文 /陶帥，熊茜，張?jiān)卢?，申可心，張?/p>

冠狀動(dòng)脈性心臟病( CAD) 是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔發(fā)生堵塞以及冠狀動(dòng)脈功能性改變，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，治療理念的發(fā)展及介入技術(shù)的提高降低了患者病死率[1]?？寡“逯委熓荂AD二級(jí)治療的基石，減少了不良心血管事件的發(fā)生率，改善了患者遠(yuǎn)期預(yù)后，但其全身出血的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加，如何平衡出血與缺血之間的風(fēng)險(xiǎn)，提供個(gè)性化治療，不僅醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)，同時(shí)也是護(hù)理工作的重點(diǎn)。改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)是國(guó)際公認(rèn)的有效判斷患者病情的預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)，用來(lái)評(píng)價(jià)患者疾病嚴(yán)重程度，因指標(biāo)易獲得、操作簡(jiǎn)單被應(yīng)用于臨床護(hù)理中,通過(guò)預(yù)警患者潛在風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)士對(duì)緊急情況反應(yīng)的速度、盡早啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)而減少意外事件的發(fā)生[2]。本研究旨在探討MEWS對(duì)CAD患者發(fā)生院內(nèi)出血的預(yù)測(cè)效果，提高護(hù)士對(duì)CAD患者出血事件的反應(yīng)速度，及早啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，降低患者院內(nèi)出血事件的發(fā)生率。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究連續(xù)入選2019年1月到2019年11月，于我院心臟內(nèi)科住院，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，患者636例，依據(jù)住院期間是否全身出血分為2組：出血組組（38例）和對(duì)照組（598例）。

入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：冠心病服用環(huán)氧合酶抑制劑加血小板二磷酸腺苷(P2Y12)受體拮抗劑雙抗血小板藥物治療患者。對(duì)照組：無(wú)出血事件發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：有以下1項(xiàng)者即排除：（1）既往有全身出血史；（2）嚴(yán)重胃腸道疾病史；（3）其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病史；（4）冠狀動(dòng)脈栓塞等。

1.2 研究方法

1.2.1 評(píng)估工具

1.2.1.1 人口學(xué)資料調(diào)查表

有研究者自行設(shè)計(jì)包括患者性別、年齡、入院診斷、出入院時(shí)間、CAD家族史及既往病史等。

1.2.1.2 MEWS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)患者的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)進(jìn)行綜合評(píng)分，將病情危重度分值化，其中體溫參數(shù)為0-2分，收縮壓、呼吸頻率、心率和意識(shí)狀態(tài)參數(shù)為0-3分，各項(xiàng)得分相加為患者M(jìn)EWS分值，得分范圍為0-14分，分值越高提示患者病情越重。

1.2.2 臨床資料收集

一般人口學(xué)特征，臨床特征，輔助檢查與檢驗(yàn)等結(jié)果，建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)。由1名主管護(hù)師使用MEWS 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在入院24h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估。

1.2.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

對(duì)納入研究的636例患者住院期間全程觀察有無(wú)出血事件的發(fā)生。出血事件標(biāo)準(zhǔn)參照2011年出血學(xué)術(shù)研究會(huì)制定的出血分類標(biāo)準(zhǔn)BARC出血分型。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)描述與假設(shè)檢驗(yàn)

采用國(guó)際公認(rèn)的統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22.0 處理數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)描述：定量資料符合正態(tài)分布，用（）表示，兩組間均數(shù)比較選擇t檢驗(yàn)；符合偏態(tài)分布，用四分位數(shù)M（QR）表示，兩組間比較選擇秩和檢驗(yàn)。定性資料用頻數(shù)表示，統(tǒng)計(jì)方法選擇x2檢驗(yàn)。診斷試驗(yàn)中選擇ROC曲線評(píng)價(jià)診斷效能、確定最佳診斷界值。均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間的基線臨床情況

出血組患者年齡較對(duì)照組高且男性患者較多，臨床以不穩(wěn)定型心絞痛更常見(jiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。評(píng)分：MEWS評(píng)分、CRUSADE評(píng)分、ACUITY評(píng)分、GRACE評(píng)分出血組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 MEWS及各評(píng)分對(duì)出血診斷價(jià)值

MEWS的 AUC為 0.67（95%CI:0.579-0.798），最佳出血診斷界值為2，敏感度為79%，特異度為49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ACUIT評(píng)分、GRACE評(píng)分、CRUSADE評(píng)分最佳出血診斷界值分別為15、148、34；靈敏度分別為63%、58%、71%；特異度分別為84%、83%、71%（見(jiàn)表1,圖1）。

表1 各評(píng)分診斷出血的曲線下面積、臨界值、敏感性、特異性

2.3 Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型顯示：CRUSADE評(píng)分＞34、ACUITY評(píng)分＞15、GRACE評(píng)分＞148、MEWS評(píng)分＞2均為影響CAD患者出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其HR分別為5.785、2.764、3.065、2.533（均P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

3 討論

CAD雙抗治療對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義，中國(guó)人群雙抗治療2年出血事件發(fā)生率約為8.8%，其與抗凝藥使用、基因抵抗等有關(guān)[4]。出血事件是CAD常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重出血將增加CAD患者不良心血管事件的發(fā)生率加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)三甲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)也做出要求，對(duì)危重患者病情變化的應(yīng)有充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施，且提高護(hù)士評(píng)判性思維和病情觀察能力對(duì)患者病情進(jìn)展有預(yù)見(jiàn)性也被納入到年輕護(hù)士綜合素質(zhì)提高方案中。護(hù)士因未能將病情變化及時(shí)轉(zhuǎn)達(dá)給醫(yī)生而造成了不恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)，究其原因與護(hù)士經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)、能力相關(guān)，同時(shí)護(hù)士向醫(yī)生匯報(bào)病情表達(dá)不準(zhǔn)確、不充分也是造成醫(yī)生不做出及時(shí)處理的主要原因[5]。凌艷等[6]將MEWS評(píng)分結(jié)合SBAR交班模式中，實(shí)施精準(zhǔn)化病情匯報(bào)提高了醫(yī)護(hù)溝通的滿意度。且MEWS評(píng)分與其他三項(xiàng)評(píng)分相比計(jì)分系統(tǒng)具有應(yīng)用簡(jiǎn)單、獲取臨床信息快捷、方便易得及不受醫(yī)院或急診科硬件設(shè)備條件的限制等優(yōu)點(diǎn),從患者到急診科接受檢查和病情評(píng)估結(jié)束整個(gè)評(píng)估所需要的時(shí)間約10min，在實(shí)際工作中沒(méi)有增加護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)。綜上，MEWS評(píng)分預(yù)警對(duì)出血事件有預(yù)測(cè)價(jià)值，該評(píng)分升高可能作為預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期出血、評(píng)估患者治療策略的標(biāo)志物，同時(shí)有助于臨床護(hù)理工作中早期識(shí)別CAD住院患者有出血風(fēng)險(xiǎn)的高危人群，及早實(shí)施預(yù)防護(hù)理措施。