楊小蓉 盧漢威 秦建川

廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科 (廣東 廣州， 510080)

人體11種凝血因子中極其重要的纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ均是在肝臟合成[1]。慢性乙型肝炎病毒(HBV)侵犯宿主肝臟后，會(huì)引起肝細(xì)胞不同程度的破壞和損傷，其合成凝血因子的能力也會(huì)相應(yīng)減弱，導(dǎo)致機(jī)體一系列客觀指標(biāo)如凝血功能出現(xiàn)變化[2]。中醫(yī)認(rèn)為，宿主是否感染這種毒邪與其正氣密切相關(guān)，早期毒邪內(nèi)伏，可郁而不發(fā)，隨著病程的遷延，久則及腎，表現(xiàn)為肝腎陰虛證[3]。本研究擬收集慢性乙型肝炎(CHB)患者臨床5種證型病例，檢測(cè)其凝血功能,并分析相關(guān)性，為臨床診療提供方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的CHB患者66例，其中男62例，女4例，年齡27～78歲，平均(51.5±13.0)歲；濕熱內(nèi)結(jié)型18例(27.3%),肝郁脾虛型10例(15.2%)，肝腎陰虛型15例(22.7%)，瘀血阻絡(luò)型15例(22.7%),脾腎陽(yáng)虛型8例(12.1%)。另選取健康對(duì)照20例，其中男8例，女12例，年齡19～81歲，平均(47.7±20.2)歲。兩組人員性別、年齡、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)修訂的《CHB防治指南(2015版)》[4]。中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)修訂的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)》[5]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①HBsAg陽(yáng)性，持續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平升高達(dá)正常值2倍以上，除外其他病毒性肝炎及肝臟疾??；②年齡19～77歲；③簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲、丙、丁、戊型肝炎重疊感染者；②合并EB病毒、巨細(xì)胞病毒感染者；③有自身免疫性肝病、酒精性肝病及脂肪肝者，無(wú)干擾素治療史。

1.4 檢測(cè)方法

1.4.1 血漿標(biāo)本采集及處理 于1∶9比例的枸櫞酸鈉采血管采集2 ml全血，勻速混勻，以3 000 rpm離心10 min分離血漿。

1.4.2 凝血功能檢測(cè) 采用凝固法原理檢測(cè)，上機(jī)分別檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)，計(jì)算凝血酶原活動(dòng)度(PT-A)、PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT-INR)。試劑批號(hào)為PT 107081、APTT 106918、TT 107400，檢測(cè)儀器為法國(guó)STA-R Evolution全自動(dòng)凝血分析儀。

2 結(jié)果

2.1 各證型患者PT、PT-A、PT-INR檢測(cè)結(jié)果 見表1。

表1 各證型患者PT檢測(cè)結(jié)果比較

2.2 各證型患者APTT、TT、FIB檢測(cè)結(jié)果 見表2。

表2 各證型患者APTT、TT、FIB檢測(cè)結(jié)果比較

3 討論

凝血因子FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ在肝內(nèi)的合成需要依賴維生素K(VitK)，所以肝細(xì)胞出現(xiàn)損傷時(shí)，VitK吸收及代謝障礙，導(dǎo)致VitK依賴性凝血因子生成減少。FIB在肝臟和巨核細(xì)胞中合成，當(dāng)嚴(yán)重肝損傷時(shí)其水平明顯降低，F(xiàn)IB是反映凝血功能障礙的較為靈敏的指標(biāo)[6]。出血是肝臟疾病的常見癥狀及主要死因，約有85%的肝病患者可見1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的血栓與止血異常，其中15%的患者可有出血傾向[1]，所以凝血4項(xiàng)的檢測(cè)對(duì)于了解肝病患者凝血功能、防止影響生命安全的急性出血有著重要的指導(dǎo)作用。

中醫(yī)認(rèn)為CHB屬于濕熱疫毒之邪侵入，在早期階段多表現(xiàn)為濕熱內(nèi)結(jié)或肝郁脾虛證,程度尚輕,但隨著病情的反復(fù)發(fā)作,肝絡(luò)受損,逐漸演變?yōu)轲鲅杞j(luò)及脾腎陽(yáng)虛證[7]。PT是體外模擬體內(nèi)外源性凝血的全部條件測(cè)定血漿凝固所需時(shí)間，和凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ有關(guān)。肝細(xì)胞損害越嚴(yán)重，PT延長(zhǎng)越明顯，PT也是判斷重型肝炎預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)。PT-A是反映肝臟凝血功能和肝臟儲(chǔ)備功能的一個(gè)重要指標(biāo)，與病情輕重密切相關(guān)。隨著病情加重，PT明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度下降。INR是反映口服抗凝藥效果的指標(biāo)，對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有重要價(jià)值[8]。APTT主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，常用于監(jiān)測(cè)肝素用量。FIB主要反映纖維蛋白原的含量；TT主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間。在本研究中，CHB證型以濕熱內(nèi)結(jié)證型為多，男性多于女性，這與孫建光等[9]研究結(jié)果一致。在凝血功能指標(biāo)中，肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)及脾腎陽(yáng)虛證患者與對(duì)照組比較， PT、PTA及INR均延長(zhǎng)最多，而濕熱內(nèi)結(jié)證及肝郁脾虛證患者與對(duì)照組差別不大，這與李興宇[10]的研究有一些差異，可能是病程分期不同，也有可能是本研究收集的病例偏少。瘀血阻絡(luò)證及脾腎陽(yáng)虛證患者與對(duì)照組比較，APTT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明隨著病情加重，內(nèi)源性凝血時(shí)間延長(zhǎng)。各證型患者與對(duì)照組比較，TT及FIB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明本次所選病例病情均較穩(wěn)定，無(wú)重癥乙型肝炎爆發(fā)的趨勢(shì)。