陳孝春，陳先建，趙淑珍，林欣欣，呂一軍

溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州 325035，1.第二臨床醫(yī)學(xué)院；2.公共衛(wèi)生與管理學(xué)院；3.馬克思主義學(xué)院

醫(yī)患關(guān)系是最重要的人際關(guān)系之一，有效溝通是良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，醫(yī)患溝通障礙是影響醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵要素[1]。有研究更是將醫(yī)患溝通障礙的深層次誘因歸結(jié)為雙方的認(rèn)知與期待的差異[2]。醫(yī)師是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的關(guān)鍵人物[3]，以合格醫(yī)師應(yīng)具備的關(guān)鍵職業(yè)能力和綜合解決問(wèn)題的能力為視角，探討醫(yī)患溝通障礙成因和對(duì)策將利于指導(dǎo)和激勵(lì)醫(yī)師能力培養(yǎng)，改善與之相關(guān)社會(huì)醫(yī)療支持系統(tǒng)。

根據(jù)唐小俊[4]的研究，職業(yè)核心素養(yǎng)是關(guān)鍵的職業(yè)能力和必備的職業(yè)情操與人格品性，是綜合運(yùn)用跨學(xué)科、跨領(lǐng)域知識(shí)、技能、方法以及調(diào)動(dòng)各種情感態(tài)度價(jià)值觀綜合解決問(wèn)題的能力。很大程度 上，醫(yī)患雙方對(duì)合格醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)認(rèn)知和期待的差異反映了二者對(duì)于合格醫(yī)師應(yīng)具備的職業(yè)能力以及能夠提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不同的認(rèn)識(shí)、期待與要求，它是醫(yī)患關(guān)系中最受關(guān)注的問(wèn)題之一，是影響醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)患關(guān)系走向的重要內(nèi)容[5]。本研究分層隨機(jī)選取浙江省內(nèi)各級(jí)醫(yī)院中醫(yī)院管理人員、醫(yī)師、醫(yī)技輔助人員、護(hù)士群體作為醫(yī)方樣本，患方為患者本人作為研究樣本，通過(guò)研究醫(yī)患關(guān)于合格醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)的認(rèn)知與期待之間差異的成因及調(diào)試途徑，促進(jìn)和諧醫(yī)患溝通與和諧關(guān)系的構(gòu)建。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2019年7—9月，對(duì)浙江省各地市20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行調(diào)研。采用分層隨機(jī)抽樣法，即先按照地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行分層，再根據(jù)醫(yī)患角色、醫(yī)務(wù)人員職務(wù)、職稱、專業(yè)等抽樣調(diào)查者為研究對(duì)象?；厥蔗t(yī)務(wù)工作者合格問(wèn)卷443份，包括醫(yī)院各級(jí)管理干部41份、醫(yī)師163份、醫(yī)技輔助人員97份和護(hù)士142份?；厥栈颊吆细駟?wèn)卷400份，包含男151名，女249名；學(xué)歷高中以下、高中和高中以上，分別為196、88、116人；就診醫(yī)院等級(jí)分別為三甲192名、三乙43名、二甲76名、二乙34名和其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院55人；門急診271名和住院患者129名。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法：向參與調(diào)查的醫(yī)院各指派事先經(jīng)過(guò)嚴(yán)格系統(tǒng)培訓(xùn)的調(diào)查員，回答調(diào)查問(wèn)卷時(shí)要求被試者意識(shí)清楚且有合作愿意。被調(diào)查者通過(guò)手機(jī)掃描微信二維碼進(jìn)行問(wèn)卷無(wú)記名填寫。

1.2.2 “醫(yī)患雙方就合格醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)的認(rèn)知與期待問(wèn)卷”的編制：以國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織制定的全球醫(yī)學(xué)教育最低標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)向，借鑒黃涔等[6]關(guān)于臨床醫(yī)師崗位勝任力的有關(guān)研究成果，結(jié)合業(yè)內(nèi)專家咨詢，設(shè)計(jì)初始問(wèn)卷，并在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上對(duì)初始問(wèn)卷進(jìn)行完善修正。根據(jù)各條目間相關(guān)重要性的標(biāo)度，通過(guò)向?qū)＜野l(fā)放問(wèn)卷，并對(duì)各專家關(guān)于各層級(jí)和相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)的判斷矩陣，進(jìn)行層次單、總排序和一致性檢驗(yàn)，最后對(duì)所有專家的權(quán)重結(jié)果進(jìn)行合成，確定一級(jí)和二級(jí)指標(biāo)。采用Likert 5點(diǎn)量表尺度計(jì)分。

