郭杰，詹偉芳，朱娟，田偉千，季方兵，鄭曼

（江蘇省中醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，南京 210029）

前交叉韌帶重建手術(shù)是治療運(yùn)動或暴力導(dǎo)致前交叉韌帶損傷的重要手段，術(shù)后早期功能鍛煉可有效促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛則是保證術(shù)后早期功能鍛煉的關(guān)鍵因素。經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）被證實有輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，減少鎮(zhèn)痛藥物用量[1]及利于術(shù)后恢復(fù)[2]的優(yōu)勢。本研究選擇前交叉韌帶重建手術(shù)患者，應(yīng)用TEAS并結(jié)合收肌管阻滯和藥物鎮(zhèn)痛方案，觀察TEAS的術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2015NL-130-02），并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2018年1月—2019年7月在江蘇省中醫(yī)院擇期行膝關(guān)節(jié)鏡下單側(cè)前交叉韌帶重建手術(shù)的患者60例。通過隨機(jī)數(shù)字表將患者分為TEAS組和非TEAS組，各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）有外傷病史。2）?？茩z查見患側(cè)膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈曲90°時前后松弛試驗ADT（+），軸移試驗（+），膝關(guān)節(jié)屈曲30°時前后松弛試驗Lachman（+）。3）核磁共振（MRI）診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷

1.3 韌帶損傷分級標(biāo)準(zhǔn) 前交叉韌帶損傷的MRI診斷分為Ⅰ～Ⅳ級：Ⅰ級，韌帶損傷，韌帶斜直走行，形態(tài)完整；Ⅱ級，韌帶部分撕裂，韌帶斜直走行連續(xù)性存在，外形增粗或形態(tài)不完整，邊緣模糊；Ⅲ級，韌帶大部撕裂，韌帶連續(xù)性欠清晰或走行失常，主體局部區(qū)域或抵止點處結(jié)構(gòu)顯示模糊；Ⅳ級，韌帶完全斷裂，韌帶結(jié)構(gòu)消失[3]。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡18～50歲。2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級。3）單側(cè)前交叉Ⅲ級/Ⅳ級韌帶損傷，取自體腘繩肌腱重建者。4）患者及家屬同意使用TEAS治療。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并有心、腦、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病的患者。2）術(shù)后惡心嘔吐（PONV）史或暈動癥的患者。3）麻醉性鎮(zhèn)痛藥物濫用或依賴者。4）穿刺部位皮膚潰破或感染者。5）慢性疼痛病史的患者。6）凝血、肝腎功能異常者。7）心理、睡眠障礙或精神病史者。

1.6 麻醉鎮(zhèn)痛方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食8 h、禁清亮液體2 h，入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道，多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（EKG）、血氧飽和度（SpO2）。面罩吸氧，右美托咪定負(fù)荷劑量1 μg/kg 10 min靜脈泵注，0.2 μg/（kg·h）靜脈維持泵注鎮(zhèn)靜，術(shù)中輸注復(fù)方氯化鈉10 mL/（kg·h）。麻醉方案兩組均選擇單次腰麻，于L3/4間隙穿刺，見腦脊液流出后緩慢注射0.5%布比卡因3 mL，麻醉平面調(diào)整至T10水平，腰麻成功后給予患者收肌管阻滯，均同一位熟練收肌管阻滯的麻醉醫(yī)生完成。超聲探頭（美國索諾聲公司，線陣探頭6～13 MHz）橫切置于大腿中下部髕骨上緣約15 cm靠近內(nèi)側(cè)，確定股動脈及縫匠肌相對位置，沿著大腿的長軸繼續(xù)向下移動探頭，直到股動脈移行為腘動脈的區(qū)域，回抽無血液后，緩慢注入0.375%羅哌卡因15 mL。手術(shù)結(jié)束時帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射鎮(zhèn)痛，托烷司瓊5 mg預(yù)防嘔吐，術(shù)后2 d帕瑞昔布鈉40 mg每隔12 h靜脈注射鎮(zhèn)痛，按時給藥。同時使用曲馬多作為補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛，若疼痛控制不佳[疼痛視覺模擬評分（VAS）＞4分，患者疼痛不能忍受或影響睡眠]，病房可根據(jù)患者鎮(zhèn)痛情況需求，臨時補(bǔ)救給予曲馬多100 mg口服鎮(zhèn)痛，按需給藥。

