文 /覃娟

病案信息體現(xiàn)為患者在醫(yī)療機構就醫(yī)時的原始資料，可以為管理、科研、教學、責任鑒定提供依據(jù)，也是醫(yī)院進行管理的重要依據(jù)之一。疾病編碼是依據(jù)病案原始資料的特點加工成可以作為信息識別的編碼，是病案信息資源得以利用的重要工具。醫(yī)院病案首頁是患者就醫(yī)過程最為直接，也是最為集中的體現(xiàn)，其編碼的準確性對于病種的管理、臨床治療路徑的確定、醫(yī)療數(shù)據(jù)收集檢索等產生直接的影響，因此如何保證疾病編碼的準確性醫(yī)院管理中要解決的重點課題。我院結合骨科椎間盤突出治療與融合技術的應用，分析了病案首頁疾病編碼發(fā)生錯誤的原因，并提出了改進措施，以期可以提高疾病編碼的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2018年7月-12月期間骨科疾病編碼發(fā)生錯誤的80份病例作為研究對象。

1.2 方法

病案編碼檢查人員全面核查上述病案首頁的編碼，依據(jù)國際疾病分類編碼ICD-10 的相關要求對于疾病診斷內容仔細檢查，如果檢查存在問題，要經過2名以上檢測人員加以確認，然后再由相關醫(yī)師進行確認。檢查人員對于有錯誤編碼的病案進行匯總，統(tǒng)計分析錯誤發(fā)生原因，并建立了數(shù)據(jù)庫，借助計算機軟件實施處理。

1.3 統(tǒng)計學方法

借助 Excel數(shù)據(jù)處理軟件對檢查結果加以綜合處理，對于計數(shù)資料采用百分數(shù)與例數(shù)的方式來表示。

2 結果

2.1 編碼錯誤分類

對于80份疾病編碼錯誤的發(fā)生原因進行了分析，其中有5份是由于專業(yè)知識不足引起，12份是由于未完全掌握編碼原則，6份是由于未執(zhí)行分類原則、編碼操作步驟，54份是由于書寫質量差，其他占3份，內容見表1。

表1 編碼錯誤分類[n(%)]

2.2 編碼錯誤發(fā)生原因分析

依據(jù)表1統(tǒng)計結果，書寫質量是引發(fā)影響編碼錯誤的主要原因，因此，對于書寫問題存在的影響因素加以分析，發(fā)現(xiàn)書寫內容缺乏規(guī)范性、標準化占22.22%，病史書寫內容同體檢結果不一致占37.04%，根本原因未填寫占33.33%，其它占7.41%，內容見表2。

3 討論

當前，醫(yī)院對于疾病的分組通常是依據(jù)國際疾病分類（ICD-l0）的相關要求進行編碼，即依據(jù)ICD-l0對于疾病加以診斷，將有關健康問題的詞句加以轉換，通過編碼表達。這種方法有益于數(shù)據(jù)的貯存、檢索、分析，為實現(xiàn)數(shù)字化管理創(chuàng)造了有利條件。依據(jù)ICD-10的相關要求，對于疾病的診斷需要借助4個基本組成部分（病因、病理、部位、癥狀）加以表達。此外，疾病診斷的書寫時要依據(jù)詳細、全面的原則［1-4］。但是在實踐中發(fā)現(xiàn)，寫手疾病編碼存在多種因素的干擾，導致準確性受到影響，因此也會影響到醫(yī)療信息的管理效果。由于資料的檢索受到制約，影響到醫(yī)療數(shù)據(jù)在教學、科研中的應用。本次研究通過對我院骨科椎間盤突出治療與融合技術應用中的80份疾病編碼錯誤病例加以了統(tǒng)計分析，結果表明其中有54份是由于病案書寫質量引發(fā)的，這也表明病案書寫質量與保證疾病編碼正確率具有正相關性。為此，對影響病案書寫質量的主要因素加以細致分析，結果表明，54份病案書寫問題集中于病史書寫內容同體檢結果不一致、根本原因未填寫。影響疾病編碼正確性的具體分析如下：（1）書寫內容缺乏規(guī)范性、標準化：醫(yī)院病案首頁疾病編碼通常由臨床主治醫(yī)師來填寫，但是如果醫(yī)師沒有準確掌握疾病診斷書寫的相關規(guī)定，沒有全面掌握國際疾病分類編碼依據(jù)原則，沒有規(guī)范化地使用診斷學的醫(yī)學術語等，會引發(fā)病案書寫難以保證規(guī)范性、完整性，由于嚴謹性不足，造成疾病編碼發(fā)生錯誤。此外，書寫人員治療經驗的差異性也會導致上述問題的發(fā)生，如部分醫(yī)師經驗不足，沒有認真查閱分析病例，不能全面掌握患者的病情進展與預后情況，書寫病案時內容出現(xiàn)一病多碼問題，或是多病一碼現(xiàn)象。雖然醫(yī)院也會檢查、抽審，但重點僅集中于患者的診斷、治療質量方面。如果醫(yī)師沒有認真翻閱病歷，僅依據(jù)主觀理解進行編碼填寫，會造成部分診斷編碼存在偏差、缺失等問題，進而對患者的診療產生直接影響，也會影響病案應用于科研、教學的效果；（2）病史書寫內容同實際不一致：病案需要記錄多方面的內容，如患者主訴、既往病史與治療、過敏史、體檢陽性體征等，如果書寫發(fā)生遺漏、偏差，病案的準確、完整性會受到影響；沒有完整記錄患者的病情進展情況、醫(yī)師的病情分析與處治措施、醫(yī)囑內容、特殊治療等，編碼缺少準確的依據(jù)；沒有全面記錄融合手術名稱、器械、異常處理等，手術操作編碼處理會受到影響；（3）根本原因未填寫：椎間盤突出治療存在多種影響因素，如果內容填寫不準確、不全面，患者病案正確編碼會受到影響；（4）其他原因：這些內容包括醫(yī)囑書寫不全面，特殊檢查書寫不規(guī)范、輔助檢查沒有寫入病歷等，這些會對疾病的診斷與治療產生影響，降低了疾病編碼的正確性，臨床醫(yī)師難以全面分析治療期間費用的支出情況。此外，還會導致診斷疾病缺乏依據(jù)，針對疾病診斷、特殊檢查存有疑問，在檢查報告單中難以直接獲得有價值的信息［5-8］。