采用SPSS22.0軟件對(duì)量表進(jìn)行相關(guān)信效度檢測(cè)，量表總體Cronbach α信度系數(shù)為0.90，各維度Cronbach α信度系數(shù)為0.81～0.92，提示本研究所采用的調(diào)查量表具有較好的信度；KMO值等于0.86，巴特利特球形檢驗(yàn)顯示P=0.008；使用Amos21.0軟件對(duì)量表進(jìn)行了驗(yàn)證性因子分析（confirmatory factor analysis，CFA），結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①擬合優(yōu)度卡方值與自由度的比值（χ2/df）=2.605；②近似誤差均方根（root mean square error of approximation， RMSEA）=0.045；③標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根（standardized root mean square residual，SRMR）=0.039；④擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness offit index，GFI）=0.903、規(guī)范擬合指數(shù)（normal fit index，NFI）=0.901、增量擬合指數(shù)（incremental fit ind ex，IFI）= 0.907、比較擬合指數(shù)（comp arative fit ind ex，CFI）=0.907。最后，結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)顯示：AVE數(shù)值位于0.518～0.698之間，CR數(shù)值位于0.901～0.954。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)患雙方就醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)的認(rèn)知與期待的比較 患方對(duì)職業(yè)價(jià)值倫理、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)的期待高于醫(yī)方認(rèn)知，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患方對(duì)臨床技能的期待低于醫(yī)方認(rèn)知程度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），醫(yī)患雙方在溝通技能、批判性思維和研究、信息管理方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)患雙方就醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)一級(jí)指標(biāo)比較

2.2 醫(yī)患雙方就醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)二級(jí)指標(biāo)比較 在臨床技能的二級(jí)指標(biāo)中，醫(yī)患認(rèn)知與期待的具體差異主要體現(xiàn)在病史采集和病歷書寫上（P＜0.05）。在職業(yè)價(jià)值倫理的6個(gè)二級(jí)指標(biāo)中，醫(yī)患在除熟悉人文科學(xué)與社會(huì)科學(xué)的知識(shí)指標(biāo)外的其余5個(gè)二級(jí)指標(biāo)上均存在差異，且患方具有相對(duì)較高的認(rèn)知與期待（P＜0.05）。在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)所涉及的4項(xiàng)二級(jí)條目中的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且每個(gè)二級(jí)指標(biāo)在總體上患方的得分高于醫(yī)方。在群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)的5個(gè)二級(jí)指標(biāo)中，有4項(xiàng)的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且總體上患方的期待值高于醫(yī)方的認(rèn)知得分。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 對(duì)“合格醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)”認(rèn)知與期待的不匹配是醫(yī)患產(chǎn)生溝通障礙的重要因素 研究發(fā)現(xiàn)，患方對(duì)除臨床技能外的合格醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)的期待均高于醫(yī)方的認(rèn)知；醫(yī)方對(duì)合格醫(yī)師臨床技能重要性認(rèn)知高于患者期待，但是在職業(yè)價(jià)值倫理、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)等方面其認(rèn)知尚不及患方的期待水平。結(jié)合已有的研究[2-4，7]，醫(yī)患雙方關(guān)于合格醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)的認(rèn)知和期待差異是產(chǎn)生醫(yī)患沖突的重要原因。

表2 醫(yī)患雙方就醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)二級(jí)指標(biāo)比較

3.2 醫(yī)患雙方就合格醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)的認(rèn)知與期待差異的原因分析

