李順堂，劉德云，石 源，李生華，農(nóng)慶文，高興新，吳亞軍，鐘朝議，劉達(dá)恩△

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.燒傷整形外科；2.泌尿外科，南寧 530021）

陰莖、陰囊鱗狀細(xì)胞癌、Paget 病是男性外生殖器常見惡性腫瘤[1]，這些腫瘤在早期往往被忽視，確診時腫瘤局部組織的侵犯往往是廣而深部的，在進(jìn)行外科手術(shù)時為達(dá)到腫瘤根治性切除的目的，常常會造成會陰部大范圍的皮膚缺損。由于男性外生殖器及其鄰近皮膚的位置、形態(tài)結(jié)構(gòu)的特殊性，該部位缺損創(chuàng)面的修復(fù)重建一直是泌尿外科及整形外科醫(yī)生共同面對的難題之一。局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移及游離皮瓣修復(fù)是目前最為常用的修復(fù)手段[2]。游離皮瓣手術(shù)技術(shù)要求高，風(fēng)險相對較高。另外，局部皮瓣組織修復(fù)方式選擇不恰當(dāng)，可導(dǎo)致患者會陰部進(jìn)一步損傷[3]。因此，選擇合適的皮瓣轉(zhuǎn)移是男性外生殖器惡性腫瘤根治術(shù)后缺損創(chuàng)面修復(fù)重建的關(guān)鍵。2015 年3 月至2020 年8 月，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用蒂在上的單側(cè)或雙側(cè)陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合植皮的方法修復(fù)男性外生殖器惡性腫瘤根治術(shù)后缺損創(chuàng)面共18例，取得良好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015 年3 月至2020 年8 月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科和燒傷整形外科共同診治的男性外生殖器惡性腫瘤患者18例，其中陰莖鱗狀細(xì)胞癌6例，陰囊鱗狀細(xì)胞癌4例，Paget病8例。年齡22～77歲，平均（52±17）歲,病程4個月至7年，大部分陰莖及陰囊鱗狀細(xì)胞癌患者伴有壞死、破潰及感染。本研究已取得本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腫瘤擴(kuò)大切除根治術(shù) 術(shù)前結(jié)合CT、MRI及病理學(xué)檢查等輔助檢查綜合評判男性外生殖器惡性腫瘤根治術(shù)的適應(yīng)證，18例患者均具有惡性腫瘤根治術(shù)的條件，泌尿外科醫(yī)生行惡性腫瘤根治性根治術(shù)，術(shù)前留置好尿管并標(biāo)出病灶的范圍，距病灶邊緣約3 cm，在深筋膜層完整切除原發(fā)病灶，如腫瘤向內(nèi)生長則切除至肉眼判斷為正常組織的層面。原發(fā)性陰莖、陰囊鱗狀細(xì)胞癌伴有潰爛、感染的患者術(shù)前均進(jìn)行全身及局部抗感染處理，術(shù)中將切除腫瘤組織送冰凍切片，再次確診，術(shù)中及術(shù)后病理結(jié)果均提示邊緣及基底無殘癌組織存在。

1.2.2 以陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合植皮修復(fù)術(shù) 皮瓣選擇：本組18 例患者中，8 例陰囊Paget 病及3 例陰囊鱗狀細(xì)胞癌患者僅累及陰囊，創(chuàng)面小于7 cm×10 cm，采用蒂在上的單側(cè)陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)重建陰囊，供瓣區(qū)采用中厚皮移植修復(fù)；7例廣泛浸潤陰莖、陰囊及周圍鄰近皮膚的患者，缺損創(chuàng)面較大，選擇蒂在上的雙側(cè)陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合植皮的綜合性覆蓋的方法修復(fù)缺損創(chuàng)面，陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移重建陰囊，皮瓣未能覆蓋的創(chuàng)面或者供瓣區(qū)采用中厚皮移植修復(fù)。

皮瓣設(shè)計：術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)[4]，在股動脈起始段距髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)腹股溝韌帶約4 cm 處探測陰部外動脈的位置及走向并在皮膚上標(biāo)出。根據(jù)陰囊皮膚缺損的面積設(shè)計皮瓣的大小，選擇設(shè)計蒂在上的軸型皮瓣，皮瓣大于創(chuàng)面約10%。最大單側(cè)設(shè)計皮瓣大小約為12 cm×8 cm，若創(chuàng)面估計單側(cè)覆蓋不完全，可設(shè)計雙側(cè)皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移。

皮瓣切取及轉(zhuǎn)移：按設(shè)計切開皮膚及皮下組織，在深筋膜下由下向上解剖掀起皮瓣，靠近蒂部時分離確定軸心血管進(jìn)入皮瓣，注意保留血管周圍組織以防損傷血管，將皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋陰囊缺損為主，殘缺創(chuàng)面或供瓣區(qū)自體中厚皮移植修復(fù)。