1.7 經(jīng)皮電刺激方案 腰麻有效鎮(zhèn)痛可達(dá)6 h，因此選擇患者術(shù)后6 h開始經(jīng)皮穴位電刺激，在術(shù)后第1、2天分別進(jìn)行的后續(xù)兩次的經(jīng)皮穴位電刺激。TEAS組患者手術(shù)后6 h、第1天及第2天雙側(cè)合谷、太沖、下巨虛、三陰交安置電極片并連接韓氏LH402經(jīng)皮穴位刺激儀實施TEAS，刺激頻率2～100 Hz疏密波，電流強(qiáng)度為患者能夠耐受有（較強(qiáng)震顫感但無刺痛）的強(qiáng)度（8～12 mA），維持時間30 min。穴位定位嚴(yán)格按照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穴部位》（GB12346-90），定位：選擇合谷（手背，第1、2掌骨間，第2掌骨橈側(cè)的中點處），太沖（足背第1、2趾骨間，趾骨底結(jié)合處前方凹陷處），下巨虛[小腿外側(cè)，犢鼻下9寸（同身寸，下同），犢鼻與解溪連線上]，三陰交（小腿內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后際）。非TEAS組患者選取與TEAS組同樣的穴位，僅在相應(yīng)區(qū)域放置電極片不通電。

經(jīng)皮穴位電刺激、術(shù)中麻醉和收肌管阻滯及術(shù)后隨訪均有專人實施。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 主要指標(biāo) VAS評價患者術(shù)前、術(shù)后4、6、8、12、24、48 h時靜息疼痛情況，使用10 cm長的標(biāo)尺，標(biāo)尺的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛。

1.8.2 次要指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后追加曲馬多的劑量和每組患者需要追加曲馬多的例數(shù)；記錄患者術(shù)后排氣、排便時間；記錄患者術(shù)后惡心或嘔吐的發(fā)生情況；記錄患者術(shù)前、術(shù)后第1、2天睡眠質(zhì)量滿意度評分（SQSS）。SQSS評分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分），0分：不滿意；10分：非常滿意。術(shù)后第3天采用五級滿意度評分量表評價患者就診總體滿意度（1分，非常不滿意；5分，非常滿意）。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 試驗采用SPSS 24.0軟件分析處理。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計量資料中，VSA評分及睡眠SQSS評分均采用重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)不同時間點兩兩比較采用Tukey法，其余指標(biāo)組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者性別、損傷原因、損傷程度、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時長差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients of two groups

2.2 圍術(shù)期疼痛情況 TEAS組術(shù)后8、12、24、48 h靜息 VAS 評分低于對照組（P＜0.05），但兩組患者術(shù)前、以及術(shù)后4、6 h VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組患者不同時點疼痛VAS評分對比（±s）Tab.2 Comparison of pain VAS score of patients at different time points between two groups（±s） 分

表2 兩組患者不同時點疼痛VAS評分對比（±s）Tab.2 Comparison of pain VAS score of patients at different time points between two groups（±s） 分

注：與非 TEAS 組比較，*P＜0.05。

術(shù)后組別 例數(shù) 4 h 6 h 8 h 12 h 24 h 48 h術(shù)前非TEAS組 30 TEAS 組 30 1.40±0.89 0.53±0.78 1.20±1.00 1.97±0.67* 2.37±1.27* 1.80±1.45* 0.97±0.72*1.53±0.82 0.60±0.93 1.47±1.38 2.77±1.50 3.07±1.20 2.57±1.10 1.43±0.73

2.3 兩組術(shù)后內(nèi)48 h追加曲馬多及術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐的對比 TEAS組有6例患者使用曲馬多，其中4例使用 100 mg，兩例使用 200 mg；非 TEAS組14例患者使用曲馬多，其中5例使用100 mg，9例使用200 mg。TEAS組有20.0%的患者使用曲馬多，低于非 TEAS 組的 46.7%（P＜0.05）；TEAS 組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率分別為13.3%和6.7%，與非TEAS組的36.7%和26.7%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組術(shù)后使用曲馬多的例數(shù)及惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)的比較Tab.3 Comparison of the number of patients with tramadol，nausea and vomiting after operation between two groups 例（%）

2.4 兩組患者術(shù)后排氣排便時間比較 TEAS組患者術(shù)后排氣時間早于非 TEAS 組（P＜0.05），兩組比較，排便時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后排氣排便時間比較（±s）Tab.4 Comparison of postoperative exhaust and defecation time of patients between two groups（±s） h

表4 兩組患者術(shù)后排氣排便時間比較（±s）Tab.4 Comparison of postoperative exhaust and defecation time of patients between two groups（±s） h

注：與非 TEAS 組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 排氣時間 排便時間非 TEAS 組 30 13.10±6.29 50.40±17.39 TEAS 組 30 10.03±2.91* 48.83±16.56

