肖雨，趙強(qiáng)坤，李超

1三六三醫(yī)院超聲科，四川成都 610041；2商丘市立醫(yī)院超聲科，河南商丘 476000；3滄州市中心醫(yī)院超聲科，河北滄州061001

臨床針對(duì)乳腺結(jié)節(jié)的治療主要采取手術(shù)治療，術(shù)前對(duì)結(jié)節(jié)的病變程度及位置大小進(jìn)行評(píng)估是保證手術(shù)效果、防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵［1］。既往研究認(rèn)為，腫瘤的血流灌注情況與新生血管形成、腫瘤的生長轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，通過評(píng)估乳腺結(jié)節(jié)的血流灌注情況，有利于提高惡性乳腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率［2］。超聲造影是篩查乳腺結(jié)節(jié)的重要輔助手段，與常規(guī)超聲相比具有影像清晰度高、定位準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，可實(shí)時(shí)反映結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍的血流灌注情況，但該技術(shù)受檢查者經(jīng)驗(yàn)的影響較大，會(huì)對(duì)診斷結(jié)果產(chǎn)生一定影響［3］。超聲彈性成像是一種功能性超聲成像技術(shù)，其對(duì)腫瘤惡性程度評(píng)估的臨床價(jià)值已在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中得到證實(shí)［4-5］。當(dāng)前，有關(guān)超聲造影、超聲彈性成像在乳腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用研究多集中在良惡性診斷方面，有關(guān)二者在乳腺結(jié)節(jié)血流灌注方面的研究報(bào)道較少?；诖?，本研究回顧性分析102例乳腺結(jié)節(jié)患者的臨床及影像學(xué)資料，旨在探究超聲造影聯(lián)合彈性成像在乳腺結(jié)節(jié)血流灌注分析及結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2020年6月本院收治的102例乳腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢查符合乳腺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，且均接受手術(shù)切除，術(shù)后行組織病理學(xué)檢查；均于術(shù)前接受常規(guī)超聲、超聲造影及超聲彈性成像檢查，影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或自身免疫系統(tǒng)疾病患者；存在心、肝、腎等重要臟器功能障礙患者；既往存在乳腺手術(shù)史患者；妊娠或哺乳期患者。102例患者性別女，年齡30～55歲（42.18±6.34歲）；結(jié)節(jié)最大徑1～5 cm（1.93±0.54 cm）。經(jīng)手術(shù)病理檢查共檢出良性結(jié)節(jié)69例（良性組），惡性結(jié)節(jié)33例（惡性組）。其中，良性組年齡30～50歲（40.57±5.84歲）；結(jié)節(jié)最大徑1～5 cm（1.85±0.68 cm）；病理類型：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤18例，纖維腺瘤32例，乳腺炎性肉芽腫19例；惡性組年齡35～55歲（42.82±6.17 歲）；結(jié)節(jié)最大徑1～5 cm（2.18±0.43 cm）；病理類型：浸潤型導(dǎo)管癌16例，單純癌10例，浸潤性小葉癌7例。惡性組的結(jié)節(jié)最大徑大于良性組（t=2.503，P=0.014），兩組患者的年齡（t=1.787，P=0.078）、病理類型（χ2=5.111，P=0.078）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)超聲及超聲造影檢查 采用超聲診斷儀（Aixplorer型，法國聲科影像）首先對(duì)患者行常規(guī)超聲檢查，觀察并記錄結(jié)節(jié)的大小、位置、形態(tài)、邊界和數(shù)量等，選用SL15-4線陣探頭，探頭頻率為4～15 MHz，機(jī)械指數(shù)0.05，對(duì)結(jié)節(jié)的最大切面行實(shí)時(shí)造影成像。固定探頭后，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2.4 mL造影劑（產(chǎn)品批號(hào)：15A011，Bracco），跟注5 mL生理鹽水。連續(xù)觀察結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑灌注情況及血流分布情況，記錄120 s造影圖像，儲(chǔ)存于硬盤。

1.2.2 超聲彈性成像檢查 采用超聲診斷儀（Resona5型，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）行超聲彈性成像檢查。選用L15-4U線陣探頭，探頭頻率為4～15 MHz，啟動(dòng)彈性成像模式，選擇病變組織為感興趣區(qū)，探頭垂直于體表并輕微施壓振動(dòng)，待顯示屏壓力數(shù)字顯示為3～4級(jí)時(shí)凍結(jié)存圖，觀察取樣框中病變成像的顏色及深度，采用積分法對(duì)病變組織紅綠藍(lán)相間彈性成像進(jìn)行評(píng)估，總分為0～4分，其中0分為彈性圖像顯示紅綠藍(lán)相間；1分為彈性圖像顯示病變區(qū)域及其周圍組織均為綠色；2分為彈性圖像顯示病變區(qū)域?yàn)榫G色，周圍組織呈藍(lán)色；3分為彈性圖像顯示病變區(qū)域?yàn)樗{(lán)色，周圍組織呈綠色或藍(lán)綠相間；4分為彈性圖像顯示均為藍(lán)色［7］。

