邵欣 李艷麗 陳思思 孫倩舒 丁洪成

血管病變是2型糖尿病(T2DM)常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致T2DM患者死亡的主要原因之一。最常見的血管病變包括心血管病變、腦血管病變、腎臟病變、視網(wǎng)膜病變及下肢血管病變(LVD)等[1-2]，其中LVD屬大血管病變，而糖尿病足正是LVD的常見合并癥，若不及時(shí)治療可能會引起下肢皮膚及肢體壞疽。近年來隨著T2DM患者數(shù)量增加，LVD患者也相應(yīng)增加[3]。LVD早期患者可無明顯改變，隨著病程進(jìn)展，患者可逐漸出現(xiàn)相關(guān)癥狀，如動脈硬化引起周圍小動脈閉塞癥或皮膚微血管病變及細(xì)菌感染導(dǎo)致的足部疼病、足部潰瘍及足壞疽等病變[4]。一旦發(fā)生嚴(yán)重LVD合并癥，治療效果不甚理想。若能早期預(yù)測T2DM患者LVD的發(fā)生發(fā)展及其嚴(yán)重程度，做好預(yù)防工作，能有效提高其生存質(zhì)量，改善其預(yù)后。近年來，血清學(xué)指標(biāo)的不斷深入研究，為臨床疾病的診斷及評估提供了良好的幫助。血清人血管生成素樣蛋白4(ANGPTL4)是血管生成素樣蛋白家族成員，直接參與糖代謝，并在糖尿病微血管病變中發(fā)揮作用；脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(LP-PLA2)作為一種特殊的脂蛋白，結(jié)構(gòu)中富含大量的膽固醇，其濃度與炎癥反應(yīng)程度相關(guān)，并參與動脈粥樣硬化發(fā)展和破裂的各個(gè)階段；脂聯(lián)素(APN)作為脂肪細(xì)胞分泌的特異性血清蛋白，可以增加胰島素敏感性，調(diào)節(jié)糖、脂代謝，有抗動脈粥樣硬化的作用[5]，可預(yù)示冠狀動脈是否發(fā)生病變。我們對我院收治的T2DM伴LVD患者進(jìn)行研究，評估血清ANGPTL4、LP-PLA2、APN水平等血清因子與LVD的相關(guān)性。

對象與方法

1.對象：2018年6月～2019年6月我院收治的T2DM伴LVD患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第八版內(nèi)科學(xué)中關(guān)于糖尿病足[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)不合并其他原因引起的血管病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)；(2)合并糖尿病酮癥酸中毒；(3)合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)病變；(4)合并下肢血管外傷病史。根據(jù)LVD嚴(yán)重程度將96例患者分為輕度組(24例)、中度組(24例)及重度組(48例)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

2.方法

(1)一般資料收集：收集患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI、收縮壓(SBP)。

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：患者入院后次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘前正中靜脈血5 ml，靜置30 min，以3 000 r/min離心10 min，取上層血清液保存待檢。采用聚乙烯硫酸鹽化學(xué)沉淀法測定低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。采用HOMA calculator 2.0軟件計(jì)算穩(wěn)態(tài)胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。采用美國Bio-Rad Ⅱ糖化血紅蛋白儀檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清空腹胰島素(FINS)、ANGPTL4、LP-PLA2及APN水平。

(3)下肢血管超聲檢查：所有患者依次取平臥、俯臥、側(cè)臥位，采用德國西門子ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀掃描其下肢血管(股深、淺動脈、雙側(cè)股動脈、腘動脈、足背動脈、腓動脈及脛前、脛后動脈)，測量血管內(nèi)徑及血管內(nèi)膜厚度，檢測血流峰值數(shù)及血流頻譜。下肢血管病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有狹窄；(2)有單發(fā)、多發(fā)或彌漫的斑塊；(3)動脈內(nèi)膜增厚，厚度≥1 mm；(4)動脈內(nèi)膜未增厚，但回聲增強(qiáng)。根據(jù)以上病變標(biāo)準(zhǔn)，滿足其中1種情況表示有輕度病變，滿足其中2種情況表示有中度病變，滿足其中3種及以上情況表示有重度病變。下肢血管超聲檢查由我院兩名超聲科高年資醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果對LVD進(jìn)行診斷，若診斷不一致，則申請第三位醫(yī)生進(jìn)行協(xié)助診斷。

結(jié) 果

1.3組患者臨床資料比較：隨著LVD嚴(yán)重程度的增加，輕、中、重度組患者年齡、BMI、HbA1c、FINS、HOMA-IR、血清ANGPTL4、LP-PLA2水平依次增加，而血清APN水平依次降低(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者臨床資料比較

2.重度LVD的單因素分析結(jié)果：單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、BMI、HbA1c、HOMA-IR、血清ANGPTL4、LP-PLA2、APN水平患者LVD發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 重度LVD的單因素分析結(jié)果[例,(%)]

3.T2DM患者LVD的影響因素分析：Logistic回歸分析結(jié)果顯示，APN水平升高為T2DM患者發(fā)生LVD的保護(hù)因素，而高齡及HOMA-IR、ANGPTL4、APN、LP-PLA2水平升高為T2DM患者發(fā)生LVD的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 T2DM患者LVD的影響因素分析

