姜夢(mèng)達(dá)，劉玉，陶曉峰，李開(kāi)成，2

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放射科，上海 200011；2海南西部中心醫(yī)院放射科，海南儋州571700

顱底軟骨肉瘤是一種罕見(jiàn)的、生長(zhǎng)緩慢且具有局部侵襲性的惡性腫瘤，約占顱底的腫瘤6%［1］。目前已有文獻(xiàn)對(duì)顱底軟骨肉瘤的CT及常規(guī)MRI特點(diǎn)進(jìn)行報(bào)道［2-3］。但關(guān)于其功能MRI特點(diǎn)，如擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）及磁共振波普成像（MRS）的報(bào)道少見(jiàn)，尤其是DCE-MRI以及MRS，顱底軟骨肉瘤鮮有關(guān)于這兩種影像學(xué)特點(diǎn)的報(bào)道，而中樞系統(tǒng)及頭頸部疾病該檢查方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用［4-5］。本研究擬探討10例顱底軟骨肉瘤的高分辨率CT（HRCT）、常規(guī)MRI、DWI、DCE-MRI及MRS的特征，旨在加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2016年12月～2018年6月經(jīng)病理證實(shí)的10例顱底軟骨肉瘤患者的MRI資料，其中女性6例，男性4例，年齡25～64歲，中位年齡44歲。所有患者均行HRCT、常規(guī)MRI 平掃、DWI 及增強(qiáng)掃描，包括DCE-MRI和MRS掃描。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均行手術(shù)切除及經(jīng)病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像質(zhì)量差，以及曾有過(guò)外院治療病史（手術(shù)或者放化療）。

1.2 檢查方法

1.2.1 HRCT 檢查 10 例患者行術(shù)前HRCT 檢查（Siemens,SOMATOM Definition Flash）和多平面重組（MPR）。具體掃描參數(shù)為：120 kV，120 mAs，螺距0.8，層厚0.6 mm，骨窗觀察，窗寬4000 Hu，窗位700 Hu。

1.2.2 MRI 檢查 10 例應(yīng)用Siemens Magnetom Verio 3.0T MRI掃描儀。掃描序列主要包括橫斷位T1WI，橫斷位、冠狀位T2WI，橫斷位DWI，橫斷位、冠狀位及矢狀位增強(qiáng)T1WI。具體掃描參數(shù)為：T1WI：TR 400 ms，TE 9 ms，層厚3 mm；T2WI：TR 3000 ms，TE 85 ms，層厚3mm；DWI：TR4000ms，TE100ms，b值為0、1000s/mm2，層厚3 mm；增強(qiáng)T1WI，TR 400 ms，TE 9 ms，層厚3 mm；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采集8個(gè)時(shí)相，共210 s。MRS應(yīng)用點(diǎn)分辨自旋回波波譜序列進(jìn)行采集，掃描參數(shù)為：?jiǎn)误w素TR 1500 ms，TE 35 ms，體素大小為20 mm×20 mm×20 mm，F(xiàn)OV 21 cm，掃描成像時(shí)間一般4～5 min。MRI 增強(qiáng)掃描對(duì)比劑均采用釓噴酸葡甲胺（Gd-DTPA），計(jì)量0.1 mmol/kg。