1.2.3 圖像分析 所有圖像由2名高年資的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行雙盲分析，雙方結(jié)論一致為最終結(jié)果，意見不統(tǒng)一時(shí)，由第3名醫(yī)師進(jìn)行分析，獲得最終結(jié)果。（1）對(duì)結(jié)節(jié)中心、邊緣及結(jié)節(jié)旁組織顯像最強(qiáng)區(qū)勾畫ROI，獲得超聲造影定量參數(shù)，包括峰值強(qiáng)度（PI）、達(dá)峰時(shí)間（TP）和平均度越時(shí)間（MTT）；分析并記錄每個(gè)結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式，將超聲造影增強(qiáng)模式為均勻低增強(qiáng)、不均勻低增強(qiáng)或早期低增強(qiáng)定義為惡性結(jié)節(jié)；（2）根據(jù)超聲彈性成像檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)節(jié)的病變程度進(jìn)行評(píng)估，其中，0～2分為惡性結(jié)節(jié)，3～4分為良性結(jié)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

以手術(shù)病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將患者分為良性組和惡性組。觀察常規(guī)超聲下結(jié)節(jié)的回聲情況，彈性成像評(píng)分和超聲造影后病灶的增強(qiáng)程度；比較兩組的血流灌注情況及不同區(qū)域的超聲定量參數(shù)；評(píng)估超聲造影及彈性成像診斷良惡性乳腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，分析兩種檢查方法對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺結(jié)節(jié)常規(guī)超聲及超聲造影特征分析

常規(guī)超聲顯示，乳腺結(jié)節(jié)均存在不同低回聲，包括均勻低回聲63 例（61.76%），不均勻低回聲39 例（38.24%）。超聲造影檢查顯示，結(jié)節(jié)內(nèi)部及邊界均存在造影劑灌注，且結(jié)節(jié)內(nèi)存在不同程度的增強(qiáng)，其中良性結(jié)節(jié)血管走形規(guī)則，多表現(xiàn)為樹枝狀低增強(qiáng)，造影后邊界清晰，無明顯增強(qiáng)，范圍無明顯變化；惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為高增強(qiáng)，結(jié)節(jié)周圍呈放射狀增強(qiáng)，造影后邊界不清。典型病例圖片（圖1）。

圖1 患者女，49歲，診斷為良性乳腺結(jié)節(jié)。Fig.1 A49-year-old female patient diagnosed with benign breast nodules.

2.2 不同良惡性結(jié)節(jié)及不同區(qū)域的超聲造影定量參數(shù)分析

惡性組的PI明顯小于良性組（P<0.05），兩組患者的TP和MTT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。惡性組中，不同區(qū)域的PI 比較，結(jié)節(jié)旁組織>結(jié)節(jié)邊緣>結(jié)節(jié)中心（P<0.05），不同區(qū)域的TP和MTT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；良性組中，不同區(qū)域的PI、TP和MTT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

表1 不同良惡性結(jié)節(jié)超聲造影定量參數(shù)比較Tab.1 Comparison of contrast-enhanced ultrasound quantitative parameters between benign and malignant nodules(Mean±SD)

表2 不同區(qū)域超聲造影定量參數(shù)比較Tab.2 Comparison of contrast-enhanced ultrasound quantitative parameters between different regions(Mean±SD)

2.3 不同良惡性結(jié)節(jié)的超聲彈性評(píng)分比較

惡性組的0～2 分比例明顯低于良性組，3～4 分比例明顯高于良性組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

2.4 超聲造影與彈性成像對(duì)良惡性乳腺結(jié)節(jié)診斷的效能分析

超聲造影診斷良惡性乳腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異性和準(zhǔn)確率分別為83.78%、84.62%和84.31%；超聲彈性成像診斷良惡性乳腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異性和準(zhǔn)確率分別為74.42%、89.83%和83.33%；聯(lián)合診斷的敏感度、特異性和準(zhǔn)確率分別為91.43%、94.03%和93.14%。聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確率均高于超聲造影（χ2=4.631，P<0.001）和超聲彈性成像（χ2=5.248，P<0.001，表4）。

