★劉新權(quán) 鄒文 葉青華 龔禮 侯慧銘 周明（南昌市洪都中醫(yī)院 南昌 330008）

跟骨骨刺是引起跟痛癥的常見原因之一，好發(fā)于中老年人，其最常見的發(fā)生部位位于跟骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨突下。研究表明，約75%跟痛癥患者伴隨有跟骨骨刺的形成［1］。在治療方面，分為保守及手術(shù)治療。通常保守治療半年以上，療效不明顯者則考慮手術(shù)治療［2］。手術(shù)方式主要包括跟骨骨刺切除及跖筋膜松解等。傳統(tǒng)的手術(shù)采用內(nèi)踝或外踝下方跟骨跖面或跟骨側(cè)面的入路，其存在創(chuàng)傷大、感染率高、對足底脂肪墊破壞大、局部瘢痕組織的形成以及神經(jīng)血管損傷等諸多并發(fā)癥［3］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，因其有切口小、定位準確、手術(shù)時間短、術(shù)后康復(fù)快、感染率低等優(yōu)點，越來越多被應(yīng)用于臨床，相關(guān)文獻也報道了較高的滿意率及有效率［4-5］。但因痛性跟骨骨刺病程長，易反復(fù)，故單一的治療方法通常療效有限［6］。研究表明中藥熏洗能夠消除炎性致痛因子、提高非特異性免疫功能及降低末梢神經(jīng)興奮性，從而達到抗炎鎮(zhèn)痛的作用，有助于患者術(shù)后進行自主的功能鍛煉，恢復(fù)足部的功能［7］。因此，本研究采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合中藥熏洗治療痛性跟骨骨刺，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年10月——2019年10月收治的60例患者，隨機平均分為2組，對照組30例，男16例，女14例；年齡46～72歲，平均年齡56.7歲；病程12～36月，平均29.7月；左足發(fā)病10例，右足發(fā)病20例。觀察組30例，男18例，女12例；年齡48～69歲，平均年齡54.1歲；病程12～30月，平均26.4月；左足發(fā)病13例，右足發(fā)病17例。并于術(shù)前拍攝X線片及MRI以明確診斷。2組患者在性別，發(fā)病年齡，病程以及發(fā)病部位方面比較，結(jié)果無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準（1）無明顯足跟外傷史；（2）X線片或MR顯示有明顯跟骨骨刺，伴或不伴相應(yīng)部位的損傷高信號，且產(chǎn)生疼痛癥狀；（3）排除其他引起足跟部疼痛的疾?。唬?）經(jīng)保守治療1年以上無效，且要求手術(shù)者；（5）同意且自愿配合本研究者。

1.2.2 排除標準（1）不能堅持中藥治療和配合隨訪，而影響研究結(jié)果者；（2）合并有嚴重心腦血管疾病不能手術(shù)者；（3）治療期間接受其他治療，而對研究結(jié)果產(chǎn)生影響者；（4）依從性差，無法隨訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組由同一醫(yī)師實施關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，采用硬膜外麻醉，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾, 患側(cè)上止血帶，首先在C臂下準確定位跟骨骨刺于體表位置，于足底與足背外側(cè)皮膚交界處骨刺前后約1.5 cm 分別切開約0.3 cm的切口，先進入關(guān)節(jié)鏡穿梭器向骨刺方向穿刺，并在骨刺周圍鈍性剝離，制成一腔隙，進入關(guān)節(jié)鏡及刨刀或等離子，切除骨刺周圍的增生組織，并對跖筋膜進行松解。充分暴露跟骨骨刺后，磨鉆磨除骨刺，盡量磨平骨刺基底部。C臂機透視示跟骨骨刺消失，縫合切口，足部加壓包扎。

1.3.2 觀察組采用和對照組相同的手術(shù)方法，在術(shù)后第7 d采用中藥熏洗。根據(jù)“補益肝腎，活血除濕散寒”的治則，使用我院協(xié)定處方外洗合劑：桃仁30 g，紅花30 g，當歸30 g，雞血藤30 g，乳香20 g，沒藥20 g，透骨草20 g，伸筋草20 g，川芎20 g，草烏20 g，海風(fēng)藤20 g，青風(fēng)藤20 g，杜仲20 g，牛膝20 g。加水5000 mL浸泡30 min，加熱至沸騰，改用文火熬煎約20 min后加醋或酒100 mL，涼至水溫為45 ℃～50 ℃左右熏洗患肢，每日1～2次，每次30～40 min，熏洗后立刻進行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。1周為1療程，共1個療程。

1.4 觀察指標 采用VAS視覺模擬評分、美國足踝外科學(xué)會AOFAS踝-后足評分分別對患者術(shù)前及術(shù)后2周、4周及12月進行評分。評分標準：VAS評分：疼痛被劃分為10分，0分為無痛，10分為能夠想象的最劇烈疼痛；AOFAS踝-后足評分：滿分100分，其中包括疼痛（40分），功能與自主活動、支撐情況（10分），最大步行距離（5分），地面步行（5分），反常步態(tài)（8分），前后活動（8分），后足活動（6分），踝-后足穩(wěn)定性（8分），足部對線（10分）九個部分，50分以下表示踝與后足功能很差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，組間比較采用獨立樣本t檢驗。組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。計量數(shù)據(jù)結(jié)果采用均數(shù)±標準差（）形式表示，檢驗水準為α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各組VAS評分比較 2組術(shù)前的評分無明顯差異（P＞0.05），且2組術(shù)后2周、4周及12月的評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后2周、 4周及12月，觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且觀察組中，術(shù)后2周、4周及12月的評分依次遞減，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組中，術(shù)后12月及4周的評分均要低于術(shù)后2周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩者比較未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 2組治療前后VAS評分比較（，n=30）