1.3 術(shù)后觀察及隨訪

術(shù)后密切注意觀察皮瓣的顏色、皮溫及血運(yùn)的情況，術(shù)后每隔3 個月進(jìn)行隨訪了解腫瘤的復(fù)發(fā)情況，了解患者陰囊外觀恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

本組病例惡性腫瘤根治術(shù)后皮膚軟組織缺損面積為6 cm×8 cm～19 cm×12 cm，單側(cè)陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移共11 例，雙側(cè)應(yīng)股溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面共7例，單側(cè)陰股溝切取的大小為7 cm×10 cm～8 cm×12 cm，皮瓣厚度為0.8～1.5 cm。術(shù)后18 例患者的陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移完全成活，供受區(qū)均為一期愈合。本組病例術(shù)后隨訪6～18個月，皮瓣覆蓋區(qū)域質(zhì)地良好，陰囊外觀較佳，皮瓣未覆蓋的區(qū)域及供瓣區(qū)的植皮皮片有不同程度的攣縮。3例典型病例手術(shù)前后的處理情況，見圖1～3。陰莖鱗狀細(xì)胞癌患者中有2 例腫瘤復(fù)發(fā)，3 例陰囊鱗狀細(xì)胞癌及8 例陰囊Paget病的患者術(shù)后未見復(fù)發(fā)。

圖1 雙側(cè)蒂在上的陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合植皮修復(fù)陰莖癌根治術(shù)后缺損創(chuàng)面（病例1）

圖2 右側(cè)蒂在上的陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合植皮修復(fù)陰囊鱗狀細(xì)胞癌根治術(shù)后的缺損創(chuàng)面（病例2）

圖3 右側(cè)蒂在上的陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合植皮修復(fù)陰囊Paget病根治術(shù)后皮膚缺損創(chuàng)面（病例3）

3 討論

3.1 男性外生殖器惡性腫瘤根治性切除術(shù)

男性外生殖器惡性腫瘤不同的病理類型具有不同浸潤特性，陰莖、陰囊鱗狀細(xì)胞癌是來自于表皮或附屬器角質(zhì)形成細(xì)胞的一種惡性腫瘤，具有較高的復(fù)發(fā)率[5]，在手術(shù)切除腫瘤時，多數(shù)學(xué)者建議應(yīng)超出腫瘤邊緣3～5 cm[6]，但由于會陰部的局部組織有限，根據(jù)經(jīng)驗3 cm 較為合適。Paget 病是一種表皮內(nèi)的原發(fā)性低度惡性腫瘤，具有發(fā)病相對隱蔽、容易誤診、病程相對較長及對放化療不敏感的特點(diǎn)[7]，手術(shù)治療是其最佳的選擇。對于男性外生殖器惡性腫瘤的治療，如何做到既根治性切除腫瘤預(yù)防復(fù)發(fā)，又通過皮瓣或者植皮的方式修復(fù)重建局部外觀及功能，是術(shù)前及術(shù)中著重考慮的兩個關(guān)鍵問題，也是衡量其治療效果的標(biāo)準(zhǔn)[8]。男性外生殖器解剖結(jié)構(gòu)極為精致及復(fù)雜，鄰近皮膚皺璧凹陷較多，血管神經(jīng)豐富，對泌尿、生殖及消化多個系統(tǒng)具有重要的支撐作用[9]。男性外生殖器惡性腫瘤確診時往往侵犯深部組織，腫瘤壞死、感染及破潰較為常見[10]，如何徹底行根治性切除術(shù)預(yù)防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)是泌尿外科醫(yī)生面對的一個重要問題，但根治性切除腫瘤后的創(chuàng)面修復(fù)及功能重建的問題又讓他們十分矛盾。因此，常常會因為未能徹底將腫瘤完整切除，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)而影響病人的預(yù)后[11]。因此，進(jìn)行男外生殖器腫瘤的根治性手術(shù)時，整形外科醫(yī)生及泌尿外科醫(yī)生多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作可獲得更好的效果。

3.2 男性會陰部缺損創(chuàng)面皮瓣修復(fù)的選擇

腫瘤或者感染清創(chuàng)術(shù)所導(dǎo)致的男性會陰部缺損修復(fù)的方法眾多，根據(jù)缺損的深度、廣度及分區(qū)進(jìn)行個性化設(shè)計局部皮瓣或者游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)是目前大家認(rèn)為較好的修復(fù)策略，可兼顧局部功能和局部外觀[12]。游離皮瓣如背闊肌肌皮瓣、股前外側(cè)皮瓣是修復(fù)會陰部缺損的良好選擇，然而游離皮瓣存在手術(shù)風(fēng)險較大并且與會陰周圍皮膚質(zhì)地差別較大的缺點(diǎn)[9]。任意皮瓣可用于會陰部較小的缺損，而對于較大及深部的缺損傳統(tǒng)常采用肌皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移修復(fù)，常用的有腹直肌肌皮瓣或股薄肌肌皮瓣等，腹直肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)具有腹壁疝等并發(fā)癥和損傷穿支血管的缺點(diǎn)[13]。陰莖的皮膚缺損的創(chuàng)面修復(fù)首選的是游離皮片移植，可以很好的保證陰莖的外觀，股前外側(cè)島狀皮瓣可選擇用于陰囊的重建，但是其存在皮瓣血管變異較多，容易損傷股前外側(cè)皮神經(jīng)的缺點(diǎn)[7]。

