趙思斯，周軒，焦河，鄧幫富，費(fèi)澤軍，何森

四川大學(xué)華西醫(yī)院1放射科，2心內(nèi)科，3心導(dǎo)管室，4介入導(dǎo)管室，四川成都610041

隨著我國人口老齡化，腦血管相關(guān)疾病的發(fā)病率逐年增高［1］。選擇性數(shù)字減影全腦血管造影目前是臨床診斷腦血管疾病最重要的方式［2］。不過全腦血管造影屬于有創(chuàng)檢查，并且有較高的輻射［3-4］，但隨著介入材料以及數(shù)字減影血管造影（DSA）設(shè)備的改進(jìn)［5］，手術(shù)安全性也得到了很大的提高。全腦血管造影［6］常規(guī)需要攝取多支腦血管正（湯式）位和側(cè)位造影圖像，使用單平板DSA機(jī)需要多次變換攝影角度，而雙平板DSA機(jī)則可以同時選取兩個投照角度。因此雙平板DSA在全腦血管造影中的應(yīng)用越來越多。既往對單平板DSA應(yīng)用的研究較多，而對于雙平板DSA的研究較少，且多是針對雙平板DSA機(jī)特殊功能以及后處理的應(yīng)用研究。理論上雙平板DSA可以同時攝取兩個方位的造影圖，有節(jié)約手術(shù)時間以及減少對比劑用量的優(yōu)勢，其中帶來的輻射劑量問題值得探討［7-8］。本研究主要通過對比雙平板DSA機(jī)與單平板DSA機(jī)在全腦血管造影中的手術(shù)時間、對比劑用量以及輻射劑量等來探討雙平板DSA機(jī)在全腦血管造影中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年6～11月來四川大學(xué)華西醫(yī)院行腦血管造影的住院患者并將其隨機(jī)分為2組：用雙平板DSA機(jī)造影的患者定義為實(shí)驗(yàn)組，對照組使用單平板DSA機(jī)。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)采用局部麻醉方式；穿刺右側(cè)股動脈；在DSA機(jī)下行全腦血管造影；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：DSA手術(shù)禁忌證；手術(shù)采用全麻方式；腦血管介入治療；因患者不配合，造影失敗者；術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；雙平板DSA機(jī)造影時，只用了一組平板探測器。最終實(shí)驗(yàn)組共納入病例50例，其中男性23例，女性27例，年齡42.72±14.1歲；對照組共納入病例59例，其中男性26例，女性33例，年齡50.73±14.82歲。

1.2 儀器與方法

實(shí)驗(yàn)組使用飛利浦UNIQ Clarity FD 20/20數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)，對照組使用飛利浦UNIQ Clarity FD 20數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)及附屬工作站，碘化銫非晶硅探測器。采用智能自動化曝光模式，透視模式15幀/s，電影模式6幀/s。術(shù)后手動記錄手術(shù)時間、對比劑用量以及隨機(jī)配置的劑量檢測系統(tǒng)記錄的劑量面積乘積（DAP）、空氣比釋動能（AK）、電影序列數(shù)和攝影幀數(shù)。

1.3 手術(shù)方式

患者采取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用局部麻醉方式，穿刺右側(cè)股動脈成功后置入血管鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入導(dǎo)管，用高壓注射器注射碘克沙醇（320 mg/mL）對比劑行全腦血管造影，實(shí)驗(yàn)組造影時采用雙平板同時攝取正（湯氏）位和側(cè)位造影圖，對照組先攝取正（湯氏）位造影圖，再將平板探測器旋轉(zhuǎn)至水平側(cè)位攝取側(cè)位造影圖，所有造影圖均能清晰顯示動脈期，腦實(shí)質(zhì)期以及靜脈竇期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對兩組的DAP、AK值、攝影序列數(shù)、攝影幀數(shù)、手術(shù)時間以及對比劑用量進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行分析；以偏相關(guān)分析方法進(jìn)行相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基礎(chǔ)信息

兩組患者性別及BMI 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對照組平均年齡大于實(shí)驗(yàn)組（P<0.05，表1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者基本信息Tab.1 Basic information of patients

2.2 兩組手術(shù)時間以及對比劑用量對比

圖1 兩組手術(shù)時間及對比劑用量對比Fig.1 Comparison of operation time and contrast agent dosage between the two groups

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時間[33.50（25.00,40.50）minvs45.00（40.00,50.00）min，P<0.001]、對比劑用量（62.68±22.40 mLvs100.46±20.91 mL，P<0.001）均低于對照組（P<0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用雙平板DSA機(jī)造影，手術(shù)時間以及術(shù)中對比劑用量明顯減少（圖1）。

2.3 輻射相關(guān)參數(shù)的比較

實(shí)驗(yàn)組電影序列數(shù)低于對照組[10.00（8.00,13.25）vs14.00（12.00,16.00）,P<0.001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；兩組DAP、AK值及電影幀數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

2.4 電影序列數(shù)與手術(shù)時間、對比劑用量相關(guān)性分析

表2 輻射劑量相關(guān)參數(shù)的比較Tab.2 Comparison of radiation dose related parameters

兩組電影序列數(shù)均與手術(shù)時間（r=0.586，P<0.001）及術(shù)中對比劑用量（r=0.637，P<0.001）成正相關(guān)。

