王海燕，劉 洋，邢秀玲，陳曉玲，毛雪菲，馬小磊，李麗君，張 娜，趙海鷹

新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy， NAC)是在進行手術(shù)治療前開展的化療，可以降低惡性腫瘤的病理分級及臨床分期，目前廣泛應(yīng)用于局部晚期乳腺癌的治療。乳腺癌患者對NAC敏感性很高，NAC可以殺滅亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶，防止細胞耐藥[1]。乳腺癌患者接受NAC后若能獲得病理性完全緩解(pCR)，患者的生存期可得到明顯延長[2]，但是部分乳腺癌患者接受NAC不能獲得pCR。NAC后非病理性完全緩解(non-pCR)乳腺癌患者往往預(yù)后較差，但其原因現(xiàn)知之甚少，這也是限制NAC發(fā)展的瓶頸[3]。有文獻報道，NAC后雌激素受體(ER)、人表皮生長因子受體-2(HER-2)和Ki-67水平對乳腺癌患者預(yù)后有提示作用[4]。臨床上血清腫瘤標志物癌抗原15-3(CA15-3)廣泛用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌復(fù)發(fā)或治療效果監(jiān)測，是預(yù)測腫瘤侵襲的標志物，其血清水平升高與乳腺癌復(fù)發(fā)有關(guān)[5]。但CA15-3在預(yù)測接受NAC后non-pCR乳腺癌患者預(yù)后中的價值有待研究。本研究收集接受NAC乳腺癌患者的臨床資料，分析血清CA15-3在non-pCR NAC乳腺癌患者中的表達，并探討其與non-pCR NAC乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2011年1月—2013年12月在解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八二醫(yī)院、華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院和唐山市婦幼保健院就診經(jīng)病理檢查診斷為原發(fā)性浸潤性乳腺癌123例，均為女性，年齡26～73(63.21±10.64)歲，無相關(guān)治療史和遠處轉(zhuǎn)移，皆接受NAC，排除確診轉(zhuǎn)移性癌和不配合者，手術(shù)方式為保乳手術(shù)或患側(cè)乳腺切除術(shù)并前哨淋巴結(jié)活組織病理檢查術(shù)。按照TNM分期標準[6]對原發(fā)性浸潤性乳腺癌123例進行臨床分期，其中Ⅰ或Ⅱ期58例，Ⅲ或Ⅳ期65例；根據(jù)第5版WHO乳腺腫瘤分類[7]對原發(fā)性浸潤性乳腺癌123例進行病理類型分類，包括非特殊類型116例，特殊類型7例(包含黏液性囊腺癌、黏液癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤)。所有入選患者和(或)其家屬均簽署相關(guān)知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意執(zhí)行。

1.2NAC方法 多西他賽注射液 75 mg/m2(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20020543)、注射用鹽酸表柔比星75 mg/m2(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20000496)和注射用環(huán)磷酰胺 500 mg/m2(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字 H32020857)第1天靜脈滴注，21 d為 1 個周期。多西他賽注射液使用前1 d、使用當天、使用后1 d均口服地塞米松片16 mg 預(yù)防藥物過敏反應(yīng)。

1.3觀察指標 比較pCR和non-pCR NAC乳腺癌患者及CA15-3高表達和低表達non-pCR NAC乳腺癌患者一般資料和病理特征，探討影響NAC乳腺癌患者non-pCR的病理特征及CA15-3高表達和低表達non-pCR NAC乳腺癌患者生存情況。

1.3.1NAC后效果評估：乳腺原發(fā)病灶的評估于術(shù)后30 d采用超聲和 MRI 相結(jié)合的方法進行，根據(jù)實體瘤療效評價標準1.0評價效果[8]，分為pCR和non-pCR，由2名病理醫(yī)師共同界定。pCR：靶病灶消失，病理性淋巴結(jié)短軸<10 mm。non-pCR：non-pCR包括部分緩解和疾病進展，與基線測量結(jié)果相比，靶病灶最大徑之和縮小>30%為部分緩解；與基線測量結(jié)果相比，靶病灶最小徑之和增加>20%或最大徑之和絕對值增加≥5 mm，以及新增1個或多個病灶。