1.3 圖像分析

HRCT 主要評(píng)價(jià)顱底骨質(zhì)破壞情況以及鈣化特點(diǎn)。常規(guī)MRI主要評(píng)價(jià)病灶的形狀、大小、位置、累及范圍及信號(hào)特點(diǎn)。功能MRI圖像主要觀察和測(cè)量病灶的表觀彌散系數(shù)（ADC）值、DCE-MRI時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）類型及MRS上膽堿峰（Cho）/肌酸峰（Cr）比值和有無(wú)N-乙酰天門冬氨酸峰（NAA）。圖像數(shù)據(jù)在Syngo Verio 3.0 工作站上進(jìn)行測(cè)量及分析。病變ADC值的計(jì)算中，首先基于DWI使用單值數(shù)模型生成ADC圖，在病灶最大層面選取實(shí)性部分作為感興趣區(qū)，測(cè)得的均值作為病灶的ADC值。DCE-MRI圖像分析時(shí)將感興趣區(qū)置于病灶最高強(qiáng)化區(qū)，軟件自動(dòng)生成TIC曲線，然后計(jì)算最高強(qiáng)化率（ERmax）及達(dá)峰時(shí)間（TTP）。根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道［6］，將TIC劃分為3種類型：I型，持續(xù)上升型；II型，速升平臺(tái)型，速升廓清型。計(jì)算公式為ERmax=（SImax-SIpre）/SIpre，其中SIpre為增強(qiáng)前的信號(hào)強(qiáng)度，SImax為增強(qiáng)后的最大信號(hào)強(qiáng)化，TTP為SImax時(shí)所用的時(shí)間，根據(jù)采集的8個(gè)時(shí)相計(jì)算出對(duì)應(yīng)的TTP。獲取MRS原始圖像后，由工作站對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行后處理分析得到代謝物分布及峰值圖。

1.4 病理檢查

本組10例顱底軟骨肉瘤均行外科手術(shù)切除。標(biāo)本經(jīng)甲醛溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟切片，HE染色，光鏡觀察。同時(shí)行免疫組織化學(xué)染色。

2 結(jié)果

2.1 HRCT表現(xiàn)

本組所有病例均可見(jiàn)顱底明顯骨質(zhì)破壞，邊緣均呈蟲(chóng)蝕樣改變，且顱底骨縫處的多骨受累。6例出現(xiàn)鈣化，表現(xiàn)為點(diǎn)狀、不規(guī)則斑片狀，4例其內(nèi)未見(jiàn)明顯鈣化影，其HRCT骨質(zhì)改變及鈣化（圖1A～F）。

2.2 MRI表現(xiàn)

本組所有10例腫瘤形態(tài)不規(guī)則，平均大小為3.5 cm×3.0 cm×4.2 cm。10例中，8例腫瘤主體位于頸靜脈孔區(qū)，2例病灶主體位于顳骨乳突部，腫瘤累及周圍結(jié)構(gòu)主要包括頸靜脈孔（n=8）、面神經(jīng)管鼓室段及乳突段（n=8）、顳骨乳突部（n=7）、中耳（n=5）、舌下神經(jīng)管（n=4）、咽旁間隙及腮腺深葉（n=4）、頸動(dòng)脈間隙（n=3）、橋小腦角區(qū)（n=1）。T1WI上10例呈均勻等信號(hào)，T2WI上呈明顯不均勻高信號(hào)，5例T2WI上可見(jiàn)片狀低信號(hào)，增強(qiáng)后呈輕中度不均勻強(qiáng)化。

10例腫塊DCE-MRI的TIC曲線均呈持續(xù)上升型（I 型曲線），ERmax=1.20±0.44，TTP均≥210 s。10例腫塊的平均ADC值為（1.96±0.10）×10-3mm2/s。10例病灶MRS 上Cho 峰/Cr 峰比值均小于1，未見(jiàn)明顯NAA峰。具體臨床資料及功能MRI結(jié)果（表1），典型顱底軟骨肉瘤常規(guī)及功能MRI表現(xiàn)（圖2～3）。

2.3 病理表現(xiàn)

術(shù)中所見(jiàn)軟骨肉瘤呈紅色膠凍樣、分葉狀腫物。光鏡下可見(jiàn)成片軟骨樣細(xì)胞，細(xì)胞有異型性，部分區(qū)域間質(zhì)疏松（圖2 H～I(xiàn)）。免疫組化：10例均可見(jiàn)S-100（+），Vim（+），SMA（-），CK（-）；部分病例EMA（-），CD34（+），PAS（+）。

3 討論

圖1 顱底低級(jí)別軟骨肉瘤的HRCT表現(xiàn)Fig.1 HRCT findings of low grade chondrosarcoma of skull base

