左蒙 董彥 李冬艷

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)中常見的慢性疾病，其發(fā)病率、死亡率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給社會、家庭和患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎性反應(yīng)是其重要的病理特征，COPD患者普遍存在痰液增多、咳痰無力的癥狀，研究發(fā)現(xiàn)氣道黏液高分泌是影響患者病情及預(yù)后的獨立危險因素[2]。慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)指南明確提出將肺康復(fù)作為穩(wěn)定期COPD非藥物治療的重要方法之一[3]。肺康復(fù)治療通過呼吸肌訓(xùn)練、運動鍛煉、清除氣道分泌物、加強自我管理等綜合干預(yù)措施被證實可減輕患者呼吸困難癥狀，提高運動能力和生活質(zhì)量，延緩病情進(jìn)展[4-5]，受到越來越多的關(guān)注。震蕩呼氣正壓訓(xùn)練(OPEP)結(jié)合了呼氣期正壓(PEP)和震蕩排痰的優(yōu)點，在肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張、胸外科術(shù)后等患者中的治療效果已得到廣泛認(rèn)可，但在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用較少[6]。本研究對COPD患者進(jìn)行12周的OPEP，初步探討其對穩(wěn)定期COPD患者排痰效果、運動能力、生活質(zhì)量及肺功能的影響。

對象與方法

1.對象：2018年6月～2019年6月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科門診隨訪或住院治療后病情緩解的COPD患者66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者診斷均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的COPD診治指南，肺功能嚴(yán)重程度為中～極重度[7]；(2)臨床狀況穩(wěn)定，在入組前4周內(nèi)病情無惡化；(3)能夠配合完成相關(guān)檢查、評估和康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他重要臟器病變，如心臟、肝臟、腎臟等嚴(yán)重慢性疾病及惡性腫瘤、肌肉骨骼系統(tǒng)病變等；(2)合并其他呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病、肺結(jié)核、胸腔積液等；(3)有發(fā)生氣胸的可能；(4)不愿配合、認(rèn)知功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組33例和試驗組33例。兩組患者性別、年齡、BMI、病程及第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計值的百分比(FEV1%pred)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2.方法

(1)治療方法：兩組患者均給予COPD常規(guī)藥物治療(包括吸入長效抗膽堿能藥物、長效β2受體激動劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，口服茶堿、祛痰劑等)和疾病健康教育。試驗過程中，所有患者的藥物治療方案盡可能保持不變。試驗組在對照組基礎(chǔ)上使用震蕩呼氣正壓康復(fù)排痰閥(購于東莞永盛醫(yī)療制品有限公司)進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉。具體訓(xùn)練方法：①患者保持舒適坐位，調(diào)節(jié)康復(fù)排痰閥的阻力旋鈕至綠色(低阻力值)，緩慢經(jīng)鼻深吸氣，屏息2～3 s后用嘴包緊閥的咬嘴做大力呼氣，呼氣過程中依次吹出“笛聲-震蕩聲-笛聲”為效果最佳，然后準(zhǔn)備下一次吸氣；②每進(jìn)行5次循環(huán)后，取下咬嘴，做2～3次用力咳嗽，然后再次鍛煉；③每天進(jìn)行3次訓(xùn)練，每次50個循環(huán)，中間可休息；④待患者適應(yīng)后，逐漸調(diào)節(jié)康復(fù)排痰閥的阻力旋鈕，最終使呼氣阻力達(dá)到最大值(紅色阻力帽)?；颊呓?jīng)物理治療師指導(dǎo)熟練掌握方法后可自行在家中訓(xùn)練，共12周，每周進(jìn)行電話隨訪呼吸訓(xùn)練的依從性，指導(dǎo)其正確訓(xùn)練。

(2)觀察指標(biāo)

