修志剛，羅藝，何繼敏，秦儉，李為民

成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，四川成都610100

前列腺癌是與年齡相關(guān)的腫瘤疾病，多見(jiàn)于60歲以上男性群體，其發(fā)病率隨著患者年齡增加而逐漸上升，是影響男性群體健康重要惡性腫瘤類(lèi)型之一［1-2］。由于前列腺癌患者死亡率一直居高不下，而患者及時(shí)進(jìn)行診斷是患者治療以及預(yù)后改善重點(diǎn)［3］。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）可以測(cè)定活體水分子擴(kuò)散情況并進(jìn)行成像，有效反映組織功能情況，其測(cè)定獲得表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）是對(duì)擴(kuò)散程度量化處理，擴(kuò)散程度受限越高，ADC值相對(duì)越低，病灶?lèi)盒猿潭仍絿?yán)重，已被廣泛應(yīng)用于腫瘤良惡性疾病診斷評(píng)估中［4-5］。指數(shù)化表觀擴(kuò)散系數(shù)（eADC）有效避免T2 序列透射效應(yīng)，經(jīng)由提高信燥比有效保留了DWI掃描特征，較適宜于醫(yī)生對(duì)于病變觀察［6］，但是其在前列腺良惡性病變上診斷價(jià)值尚缺乏大量研究證實(shí)。因此，本研究在前列腺良惡性疾病患者鑒別中應(yīng)用DWI，評(píng)估測(cè)定eADC在前列腺良惡性病變中診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年10 月～2020 年8 月我院收治136例前列腺病變患者的相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)尿潴留、排尿不暢等臨床表現(xiàn)；血清前列腺特異性抗原水平超過(guò)10 μg/L，游離前列腺特異性抗原水平處于4～10 μg/L，游離前列腺特異性抗原與前列腺特異性抗原之間比值不超過(guò)0.16；穿刺活檢或手術(shù)證實(shí)患者前列腺出現(xiàn)病變及良惡性；均接受了MR-DWI檢查；患者各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者在接受影像學(xué)檢查時(shí)已經(jīng)接受對(duì)癥治療；檢查影像結(jié)果質(zhì)量不佳，影響判斷；并發(fā)其他腫瘤者；身體重要臟器如腎臟功能障礙者。136例患者年齡58～76歲（68.29±7.94歲）。

1.2 方法

1.2.1 MR DWI 檢查 檢查儀器為1.5 T HDXT 型號(hào)MRI成像儀（GE），檢查前患者需少量憋尿，應(yīng)用腹部專用體表線圈進(jìn)行掃查?；颊咴诖采涎雠P，足先進(jìn)，隨后恥骨對(duì)準(zhǔn)線圈中心。橫斷位T1WI掃描相關(guān)參數(shù)：矩陣320×192、重復(fù)時(shí)間440 ms、激勵(lì)次數(shù)2 次，回波時(shí)間14.1 ms；T2壓脂序列掃描相關(guān)參數(shù)：重復(fù)時(shí)間3200 ms，回波時(shí)間71.0 ms，DWI序列相關(guān)參數(shù)：矩陣128×128，重復(fù)時(shí)間4600 ms，激勵(lì)次數(shù)4次，回波時(shí)間70.1 ms，b值為0和700 ms/mm2。以上3個(gè)序列層厚與間隔均為4.5 mm與2 mm。冠狀位T2壓脂序列掃描相關(guān)參數(shù)：矩陣288×224、重復(fù)時(shí)間4600 ms、激勵(lì)次數(shù)2次，回波時(shí)間134.5 ms，層厚與層間隔分別為5 mm、1.5 mm。檢查完成后將獲得數(shù)據(jù)上傳至數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)形成ADC圖像。圖像分析由2位資深專業(yè)影像科醫(yī)師負(fù)責(zé)，意見(jiàn)不一時(shí)需要進(jìn)行討論達(dá)至意見(jiàn)統(tǒng)一，隨后以病理檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷價(jià)值分析。依據(jù)病理檢查結(jié)果以及T2WI序列確定感興趣區(qū)，選擇前列腺組織中最大層面測(cè)定ADC以及eADC值，測(cè)定結(jié)果均為重復(fù)測(cè)定3次結(jié)果均值。

1.2.2 病理檢查 患者應(yīng)用活檢或者手術(shù)獲得病灶組織，應(yīng)用蘇木精-伊紅染色處理后在顯微鏡下觀察，確定病灶良惡性。

1.3 觀察指標(biāo)

分析前列腺良惡性病變DWI影像表現(xiàn)，DWI對(duì)于前列腺良惡性病變?cè)\斷價(jià)值，比較前列腺良惡性病變患者ADC值與eADC值，分析ADC值與eADC值對(duì)于前列腺良惡性病變?cè)\斷價(jià)值，比較前列腺良惡性病變患者DWI半定量分級(jí)分布情況。

