潘嘉敏，黃惠，程美清，全顯躍，梁文

1南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院影像科，廣東廣州 510280；2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東廣州510080

乳腺癌的發(fā)病率與死亡率在女性惡性腫瘤中排第1位［1］，乳腺鈣化是早期診斷乳腺良惡性病變的指標(biāo)之一，它們?cè)谶@兩類病變的大小和分布不同［2］。依照美國(guó)放射學(xué)提出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS），BI-RADS分為0～6類［3］；而BI-RADS 3～5類的乳腺病灶惡性率在2%～98%［4］，良惡性較難明確定性，因此對(duì)這一類的乳腺鈣化性病灶早期診斷可以避免不必要的穿刺及過度治療。目前臨床常用的乳腺癌影像學(xué)檢查方法包括常規(guī)乳腺X 線攝影（MG）、常規(guī)超聲、MRI 等［5］。MG雖對(duì)鈣化的檢測(cè)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但是它的特異性很低，為10%～60%［6］，尤其當(dāng)惡性腫塊不能在X線上表現(xiàn)為惡性鈣化時(shí)，難以對(duì)腫塊定性［7］。常規(guī)超聲對(duì)于評(píng)估腫瘤的形態(tài)和鈣化非常有用，但是存在檢測(cè)腫瘤微血管血流情況的低敏感性［8］。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振（DCE-MRI）可以通過增強(qiáng)掃描信號(hào)反映鈣化性腫瘤的周邊微血管情況，有研究提示它對(duì)乳腺鈣化性病變敏感性與特異性均>90%［9-11］。針對(duì)微鈣化病灶，有部分研究表明與MG相比，MRI 對(duì)于BI-RADS 4 類病變的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80%～93%，然而對(duì)BI-RADS 3類和5類卻沒有很明顯的優(yōu)勢(shì)［6,12-14］。目前少有相關(guān)文獻(xiàn)探討多種影像學(xué)方法對(duì)乳腺BI-RADS3～5類鈣化性病變的研究。因此，本研究旨在通過比較MG、超聲和DCE-MRI對(duì)此類病變的診斷價(jià)值，探討DCE-MRI技術(shù)在其鑒別診斷的臨床價(jià)值，提高病變檢出率?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2019年2月在我院同時(shí)行常規(guī)超聲、乳腺X 線攝影和DCE-MRI 檢查的乳腺BIRADS 3～5類含鈣化患者82例作為研究對(duì)象?；颊呔鶠榕?，年齡26～73歲（46.70±10.92歲）；共檢出85個(gè)病灶，病灶最大徑0.5～12 cm（2.871±2.172 cm）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查或超聲、常規(guī)乳腺X線攝影懷疑有乳腺異常病變；病灶在常規(guī)超聲診斷為BI-RADS 3～5類，同時(shí)可在1～2周內(nèi)完成乳腺DCE-MRI和常規(guī)乳腺X線攝影檢查；所選病灶含有的鈣化均經(jīng)鉬靶證實(shí)并且是原發(fā)初治；最終診斷經(jīng)病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女；既往治療或介入診斷為BI-RADS 6類；不能配合檢查的嚴(yán)重疾病患者。所有病灶均經(jīng)手術(shù)病理或穿刺證實(shí)。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理審查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用iU22（Philips Medical Systems,Bothell,WA,USA）的12-5-MHz線性探頭進(jìn)行乳腺2D成像。

1.2.2 常規(guī)乳腺X線攝影檢查 采用全數(shù)字化乳腺X光機(jī)（Giotto Image;IMS,Bologna,Italy）常規(guī)進(jìn)行雙側(cè)乳腺軸位及側(cè)斜位攝影。

1.2.3 DCE-MRI 檢查 采用3.0 T（Siemens,Munich,Germany）乳腺專用16 通MRI 進(jìn)行掃描，患者呈俯臥位。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描先行常規(guī)掃描，一般采用自旋回波序列（SE）T1W1和快速自旋回波序列（FSE）T2W1，再結(jié)合脂肪抑制技術(shù)做矢狀面和橫斷面成像；然后使用高壓注射器靜脈團(tuán)注Gd-DTPA（0.1 mmol/kg），連續(xù)增強(qiáng)掃描8個(gè)時(shí)相。掃描頻率為1 min/次，連續(xù)掃描9 min，在注射對(duì)比劑后使用生理鹽水進(jìn)行沖管。將所有的影像均傳輸?shù)焦ぷ髡局?，?shù)據(jù)測(cè)量、處理采用工作站中的后處理軟件進(jìn)行分析。