①日排痰量：分組前所有患者均發(fā)放100ml量杯，囑患者收集并記錄24小時痰量。

②咳嗽咳痰臨床癥狀評分[8]：咳嗽:0分為無咳嗽，1分為偶有短暫咳嗽，2分為頻繁咳嗽輕度影響生活，3分為頻繁咳嗽嚴(yán)重影響日常生活；咳痰難易程度：0分為無痰，1分為痰易咳出，2分為痰較難咳出，3分為痰難以咳出；咳痰量：0分為24 h痰量<10 ml，1分為24 h痰量10～50 ml，2分為24 h痰量51～100 ml，3分為24 h痰量>100 ml；痰液性質(zhì)：0分為無痰，1分為稀薄白痰，2分為粘稠白痰，3分為粘稠膿痰。

③呼吸困難評分：使用英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(mMRC)評估患者呼吸困難程度，0～1級為0分，2級為1分，3級為2分，4級為3分[9]。

④COPD評估測試(CAT)評分：采用COPD患者生活質(zhì)量評估問卷[10]進(jìn)行CAT評分，內(nèi)容包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上1層樓的感覺、家務(wù)活動、外出、睡眠、精力等8個項目，共40分，分值越低表示患者健康狀況越好。與圣喬治呼吸問卷(SCRQ)評分比較，該量表具有簡潔、便于操作的優(yōu)勢，對于老年患者更容易接受和理解。

⑤6 min步行距離(6MWD)：6 min步行試驗是臨床上最普遍采用評估患者運動耐力的方法[11]，首先在平直地面上標(biāo)出30.5 m的距離，讓受試者以最大的能力和速度往返步行，使用“6 min步行試驗包系統(tǒng)”測量受試者在6 min內(nèi)所步行的實際距離，過程中采用單導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電儀實時心電監(jiān)測。

⑥肺功能指標(biāo)：采用德國耶格公司生產(chǎn)的肺功能儀檢測兩組患者干預(yù)前后的肺功能指標(biāo)，包括FEV1、FEV1%pred、FEV1/用力肺活量(FVC)、最大呼氣峰流速(PEF)。

結(jié) 果

研究期間對照組有2人失訪、1人患食管癌退出研究。試驗組有1人出現(xiàn)頭暈、4人因依從性差未按要求訓(xùn)練退出研究。最終納入58例患者，其中對照組30例，試驗組28例。治療前兩組患者各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗組患者治療后日排痰量、咳嗽咳痰評分、呼吸困難評分、CAT評分均低于試驗組治療前及對照組治療后，6MWD、FEV1%pred、PEF均高于試驗組治療前及對照組治療后(P<0.05)，試驗組治療前后及治療后試驗組和對照組患者FEV1/FVC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組患者治療前后各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后各項觀察指標(biāo)比較

討 論

COPD患者長期反復(fù)的氣道炎癥刺激引起黏液分泌增加、黏膜纖毛功能障礙，致使粘稠的分泌物難以排出而潴留于氣道，加重氣道阻塞和病原菌感染[12]，與FEV1過度下降及住院風(fēng)險增加明顯相關(guān)[13]。因此，有效促進(jìn)患者痰液排出對于改善癥狀、延緩肺功能下降具有重要意義。促進(jìn)痰液清除的物理治療方法，如體位引流、人工叩背排痰、主動呼吸循環(huán)技術(shù)、高頻胸壁振蕩、震蕩正壓呼氣等均廣泛應(yīng)用于臨床。根據(jù)最近的文獻(xiàn)綜述[14]，目前尚缺乏明確的證據(jù)來證實哪一種氣道清除技術(shù)或訓(xùn)練裝置更具優(yōu)越性，其在COPD患者管理中的作用也有待臨床證明。

