田澍蔚，姚靜，王建明，段雪娟，張潔，周愛意

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，陜西西安710004

脈絡(luò)膜是常見的轉(zhuǎn)移性疾病眼部部位，乳腺癌、肺癌是最常見的脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移來源［1-3］?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為視物模糊，但是也有少量患者沒有癥狀。因此在未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性惡性腫瘤的情況下診斷困難，可能被誤診。以往研究對脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的影像特征已有一些報(bào)道［4-9］，但是大多僅限于描述疾病影像學(xué)表現(xiàn)，尚未較好地總結(jié)各檢查方式對診斷所起的作用，也未對特殊的影像學(xué)表現(xiàn)如腫瘤表面色素進(jìn)行深入分析。本文在近年來新型檢查手段如頻域光學(xué)相干斷層掃描（SD-OCT）、熒光素眼底血管造影（FFA）、吲哚氰綠血管造影（ICGA）、自發(fā)熒光（FAF）發(fā)展的基礎(chǔ)上從多角度對脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的影像特征進(jìn)行觀察研究，分析病灶特點(diǎn)的影像學(xué)關(guān)聯(lián)并總結(jié)不同影像檢查所起作用，以期為該疾病的診斷，及早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012～2019年診斷的脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌病例共10例12只眼。其中男4例，女6例，年齡55～70歲（61±5.8歲）。其中2例以眼科首診，1例右眼視力下降半月于眼科門診就診，胸部CT示右肺上葉軟組織腫塊伴兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)及縱隔淋巴結(jié)腫大，最終診斷左肺上葉周圍性肺癌并肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，顱腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。另外1例以右眼白內(nèi)障術(shù)后視力無提高1月就診，最終診斷肺癌，伴骨轉(zhuǎn)移、眼轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其余8例患者均有癌癥病史（發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤20 d～2年），以視力下降于眼科就診發(fā)現(xiàn)診斷絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌（表1）。

表1 脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌患者一般情況和眼底表現(xiàn)Tab.1 General condition and fundus photography of patients with choroidal metastasis

1.2 方法

所有患者均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、非接觸性氣動眼壓計(jì)、眼底照相、自發(fā)熒光成像（FAF、IRAF）、FFA、ICGA、頻域OCT、部分行B型超聲檢查，1例行視誘發(fā)電位（PVEP）及視網(wǎng)膜電圖（ERG）。行眼眶CT 1例，及眼部MRI 2例。

常規(guī)復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后仔細(xì)檢查眼底，對雙眼眼底拍攝彩照（nonmyd FUNDUS CAMERA8300，KOWA，日本）、SD-OCT 檢查（Heidelberg Spectralis，海德堡，德國）掃描范圍覆蓋黃斑區(qū)及視盤周圍所有病灶。100 g/L 熒光素鈉5 mL 和吲哚菁綠按0.5 mg/kg 體質(zhì)量肘靜脈注射，采用眼底血管造影系統(tǒng)進(jìn)行FAF、FFA 和ICGA 檢查，拍攝采用30°或55°視野（Heidelberg Retina Angiograph,HRA海德堡，德國）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用OR值和95%可信區(qū)間對瘤體表面色素與其相對應(yīng)的FAF結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)腫瘤來源

8 例原發(fā)腫瘤來自肺部（80%），2 例來自乳腺（20%）。其中肺腫瘤以肺惡性腫瘤（肺癌）診斷5例，周圍性肺癌2例，肺浸潤性腺癌1例，乳腺癌病例包含浸潤性導(dǎo)管癌1例，導(dǎo)管內(nèi)癌1例。在眼科診斷絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌同時(shí)已有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移7例（70%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例（20%），骨轉(zhuǎn)移8例（80%），肺轉(zhuǎn)移1例（50%）。

2.2 眼部癥狀與體征

在10例患者中,9例（90%）都以近期內(nèi)出現(xiàn)視物模糊（3月內(nèi)）為主訴,伴眼痛1例。另外1例為白內(nèi)障術(shù)后視力不提高就診。檢查：最佳矯正視力0.3～0.5者2眼（16.67%），0.15～0.2者7只眼（58.33%），低于0.1者3眼（25%）。眼壓均在正常范圍。晶體混濁2眼，1眼為人工晶體眼。眼底檢查：11只眼可見3～8 PD實(shí)性隆起,均為孤立性腫物，呈黃色。眼腫物周圍有不同程度視網(wǎng)膜脫離4眼,伴黃斑水腫2眼。其中1眼眼底檢查僅見黃斑水腫，無明顯占位病變，首診誤診為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。

2.3 眼底彩照、眼部B超、眼眶CT及MRI表現(xiàn)