2.5 兩組患者睡眠評分和就診總體滿意度比較 兩組患者術(shù)前睡眠SQSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），TEAS 組術(shù)后第 1、2 天 SQSS 評分優(yōu)于非 TEAS 組（P＜0.05），TEAS 組患者就診總體滿意度優(yōu)于非 TEAS 組（P＜0.05）。見表 5。

表5 兩組患者睡眠評分和就診滿意度比較（±s）Tab.5 Comparison of sleep score and visit satisfaction of patients between two groups（±s） 分

表5 兩組患者睡眠評分和就診滿意度比較（±s）Tab.5 Comparison of sleep score and visit satisfaction of patients between two groups（±s） 分

注：與非 TEAS 組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前SQSS 術(shù)后1天SQSS術(shù)后2天SQSS就診總體滿意度評分非TEAS組 30 TEAS 組 30 8.17±1.29 7.07±1.93* 7.80±1.19* 4.20±0.96*7.93±1.31 6.07±1.74 7.13±1.31 3.57±0.94

3 討論

有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可幫助患者早期下床活動，積極接受康復(fù)治療，預(yù)防深靜脈血栓，同時還可以減輕應(yīng)激反應(yīng)，保證患者足夠的睡眠和休息，加速患者的康復(fù)。如果術(shù)后急性疼痛控制不佳則會導(dǎo)致慢性術(shù)后疼痛，有效的多模式鎮(zhèn)痛有利于減少術(shù)后急性疼痛到慢性疼痛的轉(zhuǎn)變[4]，Christian Duale的1項多中心的前瞻性的調(diào)查研究顯示，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后3個月和6個月的慢性疼痛的概率分別為11.2%和11.4%[5]。因此創(chuàng)傷相對較大的前交叉韌帶重建手術(shù)患者的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛顯得格外重要。

中醫(yī)認(rèn)為人是一個有機(jī)的整體，而手術(shù)作為一種有創(chuàng)的操作，會影響全身的氣機(jī)，阻礙氣血的運(yùn)行，最終導(dǎo)致瘀滯脈絡(luò)，“不通則痛”。《靈樞·刺節(jié)真邪》中提出：“用針之要，在于調(diào)氣?！睔鉃檠畮?，氣行則血運(yùn)[6]；此皆說明，針灸可以去菀陳，通調(diào)經(jīng)絡(luò)，使氣行血運(yùn)，則通而不痛，從而達(dá)到緩解術(shù)后疼痛的作用。

超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯近些年在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛發(fā)揮了重要作用，而收肌管阻滯能保留股四頭肌肌力的優(yōu)勢的同時，與股神經(jīng)阻滯相比對膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛有相似的鎮(zhèn)痛效果，因此選擇給患者實施了收肌管阻滯鎮(zhèn)痛，同時在手術(shù)結(jié)束時使用非甾體類抗炎藥作為多模式鎮(zhèn)痛的方法。為了提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，克服神經(jīng)阻滯短時程鎮(zhèn)痛的缺點，選擇術(shù)后6 h給予患者TEAS，達(dá)到連續(xù)鎮(zhèn)痛的目的，發(fā)揮多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢。研究結(jié)果表明TEAS可有效增強(qiáng)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛效果。

本研究選擇患者雙側(cè)合谷、太沖、下巨虛、三陰交實施TEAS，接受TEAS患者術(shù)后的8、12、24和48 h的疼痛評分較低。兩組患者術(shù)后4、6 h的VAS評分沒有差異，這可能與6 h在單次腰麻的及收肌管阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用有效鎮(zhèn)痛時間內(nèi)相關(guān)。未使用TEAS患者術(shù)后曲馬多使用增加，因為本研究沒有使用其他阿片類藥物，考慮患者術(shù)后的惡心嘔吐主要與口服曲馬多相關(guān)，未使用TEAS患者有較高的術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，且術(shù)后排氣時間也晚。以上結(jié)果充分說明了TEAS在前交叉韌帶患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中發(fā)揮的作用。除了疼痛指標(biāo)，本研究通過SQSS評估了兩組患者手術(shù)前后的睡眠質(zhì)量，文獻(xiàn)報道術(shù)前睡眠障礙是術(shù)后疼痛的重要預(yù)測因素，排除了睡眠障礙的患者，兩組患者術(shù)前的睡眠評估也沒有差異，術(shù)后兩天的評分則存在差異，這可能與兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量相關(guān)，再一次證明了TEAS在圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中的優(yōu)勢。

綜上所述，TEAS可有效增強(qiáng)前交叉韌帶重建手術(shù)患者術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物的使用，進(jìn)而加快患者排氣時間，提高患者術(shù)后睡眠質(zhì)量和患者就診總體滿意度，這將有利于前交叉韌帶損傷患者的整體康復(fù)。