1.3.2乳腺癌組織ER、HER-2和Ki-67表達檢測：收集所有入選患者術(shù)后新鮮乳腺癌標本，4%多聚甲醛固定、石蠟包埋，常規(guī)進行脫蠟、水化、抗原修復(fù)和免疫組織化學(xué)染色，檢測ER、HER-2及Ki-67的表達。依據(jù)陽性細胞數(shù)及染色強度綜合判斷乳腺癌組織ER、HER-2和Ki-67的表達，陽性細胞<10%為 1分，10%～50%為 2 分，50%～75%為3分，≥75%為 4 分；鏡下見染色強度無色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分;最終得分以陽性細胞積分與染色強度積分乘積而定，0～4分為(-)，4～6 分為(+)，6～8分為(++)，≥8分為(+++)；ER和HER-2表達以陽性和陰性表示，(+～+++)為陽性,Ki-67表達以低表達和高表達表示，≥6分為高表達[9]。

1.3.3血清CA15-3表達檢測：所有入選患者均在接受NAC治療前采集空腹靜脈血3 ml，1500 r/min離心5 min分離血清，-20℃冷凍備用。應(yīng)用全自動快速免疫分析儀(ABBOTT公司)采用免疫熒光分析法測定血清CA15-3表達，試劑盒由瑞士Rotkreuz公司提供，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。根據(jù)所測數(shù)值，求其中位數(shù)，以中位數(shù)為界定值，高于中位數(shù)為高表達，低于中位數(shù)為低表達[10]。血清CA15-3正常參考值范圍-3～3 kU/L。

1.3.4生存情況：所有入選患者均采用門診復(fù)查、住院檢查和電話隨訪的方式隨訪60個月或至死亡，治療首日為隨訪起始時間，觀察其生存情況。

2 結(jié)果

2.1pCR和non-pCR NAC乳腺癌患者一般資料及病理特征比較 接受NAC原發(fā)性浸潤性乳腺癌123例中，pCR 27例(21.95%)，non-pCR 96例(78.05%)。pCR患者年齡(61.4±5.84)歲；絕經(jīng)19例，未絕經(jīng)8例；行保乳手術(shù)7例，行患側(cè)乳腺切除術(shù)并前哨淋巴結(jié)活組織病理檢查術(shù)20例。non-pCR患者年齡(62.2±7.63)歲；絕經(jīng)64例，未絕經(jīng)32例；行保乳手術(shù)23例，行患側(cè)乳腺切除術(shù)并前哨淋巴結(jié)活組織病理檢查術(shù)73例。pCR和non-pCR NAC乳腺癌患者年齡、絕經(jīng)情況和手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.504，P=0.615;χ2=0.132，P=0.716;χ2=0.044，P=0.834)，具有可比性。non-pCR NAC乳腺癌患者TNM分期Ⅲ或Ⅳ期、ER陰性及CA15-3高表達所占比例高于pCR NAC乳腺癌患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2影響NAC乳腺癌患者non-pCR病理特征的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中pCR和non-pCR NAC乳腺癌患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義的病理特征進行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示CA15-3高表達與NAC乳腺癌患者non-pCR有關(guān)(P<0.01),見表2。

2.3CA15-3高表達和低表達non-pCR NAC乳腺癌患者一般資料及病理特征比較 non-pCR NAC乳腺癌患者治療前血清CA15-3高表達52例(54.17%)，低表達44例(45.83%)。CA15-3高表達患者年齡(64.58±6.15)歲；絕經(jīng)34例，未絕經(jīng)18例；行保乳手術(shù)14例，行患側(cè)乳腺切除術(shù)并前哨淋巴結(jié)活組織病理檢查術(shù)38例。CA15-3低表達患者年齡(63.28±4.42)歲；絕經(jīng)30例，未絕經(jīng)14例；行保乳手術(shù)9例，行患側(cè)乳腺切除術(shù)并前哨淋巴結(jié)活組織病理檢查術(shù)35例。血清CA15-3高表達和低表達non-pCR NAC乳腺癌患者年齡、絕經(jīng)情況和手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.468，P=0.152;χ2=0.084，P=0.772;χ2=0.547，P=0.460)，具有可比性。血清CA15-3高表達non-pCR NAC乳腺癌患者Ki-67高表達所占比例高于血清CA15-3低表達non-pCR NAC乳腺癌患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 CA15-3高表達和低表達non-pCR NAC乳腺癌患者病理特征比較[例(%)]

2.4CA15-3高表達和低表達non-pCR NAC乳腺癌患者生存情況分析 non-pCR NAC乳腺癌96例中位隨訪時間為46個月(2～60個月)，隨訪期間死亡27例，其中CA15-3高表達21例，CA15-3低表達6例。Kaplan-Meier法生存曲線分析結(jié)果顯示，CA15-3高表達non-pCR NAC乳腺癌患者5年生存率59.62%(31/52)低于CA15-3低表達non-pCR NAC乳腺癌患者5年生存率86.36%(38/44)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.435,P=0.004)。見圖1。