1.3 圖像分析與處理

所有影像學(xué)結(jié)果均由2名具有8年以上超聲與放射診斷學(xué)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采取雙盲法閱讀，當(dāng)存在爭(zhēng)議時(shí)由第3名具有更高年資（16年）的副高級(jí)醫(yī)師討論達(dá)成共識(shí)，根據(jù)第五版BI-RADS［15］對(duì)病灶進(jìn)行分級(jí)（3、4A、4B、4C及5類）。BI-RADS4B以上可診斷為可疑惡性或惡性病變，每個(gè)影像診斷結(jié)果均與病理結(jié)果對(duì)照。BI-RADS 4A及以上推薦活檢［16］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用McNemar檢驗(yàn)評(píng)估超聲、MG和DCE-MCE對(duì)乳腺BIRADS 3～5類鈣化性病變的診斷價(jià)值；另外，根據(jù)超聲和MG分類是否一致分為2組，評(píng)估并比較兩組3種方法的診斷符合率。通過Z檢驗(yàn)評(píng)估總體組與不一致組3種方法的AUROCs。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺BI-RADS3～5類鈣化性病變的病理診斷及鈣化分布特點(diǎn)

病理診斷85例病灶，惡性病變45例，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌37例，原位癌7例，浸潤(rùn)性小葉癌1例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1例；良性病變40例，包括乳腺纖維囊性乳腺病23例，纖維腺瘤7例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤5例，慢性炎癥3例，異物肉芽腫1例，乳頭浸潤(rùn)性汗管瘤樣腺瘤1例。良性病灶中18例含有微鈣化，22例含有粗大鈣化；惡性病灶中38例含有微鈣化，7例含有粗大鈣化，鈣化的直徑對(duì)良惡性病變鑒別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

2.2 MG、超聲和DCE-MRI對(duì)乳腺BI-RADS3-5類鈣化性病變的診斷效能

MG和超聲診斷乳腺良性病灶均為39例，惡性病灶均為46例；DCE-MRI診斷乳腺良性疾病38例，惡性病變47例，診斷準(zhǔn)確率分別為77.6%（66/85）、80.0%（68/85）及90.6%（77/85），三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1、圖1）。MG和超聲的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為80.0%vs82.2%、75.0%vs77.5%、78.3%vs80.4%、77.0%vs79.5%，而DCE-MRI的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為93.3%、87.5%、89.4%及92.1%。由此可見DCE-MRI在乳腺BI-RADS 3～5類鈣化性病變有良好的診斷效能。根據(jù)超聲和MG BI-RADS評(píng)估將病灶分為一致組和不一致組，MG和超聲的AUC在總體組和不一致組分別為0.821、0.565和0.872、0.649，而DCE-MRI對(duì)應(yīng)值分別為0.956和0.948，明顯優(yōu)于MG和超聲（P<0.05，表2、圖2～3）。

2.3 MG、超聲和DCE-MRI在乳腺腫瘤分級(jí)3～5類鈣化性病變的診斷符合情況

MG和超聲在診斷乳腺腫瘤分級(jí)3～5類中的診斷符合率分別為3類78.6%vs94.4%、4A類72.7%vs66.7%、4B 類57.1%vs61.1%、4C 類80.0%vs81.8%及5 類88.9%vs100.0%，而DCE-MRI為3類100%、4A類84.2%、4B類62.5%、4C類83.3%及5類97.0%，顯示DCE-MRI在診斷4A類和4B類明顯優(yōu)于MG和超聲（表3）。