眼底彩照顯示9例患眼（90%）瘤體均位于視網(wǎng)膜后極部或中周部，與周圍視網(wǎng)膜組織邊界相對清晰。所有瘤體均呈黃色隆起（圖1A），其中瘤體表面可見明顯色素沉著6眼（50%）。1例除黃斑水腫未見明顯轉(zhuǎn)移灶。7例行眼部B超，6眼（85.71%）可見實(shí)質(zhì)性占位病變、內(nèi)部回聲均勻。瘤體呈扁平形，邊界較清，4 眼（57.14%）伴局限性網(wǎng)脫（圖1B），1眼僅見局限性網(wǎng)脫（表1）。行眼眶CT 1例，示眼球后下壁稍高密度影。行眼球MRI 2例，1眼眼球MRI示眼球后上璧異常信號影，T1WI呈等信號，T2WI呈稍低信號（圖1C）。1眼眼眶MRI示眼環(huán)后緣條形等T1稍長T2信號影。5例患者行腫瘤標(biāo)志物檢測，癌胚抗原、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原、糖類抗原均高。另外，僅1例患者行視電生理檢查。患眼PVEP 峰時(shí)延長，雙眼ERG-b波稍低。

圖1 脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌患眼眼底彩照、眼部B超，眼眶MR增強(qiáng)檢查Fig1 Fundus photography,type-B ultrasound and MRI of patients with choroidal metastasis

2.4 頻域光學(xué)相干斷層掃描檢查結(jié)果

SD-OCT檢查，11眼（91.67%）脈絡(luò)膜-RPE層及神經(jīng)上皮層呈波浪狀隆起，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與RPE 層間可見大量細(xì)顆粒狀強(qiáng)反射物質(zhì)堆積，合并滲出性視網(wǎng)膜脫離，神經(jīng)上皮層下積液（圖2）。其中1例患者初診為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，SD-OCT僅見黃斑中心凹神經(jīng)上皮層下大量積液（表2）。

2.5 自發(fā)熒光檢查結(jié)果

FAF檢查發(fā)現(xiàn)，瘤體周邊呈密集點(diǎn)狀高自發(fā)熒光，內(nèi)部不均勻低自發(fā)熒光5眼，與IRAF一致（圖3A1～A2）。5眼神經(jīng)上皮層脫離區(qū)可見稍強(qiáng)AF暈，界限比較清晰，瘤體內(nèi)呈低自發(fā)熒光混雜高AF，IRAF整體呈低AF，外圈相對稍高。1例巨大瘤體呈高AF，內(nèi)部斑駁樣高低熒光混雜，同時(shí)可見瘤體推擠視網(wǎng)膜出現(xiàn)皺褶（圖3B1～B2，表2）。其中，眼底彩照顯示6眼（50%）瘤體表面有色素沉著。其中5眼的色素沉著呈粽橙色小片狀、邊界較清晰。其相對應(yīng)的FAF檢查示，在色素沉著區(qū)域呈高自發(fā)熒光表現(xiàn)（83.33%，完全相關(guān)）（圖3C、D1）。1例眼底彩照呈融合色素表現(xiàn)，顏色較淡、邊界不清，其FAF圖像相應(yīng)區(qū)域也呈相對高熒光表現(xiàn)（16.67%，部分相關(guān)）。兩種檢查結(jié)果明顯相關(guān)[OR=169，95%CI（2.892～9875.381），P=0.013]。

2.6 眼底血管造影檢查結(jié)果

FFA表現(xiàn)為背景期腫物呈低熒光，邊界不清，動-靜脈期腫物表面視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張。靜脈期由腫物邊緣開始出現(xiàn)針尖狀高熒點(diǎn)（圖4A1），中央疏而外周密，逐漸增多、增強(qiáng)并融合擴(kuò)大,中央低熒光區(qū)逐漸縮小。5眼晚期瘤體中央相對低熒光（圖4B1），5眼晚期腫物呈彌漫狀高熒光。2眼從6 min開始瘤體下部邊緣外出現(xiàn)“斑點(diǎn)樣”低熒光灶（圖4C1）。1例赤道部小病灶，整體呈現(xiàn)密集針尖樣高熒光，隨著時(shí)間熒光增強(qiáng)（圖4D）。

與FFA 對應(yīng)的ICGA，背景期腫物處表現(xiàn)為低熒光，2～5 min，瘤體邊緣緩慢出現(xiàn)密集、點(diǎn)狀高熒光，2眼于晚期才出現(xiàn)高熒光點(diǎn)，1眼無明顯點(diǎn)狀高熒光。熒光隨時(shí)間緩慢范圍擴(kuò)大并模糊，瘤體大部分仍為低熒光（圖4B2）。5眼瘤體內(nèi)有斑駁樣遮蔽熒光（圖4E）。2眼從6 min開始瘤體下部邊緣外出現(xiàn)“斑點(diǎn)樣”低熒光灶（圖4C2，表2）。

