陳智彬，黃榮，黃毅，曾光，金永志，李夢(mèng)帆

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院血管外科，上海 200062）

大隱靜脈曲張是血管外科常見疾病，以肢體酸脹、易疲勞、疼痛、腫脹等為主要表現(xiàn)，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。對(duì)于病變程度較輕的大隱靜脈曲張，保守治療即可緩解癥狀，但對(duì)病情較重者，多主張行手術(shù)治療[2]。腔內(nèi)激光治療（EVLT）是目前治療靜脈曲張的常用微創(chuàng)術(shù)式，具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)[3]。但EVLT術(shù)后可能會(huì)引起一系列并發(fā)癥，如皮下瘀血、隱神經(jīng)損傷、血栓性靜脈炎、皮膚灼傷等，其中隱神經(jīng)損傷處理起來較為棘手，治愈難度大，周期長(zhǎng)。目前關(guān)于靜脈曲張EVLT術(shù)后隱神經(jīng)損傷的治療相關(guān)研究較少，但基于其常見性與難治性，探討隱神經(jīng)損傷的有效治療方案具有重要價(jià)值?；罱j(luò)效靈丹出自清代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，方由當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥組成，對(duì)于各種痛證療效確切[4]?？紤]到靜脈曲張EVLT術(shù)后隱神經(jīng)損傷表現(xiàn)出的麻木、疼痛和中醫(yī)“不通則痛”理念相通，將活絡(luò)效靈丹應(yīng)用于靜脈曲張EVLT術(shù)后隱神經(jīng)損傷的治療中可能會(huì)取得滿意療效。為此本研究對(duì)本院近年來收治的下肢靜脈曲張EVLT術(shù)后隱神經(jīng)損傷患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合活絡(luò)效靈丹治療，旨在探討活絡(luò)效靈丹在其中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年10月于本院經(jīng)下肢靜脈造影確診的60例下肢大隱靜脈曲張患者作為研究對(duì)象，所有患者均有疼痛麻木等隱神經(jīng)損傷癥狀。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分成兩組，每組30例。其中觀察組男11例，女19例；年齡 40～78 歲，平均年齡（55.2±8.6）歲；病程 2～24 年，平均病程（12.5±4.7）年；單側(cè) 20 例，雙側(cè) 10 例。對(duì)照組男13例，女17例；年齡41～80歲，平均年齡（54.7±7.5）歲；病程 2～22 年，平均病程（12.0±4.3）年；單側(cè)22例，雙側(cè)8例。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《黃家駟外科學(xué)》[5]第7版中大隱靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的下肢淺靜脈曲張表現(xiàn)，患肢在久站或負(fù)重后有酸脹、疼痛表現(xiàn)，并伴有皮膚色素沉著、瘙癢、脫屑、潰瘍等，部分患肢可伴水腫，抬高患肢或平臥后可緩解。查體可見沿著大隱靜脈走向有靜脈隆起，可觸及硬結(jié)。Trendelenburg試驗(yàn)表明存在瓣膜功能不全。Pratt試驗(yàn)無(wú)功能不全的交通靜脈。Perthes試驗(yàn)顯示深靜脈回流通暢。神經(jīng)電生理相關(guān)指標(biāo)異常，下肢血管超聲檢查提示大隱靜脈迂曲擴(kuò)張，瓣膜關(guān)閉不全，深靜脈瓣膜功能無(wú)異常，深靜脈回流通暢。術(shù)后存在隱神經(jīng)損傷癥狀，即小腿前內(nèi)側(cè)，踝關(guān)節(jié)附近皮膚麻木、疼痛、感覺異常、遲鈍等。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合下肢大隱靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且EVLT術(shù)后存在隱神經(jīng)損傷癥狀。2）年齡≥40歲。3）CEAP分級(jí)（靜脈曲張臨床嚴(yán)重程度分級(jí)）2級(jí)以上。4）對(duì)該研究知情，簽署知情同意書。5）臨床監(jiān)測(cè)顯示，神經(jīng)電生理相關(guān)指標(biāo)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前即存在隱神經(jīng)損傷，或近期有罹患可能造成隱神經(jīng)損傷的疾病。2）合并其他臟器嚴(yán)重并發(fā)癥且不能控制。3）合并心肺肝腎功能不全。4）血管畸形。5）妊娠期或哺乳期婦女。6）合并腫瘤、免疫抑制。7）精神疾病。8）同時(shí)參與其他臨床試驗(yàn)。9）不愿意參與本研究項(xiàng)目或不愿意簽署知情同意書。