1.4 DWI半定量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)相關(guān)指南［7］對(duì)前列腺病變進(jìn)行DWI半定量分級(jí)，1級(jí)為無(wú)明顯異常信號(hào)；2級(jí)為擴(kuò)散性或者不勻線性稍高信號(hào)；3級(jí)為局部病灶性質(zhì)高信號(hào)，不能確定良惡性；4級(jí)：惡性可能性較高，局部病灶性質(zhì)高信號(hào)；5級(jí)：結(jié)構(gòu)損傷，顯著高信號(hào)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)；ADC值與eADC值對(duì)于前列腺良惡性病變?cè)\斷價(jià)值應(yīng)用ROC曲線進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前列腺良惡性病變表現(xiàn)分析

影像學(xué)表現(xiàn)：前列腺惡性病變患者T2WI顯示為結(jié)節(jié)狀、斑片狀稍低或者低信號(hào)，大部分邊界較清晰，DWI顯示為稍高信號(hào)或者高信號(hào)，ADC與eADC信號(hào)則分別顯示為明顯低信號(hào)、高信號(hào)（圖1）。

圖1 前列腺惡性病變Fig.1 Malignant prostate lesion

前列腺良性病變患者T2WI顯示為不勻混雜低信號(hào)，邊界不清，DWI顯示為稍低信號(hào)或者等信號(hào)，ADC與eADC分別顯示為稍高信號(hào)、低信號(hào)（圖2）。

病理表現(xiàn)：惡性病變組織癌細(xì)胞顯示為不規(guī)則巢狀或者片狀排列，腺體呈融合趨勢(shì)，且不規(guī)則浸潤(rùn)間質(zhì)，部分未見(jiàn)腺腔，無(wú)腺體形成者胞核較大，且為不規(guī)則狀（圖3A）；良性病變組織腺體規(guī)則，腺腔內(nèi)部相對(duì)平坦，顯示為叢狀，間質(zhì)增生密集，胞漿相對(duì)透明且胞核較?。▓D3B）。

2.2 DWI對(duì)于前列腺良惡性病變?cè)\斷價(jià)值分析

以病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，DWI診斷前列腺惡性病變敏感度、特異性以及準(zhǔn)確度分別為95.16%、98.65%、97.06%，Kappa值為0.941（表1）。

2.3 前列腺良惡性病變患者ADC值與eADC值比較

惡性病變患者ADC值低于良性病變，eADC值高于良性病變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.4 ADC值與eADC值對(duì)于前列腺良惡性病變?cè)\斷價(jià)值分析

ROC曲線顯示，ADC值、eADC值及兩指標(biāo)聯(lián)合診斷前列腺良惡性病變ADC值分別為0.902、0.967、0.990（表3、圖4）。

圖2 前列腺良性病變Fig.2 Benign prostate lesion

圖3 前列腺良惡性病變病理表現(xiàn)（HE染色）Fig.3 Pathological manifestations of benign and malignant prostate lesions

2.5 前列腺良惡性病變患者DWI半定量分級(jí)分布情況比較

惡性病變患者DWI半定量分級(jí)主要為4～5級(jí)，良性病變患者DWI半定量分級(jí)主要為1～3級(jí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表4）。

表1 DWI對(duì)于前列腺良惡性病變?cè)\斷價(jià)值分析Tab.1 Diagnostic value of DWI for benign and malignant prostate lesions

表2 前列腺良惡性病變患者ADC值與eADC值比較Tab.2 Comparison of ADC value and eADC value between patients with benign and malignant prostate lesions(Mean±SD)

3 討論

前列腺良性病變組織在行病理檢查時(shí)可以觀察到導(dǎo)管以及腺泡附近均存在炎癥細(xì)胞，腺泡上皮化生、萎縮或者增生誘使腺體顯著減少，而間質(zhì)變寬且纖維結(jié)締組織增生，這些變化最終導(dǎo)致前列腺良性病變T2WI信號(hào)顯示為低信號(hào)［8-9］。前列腺惡性病變由于細(xì)胞排列緊密，由于細(xì)胞內(nèi)部液體以及黏蛋白存在使細(xì)胞間隙變小，進(jìn)而使T2WI信號(hào)減低，因此前列腺良惡性病變應(yīng)用T2WI診斷價(jià)值不高［10］。良惡性病變DWI序列信號(hào)以及ADC值差異主要因?yàn)閮烧呒?xì)胞附近間隙情況不同，前列腺良性病變患者組織向多方向發(fā)展，且顯示為分葉狀，因此水分子排列相對(duì)較稀疏，水分子擴(kuò)散受限程度相對(duì)較小，因此DWI顯示為低信號(hào)，ADC值顯示為高信號(hào)，而惡性腫瘤細(xì)胞體積相對(duì)較小且排列緊密，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散，因此ADC值顯示為低信號(hào)［11-12］。另有研究者則認(rèn)為前列腺癌患者DWI以及ADC分別為高信號(hào)與低信號(hào)主要由于癌組織細(xì)胞排列緊密，其內(nèi)腺管損傷較大，水含量相對(duì)較少，細(xì)胞受壓明顯，因此水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受到限制，因此出現(xiàn)了上述影像學(xué)表現(xiàn)［13］。本研究中按照DWI影像表現(xiàn)進(jìn)行半定量分級(jí)，其結(jié)果與患者病理變化結(jié)果相符。也有研究顯示前列腺良惡性病變DWI評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［14］，也顯示依據(jù)DWI半定量分級(jí)評(píng)分可以有效評(píng)價(jià)前列腺良惡性病變。