軟骨肉瘤約占所有原發(fā)惡性骨腫瘤的10%～20%，發(fā)生于頭頸部罕見(jiàn)，頜骨及鼻腔相對(duì)多見(jiàn)一些，顱內(nèi)罕見(jiàn)，約占顱底腫瘤的6%。顱底原發(fā)的軟骨肉瘤被認(rèn)為起源于原始的間充質(zhì)細(xì)胞或胚胎殘余的軟骨細(xì)胞，常發(fā)生于蝶巖縫、巖枕縫、巖斜縫附近的孔道裂隙及軟骨結(jié)合處［7］。一項(xiàng)200例的顱底軟骨肉瘤研究發(fā)現(xiàn)約2/3病例累及巖斜縫，1/4起源于蝶枕縫，6%中心位置在蝶篩復(fù)合體［8］；另一項(xiàng)48例顱底軟骨肉瘤的研究發(fā)現(xiàn)約44%累及巖骨，但只有8%累及到斜坡［9］。本研究中10例病灶均位于側(cè)顱底，巖斜縫與巖枕縫受累多見(jiàn)，可符合顱底骨縫連接處起源學(xué)說(shuō)。平均發(fā)病年齡40～50歲，臨床癥狀包括聽(tīng)力下降、搏動(dòng)性耳鳴、眩暈、頭痛等，顱神經(jīng)癥狀常見(jiàn)，包括復(fù)視、面部疼痛、面肌痙攣、面癱、吞咽困難、聲嘶、聳肩無(wú)力、舌肌萎縮等［10］。本組病例報(bào)道平均年齡44歲，發(fā)病年齡及臨床癥狀與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，癥狀和病灶所累及顱神經(jīng)密切相關(guān)，顱底軟骨肉瘤很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，多呈局部侵襲性生長(zhǎng)以及推壓造成鄰近結(jié)構(gòu)包括顱神經(jīng)及血管的損傷［11］。

圖2 女，42歲，右側(cè)顱底、頸靜脈孔區(qū)低級(jí)別軟骨肉瘤Fig.2 Female,42 years old,with low grade chondrosarcoma of right skull base and jugular foramen area

病理上軟骨肉瘤以下幾種亞型：傳統(tǒng)髓腔型、黏液型、分化型、透明細(xì)胞型、間質(zhì)型，其中間質(zhì)型和傳統(tǒng)型軟骨肉瘤是最常見(jiàn)的亞型［8,12］。有學(xué)者進(jìn)一步將傳統(tǒng)型軟骨肉瘤分為III級(jí)：I級(jí)為高分化，II級(jí)為中等分化，III級(jí)為低分化，主要依據(jù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)、細(xì)胞核大小及異型性、軟骨基質(zhì)等［8］。據(jù)報(bào)道顱底軟骨肉瘤約半數(shù)為I級(jí)，90%為I～I(xiàn)I級(jí)，III級(jí)非常罕見(jiàn)，且預(yù)后差［2］，我們所報(bào)道的病例均為I-II級(jí)軟骨肉瘤。術(shù)中所見(jiàn)軟骨肉瘤呈膠凍狀，分葉狀的淡紅色腫物，偶可見(jiàn)鈣化。顯微鏡下可見(jiàn)軟骨樣細(xì)胞、液化壞死、軟骨基質(zhì)及核分裂相等。

既往文獻(xiàn)報(bào)道顱底軟骨肉瘤的CT表現(xiàn)為不規(guī)則骨質(zhì)破壞，結(jié)節(jié)狀、絮狀鈣化，鈣化邊緣欠清晰［11］，本組病例采用顳骨HRCT掃描，對(duì)鈣化及骨質(zhì)破壞顯示清晰，病灶均表現(xiàn)為不規(guī)則骨質(zhì)破壞，呈蟲(chóng)蝕樣改變，累及范圍常包括顱底骨縫連接處的多骨，鈣化則呈多樣性改變，可呈點(diǎn)狀、不規(guī)則斑片狀改變，鈣化密度濃淡不一，這可能與鈣化是否成熟有關(guān)，值得注意的是，本組鈣化發(fā)生率60%，低于盧紅等［3］學(xué)者的報(bào)道，推測(cè)和本研究樣本量較少有一定關(guān)系。

