裴 強 周 誠 王 毅 湯恒旭 章 濤

( 貴州省貴陽市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ， 貴州 貴陽 550002 )

腦卒中患者主要的障礙是偏癱側(cè)肢體運動功能障礙和感覺障礙，而這些障礙最終導(dǎo)致患者生活自理能力下降。腦卒中患者及家屬首先關(guān)注的是患者的行走能力，其次是日常生活活動能力。本研究通過觀察常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合下肢康復(fù)機器人訓(xùn)練，對腦卒中患者下肢運動功能和生活自理能力提高的影響，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取本院42例腦卒中偏癱住院患者,臨床診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標準[1]，并通過CT檢查確診。納入標準：(1)首次發(fā)??；(2)病程3個月；(3)神志清楚，可主動配合治療；(4)生命體征穩(wěn)定。排除標準：(1)有嚴重認知障礙，不能主動配合治療；(2)有嚴重并發(fā)癥，且不能耐受訓(xùn)練；(3)有影響步行的其它疾病，如關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)活動障礙等。將患者隨機分為觀察組和對照組，每組21例。觀察組男14例，女7例；平均年齡(54.13±10.17 )歲；平均病程(63.36±18.51)天；左側(cè)偏癱10例，右側(cè)11例；對照組男16例，女5例；平均年齡(57.28±9.08)歲；病程(66.13±16.49 )天；左側(cè)偏癱9例，右側(cè)12例；2組一般資料比較無顯著性差異(P﹥0.05)，具有可比性。

2 治療方法：對照組進行常規(guī)康復(fù)治療，主要包括物理治療(包括運動治療、物理因子治療)、作業(yè)治療和言語治療。具體包括良肢位擺放、被動運動、牽張訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練、神經(jīng)促通技術(shù)、站立行走訓(xùn)練及生活自理能力等。1次/d，5次/w，共持續(xù)8周。物理因子治療，1次/d，共持續(xù)8周。觀察組在進行常規(guī)康復(fù)治療的同時增加下肢康復(fù)機器人訓(xùn)練(A3-M)，根據(jù)患者的能力設(shè)定最大運動角度(髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié))、步態(tài)偏移量(調(diào)整據(jù)患者腿部與機械腿步態(tài)模式活動范圍的一致性)、患者系數(shù)(調(diào)節(jié)患者系數(shù)使步態(tài)矯正器與跑臺速度始終保持一致)、痙攣靈敏度、速度、引導(dǎo)力(通過減少引導(dǎo)力,患者可以更加輕松的進行主動行走訓(xùn)練)等，同時結(jié)合虛擬現(xiàn)實場景進行訓(xùn)練。20min/次，1次/d，5次/w，共持續(xù)8周。

3 療效評定標準：治療前和治療8周后采用Fugl-Meyer評定量表下肢部分(Fugl-MeyerAssessment-Lower Extremities,FMA-LE)、6分鐘步行試驗(6-Minute Walk Test,6MWT)及改良Bathel指數(shù)(MBI)分別對患者的下肢運動功能和日常生活活動能力進行評定。(1)Fugl-Meyer評定量表下肢部分(FMA-LE) ：評價偏癱患者患側(cè)下肢運動功能，最高分34分，分數(shù)越高，下肢功能越好。(2)6分鐘步行試驗(6MWT)：6分步行距離越長，步行能力越高。(3)改良Bathel指數(shù)(MBI)：滿分100分，得分數(shù)越高，日常生活活動能力越好。

5 結(jié)果

5.1 2組患者在性別、年齡、病程等一般臨床資料比較：差異無顯著性。詳見表1。

表1 2組主要非處理因素對比

5.2 治療8周后2組患者的Fugl-Meyer評定對比：下肢部分(FMA-LE)、6分鐘步行試驗(6MWT)及改良Bathel指數(shù)(MBI)數(shù)據(jù)較治療前有顯著提高(P﹤0.05)。治療8周后觀察組與對照組比較上述各項評估數(shù)據(jù)均有顯著差異，觀察組高于對照組(P﹤0.05)。

表2 2組治療前、治療8周后評定結(jié)果比較 ﹙﹚

討 論

腦卒中患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致運動和感覺障礙主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)肌力、肌耐力及肌張力異常；淺、深感覺減退，特別是本體感覺的減退對患者的運動功能影響巨大。在步態(tài)上表現(xiàn)典型的劃圈步態(tài)：骨盆上提，髖關(guān)節(jié)外旋、外展；足尖或前腳掌著地，踝跖屈內(nèi)翻、腳趾屈曲。異常的運動模式，嚴重影響下肢運動功能且耗能增加，將導(dǎo)致了下肢運動功能和步行能力的降低[2-3]。所以偏癱患者行走時：步長縮短，步速下降等。腦卒中后導(dǎo)致患者存在不同程度的行走功能及生活自理能力障礙，給個人及家庭帶來沉重的負擔，因此恢復(fù)步行能力成為腦卒中患者的第一康復(fù)目標[4]。

任務(wù)為導(dǎo)向的重復(fù)性運動學(xué)習(xí)可以使重組中的大腦皮質(zhì)通過深刻的體驗來學(xué)習(xí)和儲存正確的運動模式[5]。下肢康復(fù)機器人具有減重和步態(tài)矯正系統(tǒng)，能適時適量的負荷刺激及感覺輸入并可以進行接近正常生理步態(tài)的精準的重復(fù)性訓(xùn)練。實時反饋，刺激下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等各關(guān)節(jié)本體感受器，強化下肢感覺的輸入。通過加強訓(xùn)練過程中對下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)及足底等本體感受器的刺激，正常運動模式的重建，從而改善下肢的運動功能。治療師根據(jù)患者的的能力設(shè)定最大運動角度、步態(tài)偏移量、患者系數(shù)、速度、引導(dǎo)力等，達到精準治療。同時結(jié)合虛擬現(xiàn)實場景進行訓(xùn)練，進入虛擬現(xiàn)實場景,以游戲的方式進行訓(xùn)練。減少被動治療的枯燥性,提高患者主動參與治療的興趣。實驗證明腦卒中患者，腦損傷后恢復(fù)過程中，重復(fù)性的運動訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者的運動功能。腦卒中患者通過無數(shù)次的反復(fù)動作訓(xùn)練，學(xué)習(xí)積累正確的運動模式，同時能促進腦功能的重組[6-7]。

通過對比觀察常規(guī)的康復(fù)治療和常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合下肢康復(fù)機器人訓(xùn)練都能有效提高腦卒中患者的下肢運動功能，提高患者生活自理能力。但2組之間比較，觀察組FMA-LE、6MWT及MBI評估分數(shù)都高于對照組，差異性有顯著的意義。康復(fù)機器人能較大程度地調(diào)動了患者主動性，增強患者的自信心，保障治療的持續(xù)性；同時可以釋放治療師的雙手。

在臨床中采用下肢康復(fù)機器人進行下肢功能訓(xùn)練，是一種值得使用的腦卒中康復(fù)治療輔助手段。