1.4 試驗(yàn)方法 觀察組采用馬栗種子提取物片聯(lián)合活絡(luò)效靈丹口服治療。具體為馬栗種子提取物片（德國(guó)威瑪舒培博士藥廠，批號(hào)171025，規(guī)格0.4 g/片），每次2片，每日2次；活絡(luò)效靈丹每次4粒，每日3次。對(duì)照組則予以馬栗種子提取物片聯(lián)合甲鈷胺片[衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)，批號(hào) 171130，規(guī)格 0.5 mg/片]口服治療，前者用法用量同觀察組，后者每次1粒，每日3次。兩組連續(xù)治療1個(gè)月后停用馬栗種子提取物片，其余藥物再連用2個(gè)月，療程共3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 主觀疼痛評(píng)估 治療前及治療3個(gè)月時(shí)運(yùn)用“主訴疼痛分級(jí)法”對(duì)受試者主觀疼痛情況進(jìn)行分級(jí)。0級(jí)：無(wú)痛；1級(jí)：輕度疼痛，有疼痛但可耐受，對(duì)生活及睡眠不產(chǎn)生影響；2級(jí)：中度疼痛，疼痛明顯，無(wú)法耐受，需服用止痛藥，影響睡眠；3級(jí)：重度疼痛，劇烈疼痛，無(wú)法耐受，需應(yīng)用止痛劑，嚴(yán)重影響睡眠，可伴自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。

1.5.2 隱神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè) 使用丹麥DISA2500C型肌電圖儀于治療前和治療1周及1、3個(gè)月時(shí)對(duì)受檢者患肢行常規(guī)肌電圖檢查，測(cè)定其隱神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.5.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 治療前及治療1、3個(gè)月時(shí)利用36項(xiàng)健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）對(duì)被調(diào)查者的生活質(zhì)量狀況進(jìn)行量化，該量表包括生理功能、軀體疼痛、生理職能、活力、總體健康、精神健康、情感職能、社會(huì)功能8個(gè)維度，按照積分法計(jì)分，再以極差法算出總的轉(zhuǎn)化分。轉(zhuǎn)化分=[（原始分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù)）/（最高可能分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù)）]×100%。評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越好。

1.5.4 安全性分析 記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患肢疼痛麻木癥狀消失或顯著好轉(zhuǎn)，深淺感覺正?；蝻@著好轉(zhuǎn)，肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)正?；蛟黾印? m/s；有效：患肢疼痛麻木癥狀有所好轉(zhuǎn)，深淺感覺好轉(zhuǎn)，肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加，但不及5 m/s；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或病情加重[6]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料，采用重復(fù)測(cè)量方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率[93.33%（28/30）]較對(duì)照組[60.00%（18/30）]升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups 例

2.2 兩組主觀疼痛程度比較 治療后，觀察組主觀疼痛發(fā)生率為0%，而對(duì)照組達(dá)16.67%（5/30），兩組均較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后觀察組主觀疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組治療前后疼痛程度比較Tab.2 Comparison of pain degree before and after treatment between two groups 例

2.3 兩組隱神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患肢隱神經(jīng)傳導(dǎo)速度均逐漸提高（P＜0.05）；且觀察組治療1、3個(gè)月時(shí)的患肢隱神經(jīng)傳導(dǎo)速度與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組隱神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（±s）Tab.3 Comparison of saphenous nerve conduction velocity between two groups（±s） m/s

表3 兩組隱神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（±s）Tab.3 Comparison of saphenous nerve conduction velocity between two groups（±s） m/s

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療1周 治療1個(gè)月 治療3個(gè)月對(duì)照組 30 21.16±0.94 21.33±0.85 25.42±0.87# 30.35±0.84#觀察組 30 20.95±1.02 21.24±0.97 30.12±0.85#*37.26±0.92#*

2.4 兩組SF-36評(píng)分比較 兩組SF-36評(píng)分均隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增高（P＜0.05），但觀察組治療1、3個(gè)月時(shí)的SF-36評(píng)分較對(duì)照組同期差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組SF-36評(píng)分比較（±s）Tab.4 Comparison of SF-36 scores between two groups（±s） 分

表4 兩組SF-36評(píng)分比較（±s）Tab.4 Comparison of SF-36 scores between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療1個(gè)月 治療3個(gè)月對(duì)照組 30 75.37±5.03 83.48±5.21# 85.24±6.03#觀察組 30 74.28±4.56 90.42±6.24#* 93.22±4.82#*

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組治療期間均未見與用藥相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

大隱靜脈曲張的產(chǎn)生主要是因長(zhǎng)期久站、重體力勞動(dòng)等造成腹內(nèi)壓升高，靜脈瓣膜受力增大，引起瓣膜功能不全，靜脈血液反流，從而出現(xiàn)靜脈曲張。該病早期主要表現(xiàn)為下肢脹痛乏力，嚴(yán)重時(shí)伴紅腫疼痛，乃至局部皮膚色素沉著、萎縮、脫屑、皮下組織脂質(zhì)硬化、足靴區(qū)潰爛等。在大隱靜脈曲張的治療上，手術(shù)是C2～C6級(jí)患者的主要治療方法，治療的關(guān)鍵在于消除大隱靜脈反流[7]。高位結(jié)扎聯(lián)合分段剝脫術(shù)是下肢大隱靜脈曲張的傳統(tǒng)治療術(shù)式，具有療效確切、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但在遇到小腿部范圍廣泛、極度曲張靜脈的病例時(shí)，需對(duì)曲張靜脈采用大切口剝脫，因此手術(shù)創(chuàng)傷大，切口數(shù)量多，術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且瘢痕重，嚴(yán)重影響美觀。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，靜脈曲張的手術(shù)治療也進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)[8]。