2.4 MG與超聲診斷一致與不一致時(shí)在乳腺BI-RADS 3～5類良、惡性病變的分布情況

40個(gè)良性病變?cè)谝恢陆M中25個(gè)病灶被超聲和MG正確診斷為BI-RADS≤4A 類，4 個(gè)病灶誤診為BIRADS≥4B類；在不一致組中6個(gè)病灶被超聲正確診斷為BI-RADS≤4A類，而MG誤診升級(jí)為BI-RADS≥4B類；5個(gè)病灶被MG正確診斷為BI-RADS≤4A類，而超聲誤診升級(jí)為BI-RADS≥4B類。45個(gè)惡性病變?cè)谝恢陆M中33個(gè)病灶被超聲和MG正確診斷為BI-RADS≥4B類，5個(gè)病灶誤診為BI-RADS≤4A類；在不一致組中4個(gè)病灶被超聲正確診斷為BI-RADS≥4B類，而MG漏診降級(jí)為BI-RADS≤4A類；3個(gè)病灶被MG正確診斷為BIRADS≥4B，而超聲漏診降級(jí)為BI-RADS≤4A類（表4）。

表1 三種檢查方法對(duì)乳腺BI-RADS 3～5類鈣化性病變的診斷情況Tab.1 Diagnosis of breast lesions with calcification categorized 3-5 by three methods

3 討論

圖1 乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌在MG、超聲和MRI的影像學(xué)表現(xiàn)Fig.1 Imaging of breast intraductal carcinoma in suit by MG、US and MRI

表2 三種乳腺影像學(xué)檢查方法的診斷效能Tab.2 Diagnostic performance of the three modalities in differentiation of benign and malignant breast lesions with calcification

MG通過觀察乳腺病變及正常乳腺之間的密度差異，分析鈣化灶的分布狀況和形態(tài)，對(duì)絕大多數(shù)鈣化灶的良惡性診斷具有較高的敏感度。國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)90%乳腺導(dǎo)管原位癌患者通過MG檢測(cè)出微鈣化而作出合理診斷［17］。本研究MG的敏感度僅為80%，較超聲和MRI低，可能與我們研究對(duì)象是中國(guó)女性有關(guān)，她們大多具有致密的乳腺組織，且大部分低于絕經(jīng)期年齡。而乳腺的致密性、重疊組織遮擋以及位于乳腺邊緣的病灶而導(dǎo)致MG的誤診或漏診［7,18］。

超聲通過研究乳腺病灶的形態(tài)、大小、邊界、回聲、鈣化等方面判斷乳腺病變特征很有價(jià)值［19］。超聲也能夠檢查大部分的微鈣化（最大直徑為1 mm），而這往往是早期乳腺癌的重要特征之一［20］。本研究中將近一半的良性病變存在微鈣化，表明微鈣化存在于良惡性病變當(dāng)中。但是超聲檢查會(huì)由于腺體內(nèi)或腺體后區(qū)域脂肪內(nèi)細(xì)條狀韌帶或筋膜的橫斷面所造成的假象存在假性鈣化［21］；并且容易受低速血流或者患者的呼吸、心跳影響，從而對(duì)微小血管的檢測(cè)較低［22］。因此，超聲診斷乳腺鈣化性病變的能力是有限的。

圖2 三種乳腺影像檢查方法的總體ROCFig.2 Overall ROC of the three modalities.

圖3 當(dāng)超聲和MG不一致時(shí)，三種乳腺影像學(xué)檢查方法的ROCFig.3 ROC of the three modalities in the inconsistent group.

表3 三種檢查方法的BI-RADS分類與病理結(jié)果對(duì)照Tab.3 Comparison of scores of the three modalities with pathology results

表4 乳腺BI-RADS3～5類良惡性病變分別在超聲和MG一致組與不一致組的分布Tab.4 Distribution of consistent and inconsistent results of mammography and conventional US in benign and malignant categories