圖1 CA15-3高表達和低表達non-pCR NAC乳腺癌患者Kaplan-Meier法生存曲線

CA15-3是癌抗原15-3，non-pCR是非病理性完全緩解，NAC是新輔助化療

3 討論

乳腺癌嚴重影響世界各國婦女的健康，是女性常見惡性腫瘤，其治療方法的選擇及評估對患者預(yù)后極其重要[11-15]。目前，NAC已成為局部晚期乳腺癌患者的綜合治療方法之一，可以降低臨床分期，將癌癥轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)狀態(tài)和(或)保乳手術(shù)狀態(tài)，從而改善患者預(yù)后,但仍有部分乳腺癌患者NAC后不能獲得pCR[4，16-18]。本研究結(jié)果顯示，接受NAC原發(fā)性浸潤性乳腺癌123例中，pCR 27例(21.95%)，non-pCR 96例(78.05%)，pCR率高于于云鶴等[19]研究報道NAC治療Luminal B型乳腺癌pCR率8.5%。還有研究報道，三陰性乳腺癌患者NAC治療pCR率為38.75%[20]。本研究于多中心收集病例，在一定程度上避免了病例選擇性誤差，結(jié)果可能較為可靠。近年，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)臨床分期及ER、HER-2、Ki-67表達等是影響乳腺癌患者NAC治療效果的因素[11,21]。本研究結(jié)果顯示，non-pCR NAC乳腺癌患者TNM分期Ⅲ或Ⅳ期、ER陰性及CA15-3高表達所占比例高于pCR NAC乳腺癌患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CA15-3高表達與NAC乳腺癌患者non-pCR有關(guān)，提示CA15-3高表達對NAC乳腺癌患者non-pCR可能有一定預(yù)測作用。

臨床上是否達到pCR對NAC乳腺癌患者預(yù)后有決定性作用[22-25]。有研究發(fā)現(xiàn)在non-pCR NAC乳腺癌患者殘存的癌組織中可檢測到Caspase-3和Ki-67表達水平升高，其可能與non-pCR有關(guān)[26]。本研究non-pCR NAC乳腺癌患者治療前血清CA15-3高表達52例(54.17%)，低表達44例(45.83%)；non-pCR NAC乳腺癌患者CA15-3高表達所占比例高于pCR NAC乳腺癌患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,CA15-3高表達與NAC乳腺癌患者non-pCR有關(guān)。提示CA15-3表達水平可能是NAC乳腺癌患者non-pCR的預(yù)測因素之一，CA15-3可能是NAC乳腺癌患者non-pCR的獨立危險因素。

本研究Kaplan-Meier法生存曲線分析結(jié)果顯示，CA15-3高表達non-pCR NAC乳腺癌患者5年生存率59.62%低于CA15-3低表達non-pCR NAC乳腺癌患者5年生存率86.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。CA15-3屬于黏蛋白家族的糖蛋白，是一種多功能分子，在通過細胞遷移介導(dǎo)的轉(zhuǎn)移中起關(guān)鍵作用[27]。CA15-3的胞外結(jié)構(gòu)域與E選擇蛋白和血管細胞間黏附分子的相互作用，使內(nèi)皮細胞可以通過血管內(nèi)皮細胞的滾動和黏附來介導(dǎo)循環(huán)腫瘤細胞的外滲[28]。此外，黏蛋白介導(dǎo)的腫瘤細胞與周圍基質(zhì)細胞之間的相互作用建立了有利于癌癥進展的微環(huán)境[29]。CA15-3可誘發(fā)抗腫瘤的免疫應(yīng)答，并消減免疫活性細胞對腫瘤的殺傷作用，其水平升高與腫瘤預(yù)后呈負相關(guān)。上述可能是CA15-3高表達NAC乳腺癌患者non-pCR的機制。臨床實踐中靜脈血檢查是乳腺癌篩查的一部分[30]，本研究通過檢測血清CA15-3水平預(yù)測NAC乳腺癌患者預(yù)后情況具有較高的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，血清CA15-3在non-pCR NAC乳腺癌患者中呈高表達，且其對NAC乳腺癌患者non-pCR及預(yù)后有一定預(yù)測作用。