董照剛 鄭喜勝 馮永利 常新會(huì) 白斌 楊超

對(duì)于感染或疑似感染的患者，當(dāng)膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分較基線上升≥2分可診斷為膿毒癥。在此基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需使用血管活性藥物來(lái)維持平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg及血乳酸濃度>2 mmol/L為膿毒癥休克[1-3]。膿毒癥的病死率為6%，而膿毒癥休克的病死率高達(dá)40%～60%[4]。在膿毒癥休克患者中經(jīng)常觀察到血紅蛋白(Hb)水平降低，其可能原因包括全身性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致紅細(xì)胞生成減少、溶血和出血引起的紅細(xì)胞破壞增加[5]。低Hb水平的膿毒癥休克患者可能會(huì)通過(guò)降低動(dòng)脈血氧濃度而加劇組織氧合損傷。因此，目前已提出維持適當(dāng)Hb水平可作為減少休克引起組織損傷的策略之一[6]。當(dāng)患者Hb水平<70 g/L時(shí)是立即輸血的指征之一，但對(duì)于膿毒癥休克等危重患者輸血的臨界值尚未確定。最近的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，將膿毒癥休克患者Hb水平確定為70 g/L和90 g/L作為輸血閾值時(shí)，二者的90 d死亡率相似[7]。國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克指南指出，成人只有在無(wú)心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或急性出血等情況減輕的情況下，Hb水平<70 g/L時(shí)，才應(yīng)行紅細(xì)胞輸注[8]。Hb水平低表明組織氧合不足，并反映其炎癥程度較Hb水平正常的膿毒癥休克患者更嚴(yán)重。本研究旨在評(píng)估膿毒癥休克患者初始Hb水平與死亡率的相關(guān)性。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:2016年1月～2019年5月于河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室接受治療的膿毒癥休克患者225例，膿毒癥休克的診斷參照《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[9]，其中男135例，女90例，年齡32～83歲，平均年齡(63.0±12.5)歲。根據(jù)入院時(shí)Hb水平將患者分為4組：Hb>90 g/L組105例、80 g/L

2.方法

(1)治療方法：所有患者入院確診后均接受集束化治療[0]。早期集束化治療包括：①血清乳酸水平測(cè)定；②抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；③急診在3 h內(nèi)、ICU在1 h內(nèi)開(kāi)始廣譜抗生素治療；④若有低血壓或血清乳酸水平>4 mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇(30 ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65 mmHg；⑤若持續(xù)低血壓或血清乳酸水平>4 mmol/L，給予液體復(fù)蘇使中心靜脈壓(CVP)≥8 mmHg，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%。在確診后1～2 h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP和ScvO2，積極給予液體復(fù)蘇，6 h內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)，并通過(guò)監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

(2)觀察指標(biāo)：收集患者的年齡、性別、疾病史(包括高血壓、糖尿病和心血管疾病)、感染部位、入院時(shí)首次生化檢查結(jié)果、入院后SOFA評(píng)分、急性心理與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、治療情況及預(yù)后。主要終點(diǎn)事件為90 d死亡。

結(jié) 果

1.4組患者臨床資料比較：4組患者性別、年齡、疾病史、感染部位、血小板計(jì)數(shù)及肌酐比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 4組患者臨床資料比較

2.4組患者入院時(shí)的治療情況及90 d死亡情況比較：4組入院時(shí)接受液體復(fù)蘇(<3 h)、抗生素(<1 h)、血管加壓素、機(jī)械通氣及腎臟替代療法治療患者比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組接受紅細(xì)胞、新鮮冷凍血漿、濃縮血小板輸血及90 d死亡患者比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 4組患者入院時(shí)的治療情況及90 d死亡情況比較[例，(%)]

3.膿毒癥休克患者90 d死亡的影響因素:將以上單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素回歸分析，結(jié)果顯示，Hb、SOFA評(píng)分和輸注紅細(xì)胞為膿毒癥休克患者90 d死亡的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 膿毒癥休克患者90 d死亡的影響因素分析