表1 2組治療前后VAS評分比較（，n=30）

注：與對照組比較，*P＞0.05；與對照組比較，**P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后4周 術(shù)后12月觀察組 6.77±0.67*3.62±0.48**2.86±0.46**2.55±0.37**對照組 6.85±0.61 3.93±0.52 3.99±0.47 3.95±0.41

2.2 治療前后2組AOFAS踝-后足評分比較 2組術(shù)前功能評分無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后2周、4周及12月，2組功能評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；且觀察組評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組中，術(shù)后4周及12月評分要高于術(shù)后2周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組中，術(shù)后4周及12月評分要高于術(shù)后2周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后2組AOFAS踝-后足評分比較（，n=30）

表2 治療前后2組AOFAS踝-后足評分比較（，n=30）

注：與對照組比較，*P＞0.05；與對照組比較，**P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后4周 術(shù)后12月觀察組 53.37±6.68*70.03±4.11** 72.60±4.49**73.80±3.49**對照組 55.97±5.37 67.27±3.87 69.60±3.05 70.17±2.89

3 討論

跟骨骨刺最早于1900年被提出，源于在跟骨側(cè)位片上?？煽吹礁墙Y(jié)節(jié)部大小不等的突起，這些突起常位于跟腱、跖腱膜、足底肌在跟骨結(jié)節(jié)的止點處。其形成主要是由足底跖筋膜的生物力學(xué)特點造成的，跖筋膜起于跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)，止于跖骨，對足弓的支撐具有重要作用。足弓在長期的負重過程中，跖筋膜處于牽拉撕裂狀態(tài)，會導(dǎo)致足跟的疼痛，同時刺激其在跟骨結(jié)節(jié)處的止點，造成骨質(zhì)增生，長此以往形成骨刺［8］。另外，形成的骨刺會反過來繼續(xù)刺激跖筋膜，加重足跟的疼痛［9］。而在中醫(yī)看來，跟骨骨刺屬于“痹證”“腎痹”范疇，足跟為腎經(jīng)之所及,中醫(yī)理論認為，肝主筋，腎主骨，其對筋骨的生長、調(diào)節(jié)具有重要作用。而骨刺的形成通常為肝腎虧虛，致氣血生化不足，同時風(fēng)、寒、濕邪的乘虛而入，瘀阻筋脈，氣血運行不通，致筋骨失養(yǎng)，久而久之發(fā)為骨刺。本病屬本虛標實，虛為肝腎虧虛，實為風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)。故中醫(yī)治療上不外乎強調(diào)兩點，一是補益肝腎；二是祛風(fēng)散寒、除濕止痛、活血化瘀。其治法上主要包括口服中藥、藥物熏洗、穴位注射、針灸、針刀松解以及藥墊療法［10］。

雖然對于痛性跟骨骨刺的治療方法多種多樣，但臨床醫(yī)生大多根據(jù)自身的經(jīng)驗及偏好進行治療，療效參差不齊。因此，本研究采取關(guān)節(jié)鏡下骨刺清除結(jié)合中藥熏洗進行治療取得了良好療效。關(guān)節(jié)鏡下精準的定位可徹底的清除骨刺，同時進行跖筋膜的松解，以緩解疼痛癥狀。術(shù)后配合中藥熏洗起到補益肝腎，活血除濕散寒的作用，從而鞏固療效。方中桃仁，紅花，當歸，雞血藤活血補血；乳香，沒藥行氣止痛；透骨草，伸筋草舒筋活絡(luò)；川芎，草烏，海風(fēng)藤，青風(fēng)藤祛風(fēng)散寒；杜仲，牛膝補益肝腎。本課題中兩組患者在治療后的 VAS評分，AOFAS踝-后足評分要明顯高于術(shù)前，說明關(guān)節(jié)鏡清除跟骨骨刺能夠取得良好療效。在觀察組中，術(shù)后2周、4周及12月的VAS評分依次遞減，術(shù)后4周及12月AOFAS踝-后足評分要高于術(shù)后2周說明隨著時間的延長，關(guān)節(jié)鏡下骨刺清除配合中藥熏洗療效越顯著。而對照組未能出現(xiàn)此結(jié)果，說明中藥熏洗的療效持久。與對照組比較，觀察組術(shù)后2周、4周及12月的VAS評分及AOFAS踝-后足評分均優(yōu)于對照組，說明關(guān)節(jié)鏡下骨刺清除配合中藥熏洗療治療痛性跟骨骨刺能夠取得明顯療效，值得臨床推廣應(yīng)用。但該研究也同樣存在不足之處，例如樣本小及隨訪周期短等。故今后還需要大樣本及長期隨訪研究來進一步論證該結(jié)果的可靠性。