1989 年Wee 等[14]首先應(yīng)用蒂在下部的陰股溝皮瓣進(jìn)行女性外生殖器官再造，其皮瓣在女性外生殖器再造中得到不斷的改進(jìn)及廣泛應(yīng)用[15]。根據(jù)解剖學(xué)研究，陰股溝皮瓣的血供來源分別有陰部外淺動脈、閉孔動脈前皮支、陰囊后動脈的主干和外側(cè)支，可根據(jù)不同的軸心血管設(shè)計蒂在上、中下不同位置的陰股溝皮瓣[16]。其中陰囊后動脈為血管蒂的陰股溝皮瓣由于其蒂在下方，轉(zhuǎn)移時由于旋轉(zhuǎn)困難可影響陰囊血供及外觀[17]，因此其并不是最理想的選擇，閉孔動脈為血管蒂的陰股溝皮瓣由于其蒂位于中間旋轉(zhuǎn)難度大臨床應(yīng)用較少[18]。盡管以往的研究也有應(yīng)用陰股溝皮瓣重建陰囊的個案報道，但是在男性外生殖器惡性腫瘤根治術(shù)后缺損創(chuàng)面修復(fù)時，選擇陰部外動脈為軸心血管的陰股溝皮瓣進(jìn)行陰囊再造的相關(guān)報道及數(shù)據(jù)仍然較少，本組病例針對男性外生殖器惡性腫瘤根治術(shù)后的創(chuàng)面，選擇陰部外動脈為軸心血管的蒂在上部的陰股溝皮瓣，采用單側(cè)或雙側(cè)皮瓣覆蓋或重建陰囊，觀察效果是良好的。

3.3 陰股溝皮瓣聯(lián)合植皮綜合修復(fù)男性外生殖器惡性腫瘤根治術(shù)后缺損創(chuàng)面的優(yōu)、缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：（1）陰股溝皮瓣動脈血供充足、靜脈回流豐富，具有豐富的感覺神經(jīng)支配及淋巴回流系統(tǒng)。（2）操作較為淺表，切取方便、創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥少。（3）蒂在上的陰股溝皮瓣便于轉(zhuǎn)移重建陰囊，蒂部沒有過多牽拉，易于成活并具有良好的感覺。（4）根據(jù)創(chuàng)面缺損的分區(qū)靈活選擇單側(cè)或雙側(cè)陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行陰囊再造，聯(lián)合植皮修復(fù)缺損創(chuàng)面，在外觀及功能上可取得較好的效果。缺點(diǎn)：（1）陰部外動脈血管存在走行變異，有一定的缺如率。（2）軸心血管位在筋膜淺層，分離血管蒂時容易被誤切斷。（3）陰股溝皮瓣適用于相對較淺的缺損的修復(fù)，對于局部炎癥較重及深部組織缺損時，帶蒂肌皮瓣是較為理想的選擇。

3.4 手術(shù)技巧

（1）由于陰部外動脈的解剖特點(diǎn)，根據(jù)我們以往的經(jīng)驗采用彩色多普勒超聲測定皮瓣軸心血管的位置的方法[4]，術(shù)前進(jìn)行探測軸心血管的位置并予與標(biāo)記，可增加皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)的成功率。（2）切取皮瓣時應(yīng)在深筋膜下進(jìn)行，并適當(dāng)保留血管蒂周圍組織，形成的皮瓣應(yīng)盡可能將會陰血管及細(xì)小神經(jīng)分支包含在內(nèi)，避免破壞皮瓣血運(yùn)，損傷血管。（3）為防止睪丸扭轉(zhuǎn)，皮瓣轉(zhuǎn)移時可將兩側(cè)的睪丸與皮瓣合理固定。

總之，根據(jù)缺損創(chuàng)面累及程度及范圍，靈活設(shè)計單側(cè)或者雙側(cè)蒂在上的陰股溝皮瓣覆蓋或者重建陰囊區(qū)，殘缺創(chuàng)面應(yīng)用中厚皮移植覆蓋，是修復(fù)男性外生殖器腫瘤根治術(shù)后創(chuàng)面的理想方法。