DWI檢查T(mén)2透過(guò)效應(yīng)會(huì)使掃描獲得良惡性組織得到信號(hào)差異減小，而年齡增長(zhǎng)也會(huì)影響組織水?dāng)U散特性，而臨床醫(yī)師肉眼閱片對(duì)于信號(hào)差異區(qū)分受醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)影響，因此需要量化指標(biāo)。本研究中兩種病變ADC值存在差異，分析認(rèn)為前列腺良性病變中炎癥反應(yīng)誘使纖維結(jié)締組織、腺體以及平滑肌等出現(xiàn)增生，進(jìn)而誘使水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受到限制；前列腺惡性病變患者病灶組織相對(duì)正常組織體積小，細(xì)胞排列緊密，核漿細(xì)胞比相對(duì)較高，顯示為實(shí)性團(tuán)塊形狀，導(dǎo)致水分子在其中ADC值低于良性病變患者［15-16］。本研究中惡性病變患者eADC值顯著高于良性病變，eADC 值為DWI 信號(hào)中消除T2WI 信號(hào)獲得ADC 值，因此T2 透過(guò)效應(yīng)不會(huì)影響eADC值，使良惡性病變組織與附近組織對(duì)比度增加，便于兩者區(qū)分［17］。另有研究也認(rèn)為前列腺癌與前列腺良性增生eADC值存在顯著差異［18］，該研究認(rèn)為相對(duì)于ADC值，eADC值經(jīng)由特定顏色可以迅速識(shí)別病灶，但是單純經(jīng)由顏色識(shí)別病灶存在一定局限性，因此需要聯(lián)合其他指標(biāo)一同判斷。ROC曲線顯示，ADC值、eADC值、兩指標(biāo)聯(lián)合診斷前列腺良惡性病變ADC值分別為0.902、0.967、0.990，顯示兩指標(biāo)尤其是兩者聯(lián)合對(duì)于前列腺病變?cè)\斷價(jià)值優(yōu)異，分析原因病變eADC圖影像灰階顯示為白色，因此與附近正常組織差異大，因此可以清楚顯示病變位置以及范圍；而ADC病灶顯示為黑色，與附近組織對(duì)比度不佳，對(duì)于病灶位置以及范圍顯示欠清晰，因此eADC對(duì)于前列腺良惡性病變?cè)\斷價(jià)值相對(duì)較高［19-21］。國(guó)外研究者也發(fā)現(xiàn)前列腺惡性腫瘤結(jié)節(jié)eADC值為0.48，其診斷敏感度高達(dá)86.0%，也顯示其用于診斷前列腺惡性結(jié)節(jié)價(jià)值優(yōu)異［22］。本研究也存在一定局限性，DWI掃描b值僅選擇了700 ms/mm2，選擇其他b值時(shí)是否依然診斷價(jià)值優(yōu)異尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

表3 ADC值與eADC值對(duì)于前列腺良惡性病變?cè)\斷價(jià)值分析Tab.3 Diagnostic value ofADC value and eADC value for benign and malignant prostate lesions

表4 前列腺良惡性病變患者DWI半定量分級(jí)分布情況比較Tab.4 Comparison of DWI semi-quantitative classification of patients with benign and malignant prostate lesions[n(%)]

圖4 ADC值與eADC值對(duì)于前列腺良惡性病變?cè)\斷價(jià)值分析ROC曲線Fig.4 ROC curves of ADC value and eADC value for diagnosing benign and malignant prostate lesions.

綜上，MR DWI可以用于評(píng)估前列腺良惡性病變，其測(cè)定ADC值與eADC值用于診斷前列腺病變良惡性價(jià)值優(yōu)異，可以為患者病情診斷以及其后治療提供影像學(xué)依據(jù)。