3.2.1 醫(yī)務(wù)工作者人文素養(yǎng)偏弱：醫(yī)師職業(yè)價(jià)值倫理其內(nèi)涵集中體現(xiàn)在對(duì)患者人格和尊嚴(yán)的關(guān)懷、對(duì)自身職業(yè)的認(rèn)同以及對(duì)自身完善的追求[8]。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，大型高端醫(yī)療設(shè)備和先進(jìn)診療設(shè)備已成為醫(yī)師診療過(guò)程中必不可少的工具，醫(yī)術(shù)也似乎使原本醫(yī)患之間“人與人”的關(guān)系逐步轉(zhuǎn)化為“人—物— 人”的關(guān)系。在患方看來(lái)，醫(yī)師更多地關(guān)注致病的生物學(xué)因素。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校中開(kāi)展人文素質(zhì)教育的學(xué)科知識(shí)體系仍比較單薄，教育模式以醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)為主導(dǎo)，醫(yī)學(xué)生普遍缺乏人文素質(zhì)教育方面的培養(yǎng)[9]。現(xiàn)今醫(yī)療資源的緊缺、工作量大的背景下，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)幸福感、抗壓能力和對(duì)自我完善追求動(dòng)力不足，也反映出醫(yī)師對(duì)職業(yè)價(jià)值倫理水平有待進(jìn)一步提升[10]。

3.2.2 醫(yī)務(wù)工作者對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)能力重視不足：近些年，“非典”“埃博拉”和“新冠”等傳染病全球性肆虐；以心腦血管疾病等為代表的慢性病已成為我國(guó)居民的主要死亡原因。公眾也對(duì)醫(yī)師的群體健康與公共衛(wèi)生系統(tǒng)的管理能力提出了更高的期望。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，患者已經(jīng)從單科疾病的診療的需求發(fā)展為涵蓋相關(guān)公共衛(wèi)生的疾病的預(yù)防、保健、治療和康復(fù)等全周期健康管理的期待?；颊哒J(rèn)為慢性病不斷增加且形勢(shì)嚴(yán)峻亟需社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)干預(yù)，但是醫(yī)方依然不夠重視，甚至未能從患者診治慢性病的個(gè)性化的角度回應(yīng)健康訴求、經(jīng)濟(jì)訴求和心理訴求。當(dāng)前，我國(guó)公共衛(wèi)生教育仍存在教學(xué)模式單一、重視不足、與實(shí)踐脫節(jié)、考核方法單調(diào)等問(wèn)題[11]。醫(yī)方當(dāng)前重視程度和服務(wù)能力難以滿足患者需求[12]。

3.2.3 醫(yī)患雙方醫(yī)療知識(shí)的差距導(dǎo)致認(rèn)知和期待的差異：有研究指出患方對(duì)醫(yī)療效果期望過(guò)高，醫(yī)患信息不對(duì)稱等因素是醫(yī)患溝通障礙的重要原 因[13]。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，患方由于對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，更加期盼醫(yī)方能詳細(xì)告知診療原理、治療過(guò)程和藥物的影響等，倘若得不到滿意的回應(yīng)，則容易把它歸結(jié)為價(jià)值觀問(wèn)題；個(gè)別患者甚至懷疑醫(yī)方利用醫(yī)療知識(shí)的不對(duì)等開(kāi)展過(guò)度醫(yī)療以謀取私利；也有患者對(duì)于高危疾病診治的客觀風(fēng)險(xiǎn)不理解，從而不能理性地承受可能的風(fēng)險(xiǎn)而歸咎醫(yī)方的治療方案和操作水平的不足等。由于醫(yī)學(xué)的局限性及病情的復(fù)雜性，醫(yī)療服務(wù)中存在治療效果與患者期望不匹配的情況不可避免，容易導(dǎo)致患者在面對(duì)現(xiàn)實(shí)狀況時(shí)對(duì)醫(yī)方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效果產(chǎn)生質(zhì)疑，引發(fā)醫(yī)患間的溝通不暢。

綜上所述，本研究認(rèn)為醫(yī)患雙方對(duì)合格醫(yī)師職業(yè)核心素養(yǎng)認(rèn)知與期望上失衡是導(dǎo)致醫(yī)患認(rèn)知和期待差異的重要內(nèi)容，是產(chǎn)生醫(yī)患溝通障礙和導(dǎo)致醫(yī)患沖突的重要原因。應(yīng)基于實(shí)際情況，有的放矢地促進(jìn)雙方認(rèn)知和期待的協(xié)調(diào)。