3 討論

乳腺結(jié)節(jié)常見于乳腺增生及乳腺腫瘤性疾病，若不及時(shí)治療可能會(huì)發(fā)展為乳腺癌，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。由于早期乳腺結(jié)節(jié)癥狀不明顯，臨床常出現(xiàn)漏診情況，因而有效的影像學(xué)檢查至關(guān)重要［8-9］。有學(xué)者認(rèn)為，不同性質(zhì)的乳腺結(jié)節(jié)及其不同區(qū)域的血管化程度不同，通過評(píng)估腫瘤的血流灌注異質(zhì)性，有利于患者病情評(píng)估及治療方案的制定［10］。但目前有關(guān)乳腺結(jié)節(jié)微血管分布特征的研究報(bào)道較少。本研究探究了超聲造影和彈性成像在乳腺結(jié)節(jié)血流灌注分析及結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，常規(guī)超聲顯示，術(shù)前乳腺結(jié)節(jié)均存在不同低回聲；超聲造影顯示，結(jié)節(jié)內(nèi)部及邊界均存在造影劑灌注，且結(jié)節(jié)內(nèi)存在不同程度的增強(qiáng)，與既往研究［11］結(jié)果類似。對(duì)不同性質(zhì)乳腺結(jié)節(jié)的血流灌注情況分析顯示，惡性組的PI明顯小于良性節(jié)組；惡性組中，結(jié)節(jié)旁組織的PI明顯大于結(jié)節(jié)邊緣和結(jié)節(jié)中心，提示不同病變程度的乳腺結(jié)節(jié)其超聲造影定量參數(shù)存在明顯差異，且惡性結(jié)節(jié)旁組織、邊緣及中心的微血管密度呈遞減趨勢。超聲造影通過經(jīng)外周靜脈注射造影劑，獲得實(shí)時(shí)造影增強(qiáng)圖像，在腫瘤新生血管檢測方面，具有較好的診斷價(jià)值［12-13］。相關(guān)研究認(rèn)為惡性結(jié)節(jié)的超聲造影灌注模式與結(jié)節(jié)大小密切相關(guān)，其中<1 cm呈缺乏血供，1～2 cm呈點(diǎn)狀強(qiáng)化，均勻增強(qiáng)，>2 cm呈彌漫性強(qiáng)化，不均勻增強(qiáng)［14］。本研究中，惡性組的結(jié)節(jié)最大徑為2.18±0.43 cm，達(dá)2 cm后結(jié)節(jié)內(nèi)部及邊緣逐漸出現(xiàn)微血管，因此造影劑進(jìn)入后呈彌漫性強(qiáng)化［15］。本研究還發(fā)現(xiàn)，良性組中，不同區(qū)域的PI、TP和MTT均無明顯差異，提示良性乳腺結(jié)節(jié)的區(qū)域血流灌注差異小。

表3 不同良惡性結(jié)節(jié)的超聲彈性評(píng)分比較Tab.3 Comparison of ultrasonic elastography scores between benign and malignant nodules[n(%)]

表4 超聲造影、超聲彈性成像檢查與病理檢查結(jié)果比較Tab.4 Comparison of the results of contrast-enhanced ultrasound,ultrasound elastography and pathological examination(n)

對(duì)比兩組的彈性評(píng)分可知，惡性組的0～2分比例明顯低于良性組，3～4分比例明顯高于良性組，提示惡性結(jié)節(jié)的硬度普遍高于良性結(jié)節(jié)。超聲彈性成像技術(shù)以不同組織間彈性系數(shù)的差異為成像基礎(chǔ)，可通過組織壓迫前后的信號(hào)變化情況對(duì)不同病變呈度的病灶組織進(jìn)行鑒別［16-17］。惡性結(jié)節(jié)細(xì)胞間質(zhì)少、組織排列緊密，因此硬度較大，而膠原纖維的沉積也增加了結(jié)節(jié)的硬度；此外，惡性結(jié)節(jié)由于炎性因子的作用長期呈浸潤生長，與周圍組織粘連，活動(dòng)度及彈性下降，硬度也隨之上升［18］。超聲彈性成像技術(shù)了通過評(píng)估病灶組織與周圍組織的彈性系數(shù)差異、加壓后組織的形變過程對(duì)良惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別，具有較高的準(zhǔn)確度。有學(xué)者比較了彈性超聲成像技術(shù)與常規(guī)超聲在乳腺結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)超聲彈性成像診斷的準(zhǔn)確度明顯優(yōu)于常規(guī)超聲，但對(duì)于一些內(nèi)部鈣化嚴(yán)重或出血的結(jié)節(jié)，會(huì)出現(xiàn)誤診；同時(shí)認(rèn)為截查過程中的評(píng)分環(huán)節(jié)會(huì)受到檢查者經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)學(xué)思維的影響，對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生一定影響［19-20］。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像對(duì)惡性乳腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率高于單一診斷，提示超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像可提高惡性乳腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率。超聲造影可通過造影劑準(zhǔn)確地反映微血管的輪廓、連續(xù)性及血流分布情況，依據(jù)良惡性乳腺結(jié)節(jié)微血管解剖結(jié)構(gòu)和空間分布差異對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別；在超聲彈性成像的基礎(chǔ)上進(jìn)一步應(yīng)用超聲造影，可最大程度避免漏診，并獲取更多的診斷信息，為臨床診療方案的制定及療效評(píng)估提供參考依據(jù)。

綜上所述，超聲造影和的彈性成像在診斷乳腺結(jié)節(jié)中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，超聲造影定量參數(shù)的差異可在一定程度上反映結(jié)節(jié)的微血管分布特征，超聲造影聯(lián)合彈性成像可提高良惡性乳腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率。