3 討論

腦血管造影是一項(xiàng)安全有效的介入微創(chuàng)手術(shù)，也是目前診斷腦血管疾病不可或缺的方法［9-12］，尤其對于微小病變，如小動脈瘤等的檢出率非常高，但術(shù)中所用對比劑用量較多且患者與術(shù)者接受X線輻射劑量均較大。對于全腦血管造影，在單平板DSA機(jī)上，常規(guī)需要分別采集正（湯氏）位造影圖后，再把平板探測器轉(zhuǎn)到水平側(cè)位采集側(cè)位造影圖。相較于單平板DSA，雙板DSA機(jī)由于擁有水平和垂直兩塊平板探測器，使得術(shù)中可以同時采集正（湯氏）位和側(cè)位的造影圖。

從本研究中可以看出使用雙平板DSA機(jī)造影，可以明顯縮短手術(shù)時間。由于實(shí)驗(yàn)組和對照組手術(shù)方式相同，唯一不同在于實(shí)驗(yàn)組在造影時可以同時攝取兩個不同方位的造影圖，縮短了造影時間，減少了電影序列數(shù)的采集，進(jìn)而減少手術(shù)時間。既往研究顯示長時間造影、使用大劑量造影劑等情況下神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥更容易出現(xiàn)［13］。在穿刺置鞘成功后，置入造影導(dǎo)管及導(dǎo)絲后造影期間發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥［14］，通常有血管痙攣、動脈夾層、造影劑過敏、缺血性腦卒中、血管穿孔、血管壁撕裂、導(dǎo)管打折等，稱為造影期相關(guān)并發(fā)癥。使用雙平板DSA既減少了用高壓注射對比劑的次數(shù)，又節(jié)省了造影時間，從而降低造影期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其在診療危重患者以及高風(fēng)險(xiǎn)患者時，降低術(shù)中并發(fā)癥意義重大；其次，術(shù)中患者采用局部麻醉方式，手術(shù)時間的縮短也會使患者的心理舒適度提高，有益于患者的預(yù)后；另外，在急診腦血管介入手術(shù)中，由于造影時間的縮短，也會為患者的治療贏得寶貴的時間。

隨著介入診療技術(shù)的快速發(fā)展，碘對比劑的臨床應(yīng)用越來越廣泛，在全腦血管造影中不可或缺。但其導(dǎo)致的急性腎損傷也需要引起重視。對比劑后急性腎損傷（PC-AKI）是指在血管內(nèi)注射碘對比劑后發(fā)生的急性腎功能下降，且無法以其他原因解釋的AKI［15-16］，是患者在診療中獲得腎功能不全的最重要原因。既往研究顯示，發(fā)生PC-AKI的比例為4.5%～11.4%［17-18］，并且碘對比劑使用量越多PC-AKI的發(fā)生率越高，損害程度越大［19］。有研究顯示，無論患者基礎(chǔ)腎功能如何，均有可能發(fā)生PC-AKI以及嚴(yán)重PC-AKI［17］，因此在介入診療中，患者使用碘對比劑時，不僅要關(guān)注腎功能異常的患者，也要關(guān)注基礎(chǔ)腎功能正常的患者，減少對比劑用量是有效的預(yù)防策略［20］。在本研究中由于使用雙板DSA機(jī)造影可以注射一次對比劑，同時攝取湯位以及側(cè)位造影圖，因此采集電影序列數(shù)雙板明顯比單板DSA少。因此大大降低了術(shù)中對比劑的使用，相較單平板使用雙平板DSA造影對比劑用量減少約38%，從而降低患者發(fā)生PC-AKI的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對于腦血管造影動脈途徑給藥［17］的患者以及自身腎功能不全的患者意義重大。從這方面來說，雙平板明顯優(yōu)于現(xiàn)階段臨床普遍使用的單平板DSA機(jī)。

其次，在本研究中實(shí)驗(yàn)組與對照組年齡存在差異，實(shí)驗(yàn)組平均年齡略低于對照組。但是考慮到本研究的核心部位均為成年人頭部，而成年人頭部大小與年齡增長并無顯著關(guān)系，并且兩組BMI與性別的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以年齡的差異對于研究的結(jié)果沒有影響。研究結(jié)果顯示電影幀數(shù)、DAP與AK值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能是本研究使用的雙平板DSA機(jī)兩個平板探測器均是大板，與單板探測器型號一致。就本研究而言可以認(rèn)為雙平板DSA機(jī)在全腦血管造影中的輻射劑量與單平板DSA機(jī)相當(dāng)；實(shí)際應(yīng)用中輻射劑量受檢查床面高度、球館投照角度、患者BMI等很多因素的影響。目前雙平板DSA機(jī)標(biāo)配的鉛屏以及鉛簾均是根據(jù)單平板DSA使用設(shè)計(jì)，在同時使用雙平板探測器時并不能起到很好的防護(hù)作用［21-23］。因此術(shù)中我們不僅要合理使用常規(guī)配備的防護(hù)設(shè)施進(jìn)行防護(hù)，更要提高術(shù)者的防范意識以及操作熟練程度，從而減少患者以及醫(yī)護(hù)人員所受輻射劑量。

本研究的局限性在于：僅從手術(shù)時間、對比劑用量，輻射劑量這幾方面將單、雙平板DSA進(jìn)行了對比，且樣本量有限，期待未來更大樣本量的研究；患者術(shù)后沒有常規(guī)查肌酐以及腎小球?yàn)V過率，對比劑使用量的減少，患者能從中收益多少猶未可知。雙平板DSA機(jī)的功能與應(yīng)用遠(yuǎn)不止于此，這些特殊功能對于臨床的意義還需要更多的研究來探討。

綜上，雙平板DSA機(jī)在縮短手術(shù)時間以及減少對比劑用量方面或許有較大的臨床意義，特別是針對高危不能耐受長時間手術(shù)的患者以及腎功能不全的患者。對于該類患者，在臨床實(shí)踐中，或許更應(yīng)該推薦使用雙平板DSA機(jī)進(jìn)行診療。