圖2 脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌患眼頻域OCT像Fig2 SD-OCT of patients with choroidal metastasis

表2 脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌患者不同影像學(xué)特征Tab.2 Different imaging features of patients with choroidal metastasis

圖3 脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌患眼檢查結(jié)果Fig.3 Imaging results of patients with choroidal metastasis

圖4 脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌患眼眼底血管造影檢查不同表現(xiàn)Fig.4 FA&ICGAof patients with choroidal metastasis

3 討論

脈絡(luò)膜因動脈供應(yīng)血流豐富而成為轉(zhuǎn)移癌眼部多發(fā)部位［2,10］。隨著全身腫瘤發(fā)病率的增加，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病率也相應(yīng)增加。有研究對479眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌病例的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，總體上脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌表現(xiàn)為視網(wǎng)膜黃色腫塊（94%），常伴有視網(wǎng)膜下積液（73%），88%的病例病變位于赤道后方；大部分患眼（72%）只發(fā)現(xiàn)1個(gè)病灶，雙側(cè)、多灶轉(zhuǎn)移最常見繼發(fā)于乳腺癌，而單側(cè)、單灶轉(zhuǎn)移則更多常見于肺癌［11］。我們觀察的病例病灶都集中在視盤顳上方及黃斑部周圍，與以往研究結(jié)果相似。其中2例雙側(cè)轉(zhuǎn)移來源于乳腺癌，僅有1例為多發(fā)轉(zhuǎn)移灶來源肺癌，其余均為單一病灶。分析全部病例臨床特征，比較不同來源的轉(zhuǎn)移癌未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

國外文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺癌是脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌最普遍的來源，其次是肺癌［10］；但在我們回顧的病例里轉(zhuǎn)移灶多來源于肺部，可能與我國肺癌高發(fā)有關(guān)。國內(nèi)有學(xué)者指出肺癌患者多以眼部癥狀為首發(fā)癥狀［12］，本研究觀察的10例患者中有8例就診眼科時(shí)已明確原發(fā)腫瘤并獲治療（已行手術(shù)或者正在進(jìn)行放化療），另外2例以眼科首診，行包括眼底彩照、SD-OCT、FAF、FFA、ICGA檢查后考慮轉(zhuǎn)移癌，進(jìn)一步行胸部CT發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，最終診斷為肺癌，并發(fā)現(xiàn)顱腦轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移。值得注意的是，其中1例患者以右眼視力下降半月就診，門診檢查眼底及行SD-OCT檢查，僅發(fā)現(xiàn)黃斑水腫、黃斑部神經(jīng)上皮下積液，診斷為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病。入院常規(guī)胸部CT檢查中發(fā)現(xiàn)右肺上葉軟組織腫塊伴兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)及縱隔淋巴結(jié)腫大，最終診斷周圍性肺癌，同時(shí)行眼底血管造影檢查明確轉(zhuǎn)移癌。因此，在原發(fā)腫瘤尚未發(fā)現(xiàn)之前轉(zhuǎn)移灶可能被常見疾病掩蓋，存在誤診。

在沒有原發(fā)惡性腫瘤病史的情況下，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌診斷可能很困難。并且脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌還需與脈絡(luò)膜黑色素瘤、血管瘤、肉芽腫、骨瘤和脈絡(luò)膜鈣化相鑒別［13］。因此，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移的臨床診斷通常需要多種檢查聯(lián)合，例如光學(xué)相干斷層掃描，眼底熒光血管造影和超聲檢查。

本研究表明眼底彩色照相可顯示瘤體部位、顏色、大小、視網(wǎng)膜脫離的范圍以及瘤體表面色素，與以往文獻(xiàn)報(bào)道相吻合［4,14］。超聲檢查可確定腫瘤的大小及回聲，是否伴有視網(wǎng)膜脫離等影像特征，并可以區(qū)分其他眼內(nèi)腫瘤，尤其是黑色素瘤［15］。既往研究顯示OCT下患眼表現(xiàn)為脈絡(luò)膜及RPE層波浪狀隆起，并視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與RPE層間大量顆粒狀強(qiáng)反射物質(zhì)存在［16-20］，這與本研究所得結(jié)果相似，并且我們觀察的病例顯示巨大腫瘤的OCT圖像上起伏不平的特征更為明顯。說明SD-OCT可以呈現(xiàn)脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌起伏不平的特征，以及增厚的視網(wǎng)膜色素上皮和視網(wǎng)膜下液［18-19］。