討 論

LVD是T2DM晚期常見的并發(fā)癥，也是影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后的重要因素[7]。T2DM患者比正常人群更容易產(chǎn)生動脈粥樣硬化，且發(fā)展迅速，從而導(dǎo)致冠心病、腦血管意外和下肢壞疽等。相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道，在過去患有周圍血管疾病的患者中，20%發(fā)現(xiàn)合并T2DM，而在T2DM患者中發(fā)現(xiàn)有間歇性跛行、肌肉和皮膚萎縮及下肢壞疽等癥狀的患者也比正常人群高[8]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)T2DM并根據(jù)患者具體情況采取針對性預(yù)防措施尤為重要。

ANGPTL4是血管生成素樣基因家族成員，在肝臟、腎臟、肌肉和腸道組織中均有表達(dá)，但在肝臟中表達(dá)水平最高。ANGPTL4在不同組織具有不同功能表現(xiàn)，其作為基質(zhì)細(xì)胞蛋白能夠促進(jìn)皮膚傷口愈合，ANGPTL4缺陷小鼠表現(xiàn)出傷口上皮形成，角質(zhì)形成細(xì)胞遷移，血管生成和炎癥反應(yīng)改變延遲。ANGPTL4通過整合素/JAK/STAT3介導(dǎo)的上皮中iNOS表達(dá)上調(diào)誘導(dǎo)一氧化氮的產(chǎn)生，并增強(qiáng)血管生成以加速T2DM小鼠的傷口愈合[9]。ANGPTL4誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞中的β-鏈蛋白(β-catenin)介導(dǎo)的分化抑制因子3(ID3)上調(diào)，以減少瘢痕膠原蛋白表達(dá)。ANGPTL4能夠逆轉(zhuǎn)成纖維細(xì)胞向成肌纖維細(xì)胞分化。然而，ANGPTL4在增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變及LVD患者血清和玻璃體中表達(dá)增加，可能與T2DM血管病變有關(guān)[10]。LP-PLA2是一種炎性細(xì)胞分泌的能促使氧化磷脂水解的磷脂酶，是磷脂酶A2(PLA2)超家族中的一員。動脈粥樣硬化斑塊中Lp-PLA2表達(dá)上調(diào)，且在易損斑塊纖維帽的巨噬細(xì)胞中強(qiáng)表達(dá)。Lp-PLA2可水解氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)中的氧化磷脂，生成脂類促炎物質(zhì)，如溶血卵磷脂和氧化游離脂肪酸，進(jìn)而發(fā)揮多種致動脈粥樣硬化作用，包括內(nèi)皮細(xì)胞死亡和內(nèi)皮功能異常，刺激粘附因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生。這些物質(zhì)可通過趨化炎癥細(xì)胞進(jìn)一步產(chǎn)生自我強(qiáng)化的循環(huán)，生成更多促炎物質(zhì)[11]。APN是脂肪細(xì)胞分泌的一種內(nèi)源性生物活性多肽或蛋白質(zhì)，具有類似于胰島素增敏激素的效果，能改善T2DM患者胰島素抗性和動脈硬化癥。相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，APN水平能預(yù)示T2DM和冠心病的發(fā)展，并在臨床試驗(yàn)表現(xiàn)出抗T2DM、抗動脈粥樣硬化和炎癥的潛力[12]。

本研究中，不同程度LVD T2DM患者年齡、BMI、FINS、HOMA-IR、HbA1c、血清ANGPTL4、LP-PLA2及APN水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著LVD病變程度的加重，年齡、BMI、FINS、HOMA-IR、HbA1c及血清ANGPTL4、LP-PLA2水平逐漸升高，而APN水平逐漸降低，表明年齡、BMI、HOMA-IR、HbA1c、血清ANGPTL4、LP-PLA2、APN水平可能與T2DM患者發(fā)生LVD具有一定相關(guān)性。牟芝群等[13]和王蓮地等[14]也在研究中得出相似結(jié)論，并認(rèn)為可能與T2DM患者血清炎癥因子激活引起動脈內(nèi)皮細(xì)胞破壞的加重有關(guān)。單因素分析及l(fā)ogistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、HOMA-IR、ANGPTL4、APN、LP-PLA2與T2DM患者LVD顯著相關(guān)，其中APN水平升高為T2DM患者LVD的保護(hù)因素，而高齡、HOMA-IR、ANGPTL4、APN、LP-PLA2水平升高為T2DM患者LVD的危險(xiǎn)因素。單因素分析結(jié)果提示BMI與LVD具有一定相關(guān)性，而logistic回歸分析結(jié)果中并未提示兩者具有相關(guān)性，說明BMI并不能作為評價(jià)LVD程度的獨(dú)立因素。年齡、HOMA-IR、ANGPTL4、APN、LP-PLA2水平與LVD的發(fā)生發(fā)展顯著相關(guān)，其中高齡及HOMA-IR、ANGPTL4、LP-PLA2水平的升高提示患者下肢病變預(yù)后不良或病程進(jìn)展，需要引起臨床重視。Kuo等[15]及Biro等[16]也在研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗及血清炎癥相關(guān)因子(包括血清ANGPTL4、LP-PLA2等)的釋放與T2DM伴LVD患者病情有關(guān)，而APN在其中具有積極的意義。

綜上，年齡、HOMA-IR、ANGPTL4、APN、LP-PLA2與T2DM患者發(fā)生LVD顯著相關(guān)，可為LVD的預(yù)防及預(yù)后評估提供參考價(jià)值。