常規(guī)MRI上顱底軟骨肉瘤具有一定特點(diǎn)。本組10例病灶形態(tài)均不規(guī)則，呈分葉狀，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈明顯不均勻高信號(hào)，肉眼觀察幾乎近似于腦脊液水樣信號(hào)，增強(qiáng)輕中度不均勻強(qiáng)化，部分呈“花環(huán)狀”及“蜂窩狀”強(qiáng)化，約半數(shù)病灶內(nèi)出現(xiàn)T1WI及T2WI低信號(hào)鈣化影，與先前文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［2-3］。DCE-MRI的TIC及ERmax參數(shù)可反應(yīng)病灶的血流動(dòng)力學(xué)特征，有文獻(xiàn)報(bào)道顱底軟骨肉瘤呈延遲漸進(jìn)性強(qiáng)化［2］，與本組研究TIC曲線吻合，均呈現(xiàn)I型曲線（持續(xù)上升型），推測(cè)與瘤內(nèi)富含大量黏液基質(zhì)，黏蛋白有吸附聚積釓噴酸葡甲胺分子作用有關(guān)［13］，ERmax平均為1.20±0.44，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描8個(gè)時(shí)相共計(jì)210秒內(nèi)造影劑未見(jiàn)流出，故TTP均≥210 s。DWI可以提供腫瘤細(xì)胞的信息，反應(yīng)了細(xì)胞內(nèi)外水分子運(yùn)動(dòng)，已經(jīng)常規(guī)應(yīng)用于CNS腫瘤［14］，頭頸部良性腫瘤的ADC值要顯著高于惡性腫瘤［15-17］。DWI也用于評(píng)價(jià)顱骨病變，近來(lái)有文獻(xiàn)表明顱骨良惡性腫瘤間的ADC值存在明顯差異［17-18］。研究在ADC值評(píng)價(jià)顱骨病變中，良惡性臨界值定在1.01×10-3mm2/s，但認(rèn)為也并非絕對(duì)，尤其是脊索瘤及低級(jí)別軟骨肉瘤，其細(xì)胞密度較低，ADC值往往偏高［18］。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)的一組32例顱底軟骨肉瘤中，平均ADC值約2.02×10-3mm2/s［19］，與本組研究中平均ADC值1.96×10-3mm2/s接近，如此高的ADC值推測(cè)和腫瘤內(nèi)部含有大量黏液成分、軟骨基質(zhì)等成分有關(guān)，且腫瘤細(xì)胞密度小，水分子運(yùn)動(dòng)不受限。MRS是利用磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移作用進(jìn)行特定原子核及化合物分析的方法，是目前唯一能對(duì)活體組織代謝、生化變化、化合物定量分析的無(wú)創(chuàng)技術(shù)。能檢測(cè)到的常見(jiàn)代謝產(chǎn)峰包括N-乙酰天門冬氨酸（NAA）、膽堿（Cho）、肌酸（Cr）等。NAA峰在2.02 ppm，主要存在成熟神經(jīng)元內(nèi)的標(biāo)志物，所有能夠?qū)е律窠?jīng)元損傷和丟失的病變都可以表現(xiàn)NAA峰降低或消失。Cho峰反應(yīng)了細(xì)胞分裂增殖活躍程度及細(xì)胞膜代謝情況，Cho峰增高說(shuō)明細(xì)胞膜更新加快，細(xì)胞密度大，通常是腫瘤細(xì)胞增殖所致。Cr峰包括肌酸和磷酸肌酸，總量一般穩(wěn)定，常作對(duì)照值來(lái)衡量其他代謝物含量［4-5］。本組所研究的病例當(dāng)中，Cho峰/Cr峰比值均小于1，說(shuō)明顱底軟骨肉瘤的惡性程度低，細(xì)胞分化較好，增殖不旺盛。NAA峰的缺失能進(jìn)一步說(shuō)明其不含神經(jīng)元組織，非中樞系統(tǒng)起源的腫瘤。