DCE-MRI具有更高的軟組織分辨力，鈣化灶為腫瘤組織的產(chǎn)物，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)較為迅速，且單純的細(xì)胞周圍組織難以維持其生長(zhǎng)所需營(yíng)養(yǎng)，致使周圍血管增生［23］；腫瘤組織早期血管生成所導(dǎo)致的血流變化，能夠通過MRI增強(qiáng)掃描信號(hào)反映出來［24］。一般大多乳腺良性腫瘤呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，信號(hào)-時(shí)間強(qiáng)化曲線呈上升型；而大多數(shù)乳腺惡性腫瘤信號(hào)-強(qiáng)化曲線呈流出型或平臺(tái)型［25］。本研究中，DCE-MRI的AUC明顯高于MG和超聲，在不一致組中更明顯（P<0.05）。MG和超聲的敏感性和準(zhǔn)確率為80.0%vs77.6%和82.2%vs80.0%，而DCE-MRI對(duì)應(yīng)值為93.3%vs90.6%，提示DCE-MRI診斷乳腺BI-RADS 3～5類鈣化性病變不僅提高了準(zhǔn)確性并且具有相當(dāng)高的敏感性。研究［9,13,26］表明DCE-MRI對(duì)乳腺鈣化病變具有相當(dāng)好的診斷效能，此與我們的研究結(jié)果相符。DCE-MRI對(duì)乳腺癌的檢測(cè)很敏感，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89%～99%，特異性為47%～97%［27］，與本研究相符。此外，MG和超聲的診斷符合率在一致組中為58/67，表明它們有相對(duì)較好的診斷效能。但是當(dāng)在不一致組時(shí)，MG和超聲的診斷符合率僅為8/18和10/18，診斷效果一般。DCE-MRI在一致組和不一致組的診斷符合率分別為61/67和16/18，顯示其在兩組中表現(xiàn)出相當(dāng)穩(wěn)定的診斷效能。在不一致組中，當(dāng)超聲≥4B類時(shí)，DCE-MRI對(duì)其中4個(gè)病灶進(jìn)行降級(jí)，病理診斷證實(shí)為良性病灶；當(dāng)超聲≤4A類時(shí)，DCE-MRI對(duì)其中2個(gè)病灶進(jìn)行升級(jí)，病理診斷證實(shí)為惡性病灶。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)DCE-MRI降低超聲的假陽(yáng)性率，并在MG和超聲結(jié)果不一致時(shí)減少它們的誤診率，避免不必要的活檢。乳腺腫瘤的分級(jí)很重要，惡性降級(jí)為良性可以避免不必要的穿刺活檢，良性升級(jí)為惡性則可以避免患者錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)，本研究使BI-RADS分類更精確。

然而，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于炎性病變的診斷很難明確。本研究的3例炎性病變及1例異物肉芽腫被DCE-MRI誤診為惡性病變。炎癥擴(kuò)散至臨近小葉周圍和小葉間病變及中央灶壞死，在MRI上呈現(xiàn)擴(kuò)大范圍的強(qiáng)化及灌注缺損而出現(xiàn)過度診斷［28］。另外1例誤診病例為乳頭浸潤(rùn)汗管樣腺瘤，是一種極為罕見的良性腫瘤，通常表現(xiàn)為乳暈下高密度腫塊，與B超的惡性腫瘤極為相似［29］。它在MRI上表現(xiàn)出邊緣不整，形態(tài)不規(guī)則，大范圍強(qiáng)化，呈流出型。另外，3例惡性病變漏診，分別為原位癌2例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1例。低級(jí)別的惡性腫瘤正常生長(zhǎng)依賴于周圍正常的毛細(xì)血管而不形成畸形的新生血管［30］，畸形新生血管的缺乏可導(dǎo)致漏診。

本研究仍然存在一些不足：本研究是回顧性單中心研究，由于時(shí)間的耗費(fèi)及高成本，不是所有的患者都愿意同時(shí)接受3種檢查方法，因此入選的病例數(shù)偏少；其次，由于時(shí)間跨度較大，早期病例沒有進(jìn)行超聲造影檢查，造成超聲造影病例數(shù)較少，因此這些病例沒有進(jìn)行MRI與超聲造影的比較；沒有進(jìn)一步分析不同乳腺病變?cè)贛RI上的強(qiáng)化特征與鈣化的形態(tài)、分布的關(guān)聯(lián)。

綜上所述，當(dāng)常規(guī)乳腺X線攝影和超聲不能夠明確腫塊性質(zhì)時(shí)，DCE-MRI是一種強(qiáng)有力的補(bǔ)充檢查手段，明顯優(yōu)于超聲和MG。它通過重新評(píng)估不一致的腫塊，提高對(duì)早期乳腺病變的診斷效果，減少更多可治愈乳腺癌的誤診和不必要的活檢；乳腺小病灶的檢出、鑒別良惡性病變、明確手術(shù)范圍及評(píng)估腫瘤治療、預(yù)后等方面具有更高的應(yīng)用價(jià)值和更廣闊的應(yīng)用前景。