討 論

本研究共納入225例膿毒癥休克患者，其中120例患者Hb≤90 g/L，低Hb血癥的發(fā)生率為53.3%。歐洲一項(xiàng)大型觀察性研究納入的3 534例重癥監(jiān)護(hù)病房患者入院時(shí)平均Hb水平為113 g/L，其中29%患者Hb水平<100 g/L[10]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，膿毒癥休克患者中Hb水平<90 g/L的患者占55%[11]。常見(jiàn)的貧血原因?yàn)閯?chuàng)傷、外科手術(shù)或隱匿性胃腸道出血，但上述原因在膿毒癥休克患者中卻很少見(jiàn)。膿毒癥休克是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，可能的潛在機(jī)制包括微循環(huán)改變、紅細(xì)胞生成減少、慢性貧血、血液稀釋及由于紅細(xì)胞膜改變而引起的紅細(xì)胞破壞增加。當(dāng)前指南建議Hb水平<70 g/L為輸血的指征之一，目標(biāo)是使無(wú)心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性冠心病患者的Hb水平維持在70～90 g/L[12]。膿毒癥治療指南建議Hb<70 g/L為輸血指征，但對(duì)于有出血傾向或行有創(chuàng)操作的患者可行預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿[13]。本研究Hb>90 g/L患者中有4例因凝血異常接受紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿或血小板輸注，其余因接受腎臟替代療法的有創(chuàng)治療而行預(yù)防性治療。然而有研究結(jié)果顯示，輸血閾值分別為70 g/L和90 g/L的膿毒癥休克患者死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。在膿毒癥休克患者復(fù)蘇過(guò)程中，Hb水平與靜脈輸液量相關(guān)[15]。

本研究中，膿毒癥休克患者90 d死亡率隨入院時(shí)Hb水平降低而增加。多因素回歸分析結(jié)果顯示，入院時(shí)Hb水平為膿毒癥休克患者90 d死亡的獨(dú)立影響因素，與Muady等[16]的研究結(jié)果相似，表明入院時(shí)Hb水平可能成為評(píng)估膿毒癥休克患者預(yù)后的指標(biāo)。在社區(qū)獲得性肺炎患者中發(fā)現(xiàn)，Hb<100 g/L與患者90 d死亡獨(dú)立相關(guān)[17]。與休克期間未接受紅細(xì)胞輸注的感染性休克患者比較，大多數(shù)休克期間接受紅細(xì)胞輸注患者的病情更嚴(yán)重，Hb水平更低，盡管如此，兩組患者的死亡率卻無(wú)明顯差異[18-19]。另有研究結(jié)果顯示，輸注紅細(xì)胞與嚴(yán)重膿毒癥休克患者的低死亡率相關(guān)[20]。本研究中，輸注紅細(xì)胞與膿毒癥休克患者的90 d死亡率相關(guān)，因此，推薦Hb<70 g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞或其他特殊原因時(shí)預(yù)防性輸注紅細(xì)胞治療。雖然本研究采用多元回歸分析探討膿毒癥休克患者死亡的影響因素，但仍有一些混雜因素?zé)o法衡量，如抗生素的經(jīng)驗(yàn)性使用也可能影響患者的死亡率。本研究中APACHEⅡ評(píng)分對(duì)膿毒癥患者的90 d死亡率并無(wú)預(yù)測(cè)作用，可能由于APACHEⅡ評(píng)分通常是在患者入院后24 h內(nèi)評(píng)定，而患者的預(yù)后與接受的治療措施及患者本身的身體素質(zhì)相關(guān)，因而導(dǎo)致剛?cè)朐簳r(shí)的APACHEⅡ評(píng)分不能反映患者的預(yù)后。另外本研究?jī)H收集一家醫(yī)院的病例，可能會(huì)受到經(jīng)驗(yàn)性治療的影響，應(yīng)聯(lián)合多家醫(yī)院進(jìn)一步研究。本文未對(duì)患者入院時(shí)到確診膿毒癥休克這一時(shí)間段接受的治療情況進(jìn)行分析，可能會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，本研究中膿毒癥休克患者Hb水平降低的比例為53.3%，對(duì)于低Hb水平患者若接受相應(yīng)的預(yù)防性治療措施，可能會(huì)降低膿毒癥休克患者的死亡率。