表2 病案書寫質量影響因素分析[n(%)]

針對上述問題，要結合實際采取相應的措施：（1）對于病歷書寫人員要加強崗位培訓，以使其培養(yǎng)良好的書寫習慣：醫(yī)院可以定期組織崗前培訓，特別是要針對臨床經驗不足的群體，如進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、研究生等。培訓內容要強化病案書寫的相關標準，如書寫規(guī)范、疾病編碼知識、病案首頁填寫標準等，培訓還要重點針對醫(yī)療信息、文書等內容如何保證準確、規(guī)范，借助培訓要醫(yī)務人員理解寫書正確的必要性、重要性，以增強書寫規(guī)范意識，以便于在治療時能及時準確記錄，以保證治療的效果；（2）要注重提升病案檢查人員的綜合素質：檢查人員要加強要對專業(yè)知識的理解，特別是對于國際疾病分類要增強認識，嚴格依據(jù)規(guī)范書寫的要求開展督查；（3）要注重培養(yǎng)醫(yī)務人員養(yǎng)成閱讀病案的習慣。醫(yī)務人員要熟練掌握并在治療中執(zhí)行疾病分類的一般原則，即依據(jù)ICD-10標準編碼進行疾病診斷，手術操作要依據(jù)ICD-9-CM-3編碼。人員水平的提升有助于及時發(fā)現(xiàn)病案編碼存在的名稱填寫不全、特殊檢查未填寫、過程記錄不詳細等錯誤；（4）病歷書寫者要意識到編碼書寫正確的重要性。醫(yī)院可以組織相關人員參加院外、院內的相關培訓，以促使相關人員結合實際掌握ICD-10、ICD-9-CM-3的相關內容。醫(yī)務人員在日常工作中增強責任心，培養(yǎng)閱讀分析病案的習慣，以便可以全面掌握疾病發(fā)生、進展、轉歸的全部信息。如果有錯誤問題發(fā)生，要及時聯(lián)系醫(yī)師，指出問題所在，以修正不規(guī)范書寫，消除錯漏記、一病多碼等現(xiàn)象的發(fā)生；（5）針對診斷、治療發(fā)生的病歷首頁編碼問題可以借助計算機軟件加以監(jiān)控，以便于及時發(fā)現(xiàn)問題，這種方式可以有效避免發(fā)生書寫質量缺陷問題；（6）疾病編碼要及時自校、互校、總校，對于疑難編碼問題，要通過會議方式定期加以討論，以確保數(shù)據(jù)的可靠性、真實性、準確性[9-10]。

綜上所述，醫(yī)療機構要意識到病案首頁疾病編碼的重要性，針對病歷書寫人員要注重開展培訓工作，針對病歷書寫要完善規(guī)章制度，注重提升病歷書寫人員的綜合素質等，以保證病歷書寫的規(guī)范性、客觀性、連續(xù)性，不斷提高疾病編碼的正確性率。