圖3 女，56歲，左側(cè)顱底、頸靜脈孔區(qū)低級(jí)別軟骨肉瘤Fig.3 Female,56 years old,with low grade chondrosarcoma of left skull base and jugular foramen area

影像學(xué)上，顱底軟骨肉瘤需要和脊索瘤、軟骨瘤、頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤、頸靜脈球瘤、腦膜瘤、靜脈畸形等鑒別。文獻(xiàn)報(bào)道脊索瘤發(fā)生部位中線斜坡附近多見(jiàn)，而常規(guī)MRI信號(hào)兩者間無(wú)法鑒別，但脊索瘤ADC值要明顯低于軟骨肉瘤，約1.26×10-3mm2/s［20-21］。曾莉等［21］對(duì)顱底經(jīng)典型脊索瘤、未分化型脊索瘤及軟骨肉瘤的ADC值進(jìn)行比較，認(rèn)為3種腫瘤的ADC值存在明顯差異，軟骨肉瘤的ADC值要顯著高于脊索瘤。軟骨瘤也來(lái)源于軟骨細(xì)胞，有研究報(bào)道軟骨肉瘤更好發(fā)于側(cè)顱底，而軟骨瘤則顱底中部多見(jiàn)，軟骨肉瘤的ADC值顯著高于軟骨瘤［22］。頸靜脈孔區(qū)的神經(jīng)鞘瘤一般對(duì)周圍骨質(zhì)呈推壓吸收改變，不引起明顯的骨質(zhì)破壞，T2WI信號(hào)不及軟骨肉瘤高，TIC曲線可類似，但ADC值要顯著低于軟骨肉瘤，且需要注意的是，神經(jīng)鞘瘤MRS上?？擅黠@的Cho 峰。頸靜脈球瘤可引起骨質(zhì)破壞，血供豐富，但T2WI信號(hào)同樣不及軟骨肉瘤高，ADC值顯著低于軟骨肉瘤，TIC曲線多呈II型曲線。腦膜瘤多寬基底與顱骨相鄰，信號(hào)一般較均勻，增強(qiáng)明顯均勻強(qiáng)化，鄰近腦膜常增厚強(qiáng)化，即“腦膜尾征”，若腦膜瘤發(fā)生于頸靜脈孔區(qū)，呈顱內(nèi)外溝通性病變，一般頸靜脈孔不擴(kuò)大，骨質(zhì)破壞不明顯，腦膜瘤ADC值亦明顯低于軟骨肉瘤，TIC曲線多呈II型或者I型曲線，鑒別不難。顱底的靜脈畸形不多見(jiàn)，T2WI抑脂圖像上常常表現(xiàn)為與低級(jí)別軟骨肉瘤相似的極高信號(hào)，但動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列可見(jiàn)典型的由點(diǎn)及面的漸進(jìn)性強(qiáng)化。

綜上所述，顱底軟骨肉瘤為低度惡性腫瘤,但MRI功能成像多表現(xiàn)為良性特征，需要引起放射科醫(yī)生特別關(guān)注。臨床多主張腫瘤完整切除，可輔助術(shù)后放療，處理方式與顱底其他良惡性腫瘤有所不同，所以術(shù)前通過(guò)影像明確診斷非常重要。若HRCT出現(xiàn)顱底多骨蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞，點(diǎn)狀或不規(guī)則斑片狀鈣化，常規(guī)MRI看到顱底T2WI不均勻高信號(hào)的病灶，增強(qiáng)輕中度強(qiáng)化，TIC曲線均呈持續(xù)上升型，ADC值約為（1.96±0.10）×10-3mm2/s，MRS上NAA峰缺失，Cho峰/Cr峰比值小于1要考慮顱底低級(jí)別軟骨肉瘤的可能。