FAF在部分病例里顯示瘤體內(nèi)部有一些無規(guī)則的片狀高自發(fā)熒光表現(xiàn)，并且在對應(yīng)的眼底彩色照相顯示這6眼（50%）有明顯色素沉著。本研究針對觀察到的瘤體表面色素（以往文獻(xiàn)也有報(bào)道過少量色素沉著［14］）聯(lián)系FAF結(jié)果發(fā)現(xiàn)，色素沉著明顯的瘤體，其片狀色素區(qū)域FAF呈現(xiàn)出高自發(fā)熒光（83.33%完全相關(guān)，16.67%部分相關(guān)，P<0.05）。FAF可以使RPE中的脂褐素得以體現(xiàn)，并反映RPE功能和代謝變化［21-23］。脂褐素的積累在臨床上表現(xiàn)為橙色色素，是脈絡(luò)膜黑色素瘤的常見特征，但是脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌為非色素性腫瘤，色素沉著很少出現(xiàn)在脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移灶中［23-24］。在此脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移灶中觀察到的FAF信號增加可能代表脂褐素的積累。而在沒有色素沉著但是FAF信號增加的情況可能是有視網(wǎng)膜下液的存在。通過OCT檢查我們可以看到幾乎全部的轉(zhuǎn)移灶都存在視網(wǎng)膜下液。另外，脂褐素的積累可能在早期彌散而少量，短時(shí)間后傾向于在病灶表面上積累產(chǎn)生臨床上可見的色素顏色［23］。因此FAF可以在一定程度上反映RPE的功能破壞情況，從而推測出瘤體生長時(shí)間。

FFA 通常對脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的診斷沒有決定性作用［5,9,25-26］。幾乎所有脈絡(luò)膜腫瘤都具有相同的血管造影特征：通常在早期為低熒光，而在晚期為異質(zhì)性高熒光。ICGA 作為FFA的輔助和補(bǔ)充,有助于脈絡(luò)膜腫瘤的鑒別診斷。與臨床檢查或FFA相比，ICGA通常顯示的脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移灶受累面積更大［13］，本研究觀察的病例也符合此特點(diǎn)，ICGA 早期低熒光范圍大，并且病灶出現(xiàn)更早。FFA觀察到的脫離視網(wǎng)膜周圍呈環(huán)形高熒光出現(xiàn)更早更清晰，但是晚期ICGA所示脫離范圍更清晰。

在脈絡(luò)膜腫瘤的診斷中，在屈光間質(zhì)透明的情況下，臨床常規(guī)的眼底檢查即可區(qū)分惡性黑色素瘤，主要表現(xiàn)為棕黑色磨菇形或球形隆起，和扁平生長的后極部桔紅色血管瘤以及淡黃色轉(zhuǎn)移癌［4］。再輔以超聲波和FFA/ICGA檢查就能基本明確診斷［26-27］。但是當(dāng)屈光間質(zhì)不清時(shí)，只能靠MRI及超聲檢查來診斷。轉(zhuǎn)移癌的MRI表現(xiàn)為T1WI為等或稍高信號，T2WI則為低信號［6,13］，與本研究所觀察兩例患者M(jìn)RI表現(xiàn)相同。對以眼部癥狀首發(fā)、高度懷疑脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌而原發(fā)灶不明者，相關(guān)的全身檢查及血清學(xué)腫瘤指標(biāo)有助于診斷。在我們的病例中2例眼科首診患者就是以眼科檢查懷疑轉(zhuǎn)移灶之后行胸部CT，全身骨掃描，血清腫瘤標(biāo)志物診斷肺癌。另外，在來源不明且不確定的情況下，細(xì)針穿刺活檢可以提供原發(fā)轉(zhuǎn)移的細(xì)胞學(xué)證據(jù)［28］。

脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的治療主要是處理原發(fā)病灶，也有針對眼部病灶的局部治療，如放射療法、化學(xué)療法、激光光凝法、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、伽瑪?shù)吨委煼ǖ龋?,29-35］。

綜上，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌在臨床工作中少見，并且很多病變類似于眼內(nèi)腫瘤的表現(xiàn)，使得臨床醫(yī)生難以做出明確的診斷。本研究對10例患者的多種影像學(xué)資料進(jìn)行全面總結(jié)，認(rèn)為眼底彩照可顯示腫瘤的部位、大小、色素及視網(wǎng)膜病變情況；FAF提示視網(wǎng)膜色素上皮狀況，腫瘤表面色素與自發(fā)熒光表現(xiàn)明顯相關(guān)；頻域OCT可反映視網(wǎng)膜脫離情況及瘤體高度；ICGA與FFA相互補(bǔ)充有助于脈絡(luò)膜腫瘤的鑒別診斷。希望對臨床醫(yī)生在該疾病的診斷、早期發(fā)現(xiàn)腫瘤上有所幫助，特別是以眼部癥狀首發(fā)患者應(yīng)進(jìn)行全身檢查，明確原發(fā)部位，及時(shí)治療。