第一，加強(qiáng)醫(yī)方人文素養(yǎng)的教育和培養(yǎng)。在醫(yī)學(xué)生教育階段，學(xué)校應(yīng)完善課程體系，協(xié)調(diào)醫(yī)德、醫(yī)技雙修的素質(zhì)培養(yǎng)[14]，增加醫(yī)學(xué)人文類課程學(xué)分比重，納入醫(yī)學(xué)生考核機(jī)制，創(chuàng)新人文素養(yǎng)教育形式和注重教育實(shí)效。在職業(yè)階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)結(jié)合專業(yè)能力的培養(yǎng)，充分認(rèn)識(shí)到患者需求的全面性、多層次性，以其為導(dǎo)向，強(qiáng)化醫(yī)方的人文素養(yǎng)提升。除了完善培育體系，還需要進(jìn)一步建立和完善人文素養(yǎng)教育評(píng)價(jià)機(jī)制，將評(píng)價(jià)與導(dǎo)向相結(jié)合。構(gòu)建“醫(yī)師—患者—管理者”三元評(píng)價(jià)體系，進(jìn)行人文素養(yǎng)的評(píng)價(jià)、監(jiān)督、反饋和獎(jiǎng)懲，保障醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)教育的不斷優(yōu)化和推進(jìn)。

第二，提高醫(yī)方公共衛(wèi)生服務(wù)能力。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)積極構(gòu)建以公共衛(wèi)生服務(wù)能力為重要導(dǎo)向的實(shí)踐能力培養(yǎng)體系，與醫(yī)院合作建立從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)務(wù)工作者的公共衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，分層次、逐級(jí)提高醫(yī)學(xué)人才相關(guān)能力[15]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將公共衛(wèi)生教育納入醫(yī)療相關(guān)職業(yè)評(píng)價(jià)體系，建立系統(tǒng)化的評(píng)價(jià)機(jī)制，通過(guò)反饋和獎(jiǎng)懲為公共衛(wèi)生教育和公共衛(wèi)生服務(wù)常規(guī)化、長(zhǎng)期化運(yùn)行提供持續(xù)動(dòng)力。

醫(yī)科院校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)發(fā)揮典型榜樣人物的示范和激勵(lì)作用，如山區(qū)義診的醫(yī)師、新冠疫情下最美逆行者等，在潛移默化中增強(qiáng)醫(yī)方的公共衛(wèi)生服務(wù)意識(shí)。強(qiáng)化公共衛(wèi)生實(shí)踐技能培養(yǎng)，加強(qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生事件突發(fā)的應(yīng)急能力。

第三，強(qiáng)化患方教育和醫(yī)療知識(shí)科普。醫(yī)療知識(shí)科普對(duì)提升患者認(rèn)知度與滿意度，引導(dǎo)患者建立科學(xué)的醫(yī)療期待，減少醫(yī)療糾紛有顯著作用。這需要政府、醫(yī)院等相關(guān)機(jī)構(gòu)的支持、動(dòng)員，醫(yī)學(xué)生和各類醫(yī)務(wù)工作者的積極參與。廣泛開(kāi)展基層醫(yī)療科普課堂，可綜合運(yùn)用微信、視頻網(wǎng)站等新媒體工具，落實(shí)多種形式的宣教活動(dòng)，全方位、多層次普及教育；也需要醫(yī)院及醫(yī)科院校加強(qiáng)對(duì)社會(huì)的開(kāi)放程度與透明度，讓民眾有更多機(jī)會(huì)近距離了解醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)學(xué)發(fā)展，從而改善患方對(duì)于醫(yī)學(xué)、醫(yī)師等醫(yī)務(wù)工作者的能力素養(yǎng)的理想化期待，盡量彌合醫(yī)患知識(shí)鴻溝，引導(dǎo)患方尊重理解醫(yī)方，促進(jìn)醫(yī)患間的良性溝通。