本研究中使用的康復(fù)排痰閥是一種國產(chǎn)的新型震蕩呼氣正壓設(shè)備，與傳統(tǒng)OPEP設(shè)備如Acapella、Quake等具有相似的工作機(jī)制，但價格相對低廉。患者呼氣時經(jīng)出氣口阻力閥使氣道壓力升高以對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，將等壓點向外周氣道移動，防止動態(tài)氣道塌陷，這增加了呼氣時間和肺泡通氣，使得氣道內(nèi)分泌物移動性增加。研究證實，呼氣相正壓有助于氣道分泌物清除[15]。同時，呼氣觸動裝置的簧片震蕩并產(chǎn)生低頻聲波，可有規(guī)律地“敲擊”纖毛運動，降低分泌物的粘稠性，并產(chǎn)生短暫的呼氣氣流爆發(fā)，幫助分泌物沿氣道向上運動[16]。Ercy等[17]研究證實支氣管擴(kuò)張癥患者使用OPEP訓(xùn)練可使痰液粘稠度明顯降低。此外，由于氧化應(yīng)激等多種因素，COPD患者常合并呼吸肌結(jié)構(gòu)改變和功能障礙，呼氣肌肉功能與有效咳嗽密切相關(guān)[18]。該裝置最大可產(chǎn)生35 cmH2O的呼氣阻力，起鍛煉呼氣肌的作用。在使用過程中物理治療師應(yīng)遵循個體化治療原則，根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)呼氣壓力，循序漸進(jìn)，保證患者對治療的適應(yīng)性。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)OPEP訓(xùn)練可以改善COPD患者的咳嗽咳痰癥狀，患者表現(xiàn)出痰液容易咳出，痰液粘稠度降低，咳痰量減少，這與既往研究結(jié)果相似。諶登紅等[19]對COPD急性加重期患者分別進(jìn)行指導(dǎo)有效咳嗽和OPEP，結(jié)果表明相對于傳統(tǒng)的有效咳嗽方法，明顯提高咳嗽能力，利于痰液引流，排出較深部的膿痰。(2)患者呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)，這可能是由于呼氣正壓延長了呼氣時間，改善了COPD患者淺快呼吸模式，訓(xùn)練過程中屏氣增加了肺泡氣體的混合，減少了通氣不均勻性，且痰液清除在一定程度上減輕了氣道阻塞。Svennngsen等[20]應(yīng)用肺部MRI成像技術(shù)評估肺通氣功能，結(jié)果表明，相對于無痰液產(chǎn)生患者，有慢性咳嗽咳痰癥狀的COPD患者使用OPEP治療可以更好地改善通氣不佳狀況。(3)與單純藥物治療比較，試驗組CAT評分及6MWD有明顯改善，表明呼吸康復(fù)治療可改善COPD患者的生活質(zhì)量，提高運動耐力，類似的研究結(jié)果也有報道[21]。(4)OPEP對FEV1%pred和PEF均有一定改善作用，可能原因為呼氣正壓可以撐開塌陷的小氣道，增加呼氣能力。試驗組患者治療前后FEV1/FVC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這是由COPD本身是一種不完全可逆的氣道阻塞性肺疾病的特點決定的，與既往研究結(jié)果一致[22]。訓(xùn)練過程中有1例患者出現(xiàn)頭暈而停止訓(xùn)練，可能是過度通氣所致。加拿大的一項OPEP治療COPD急性加重期成本效益的研究證實，與未進(jìn)行PEP/OPEP治療比較，使用Aerobika設(shè)備的患者1年后將節(jié)省694美元的醫(yī)療成本，并產(chǎn)生0.04質(zhì)量調(diào)整壽命年(QALY)[23]。

綜上所述，OPEP治療可有效地改善中～極重度穩(wěn)定期COPD患者咳嗽咳痰和呼吸困難癥狀，提高生活質(zhì)量和運動耐力，改善肺功能。此設(shè)備操作簡單，經(jīng)濟(jì)易行，可由患者獨立操作完成，還可提高患者病情管理的依從性，值得在社區(qū)及家庭廣泛推廣。但本研究也存在一定不足，如納入的樣本量相對較少，未能對不同嚴(yán)重程度的COPD患者分層評估，后續(xù)研究會擴(kuò)大樣本量并延長隨訪時間進(jìn)一步觀察OPEP對穩(wěn)定期COPD患者肺康復(fù)的療效。