EVLT是目前用于治療大隱靜脈曲張的常用微創(chuàng)術(shù)式之一，利用的是腔內(nèi)射頻治療技術(shù)，通過激光光纖向靜脈腔內(nèi)持續(xù)輸送紅外線激光（810～1 046 nm），產(chǎn)生“熱剝離作用”，引起內(nèi)皮細(xì)胞與靜脈壁損傷，受損管壁纖維化，進(jìn)而發(fā)生永久性關(guān)閉，起到與手術(shù)切除相同的治療效果，能防止由于廣泛血管剝離引起的損傷，創(chuàng)傷更小[9]。EVLT僅需在曲張靜脈處取0.5 mm的微創(chuàng)點(diǎn)，通過針眼技術(shù)引入血管內(nèi)作業(yè)，術(shù)后不留疤痕，疼痛輕，因此被廣泛應(yīng)用于臨床。目前已有不少研究證實(shí)，EVLT在靜脈曲張的治療中可取得滿意療效。謝澤民等[10]對(duì)下肢靜脈曲張給予EVLT聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療后，患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后切口愈合不良等發(fā)生率均顯著低于單純高位結(jié)扎剝脫術(shù)。但EVLT術(shù)后也會(huì)引起一定的并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量受到影響。國(guó)內(nèi)外眾多研究發(fā)現(xiàn)[11]，即使通過改進(jìn)手術(shù)方法，也很難避免肢體麻木、皮下血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。隱神經(jīng)損傷是EVLT術(shù)后常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為小腿前內(nèi)側(cè)，踝關(guān)節(jié)附近皮膚暫時(shí)麻木、疼痛等，發(fā)生率臨床報(bào)道不一，約在 5.6%～37.7%之間，癥狀持續(xù) 1～4 個(gè)月，部分患者甚至無(wú)法消失。隱神經(jīng)損傷產(chǎn)生的原因主要是隱神經(jīng)和隱靜脈緊密伴行，小腿靜脈壁薄弱，在行EVLT治療時(shí)，激光易于穿透，引起隱神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為小腿內(nèi)側(cè)皮膚麻木、疼痛、感覺障礙等。蘇福巧等[12]報(bào)道顯示，激光灼閉治療下肢靜脈曲張后隱神經(jīng)損傷發(fā)生率為13.33%，聯(lián)合行益氣化瘀方內(nèi)服治療后，可將隱神經(jīng)損傷發(fā)生率降至9.84%。張慧民[13]對(duì)下肢靜脈曲張術(shù)后患者采用益氣活血湯治療，患肢麻木、疼痛發(fā)生率隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低，且術(shù)后3周、3個(gè)月時(shí)患肢麻木、疼痛的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組同期?？梢姡谙轮o脈曲張術(shù)后聯(lián)合給予中醫(yī)藥治療有利于促進(jìn)隱神經(jīng)損傷的恢復(fù)。

根據(jù)下肢靜脈曲張EVLT術(shù)后隱神經(jīng)損傷引起的麻木、疼痛癥狀，可將其歸于中醫(yī)“痹證”范疇，其產(chǎn)生主要是由于氣滯血瘀、脈絡(luò)不通所致?；罱j(luò)效靈丹出自張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，由當(dāng)歸、丹參、沒藥、乳香組成，是活血散瘀止痛要方，具有活血祛瘀、通絡(luò)止痛的功效?；罱j(luò)效靈丹組方中沒藥、乳香入肝經(jīng)，具有行氣活血、通絡(luò)止痛的功效，善治痹痛，生用疏通效果更強(qiáng)?！侗静菥V目》記載：“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛、消腫、生肌，故二藥每每相兼而用?！钡⑿量鄾?，具有祛瘀止痛、涼血清心的功效；當(dāng)歸辛苦溫，具有補(bǔ)血活血、祛瘀止痛的功效，兩者與生沒藥、生乳香配合使用，可加強(qiáng)活血祛瘀的功效。本研究中，觀察組患者在聯(lián)合采用活絡(luò)效靈丹治療后總有效率達(dá)93.33%，與對(duì)照組相比顯著上升。且觀察組治療后疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患肢隱神經(jīng)傳導(dǎo)速度都隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸提高，且觀察組治療1、3個(gè)月時(shí)的患肢隱神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著高于對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)。上述結(jié)果提示，活絡(luò)效靈丹能有效減輕靜脈曲張EVLT術(shù)后隱神經(jīng)損傷患者的患肢疼痛、麻木等癥狀，促進(jìn)患肢隱神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。究其原因可能與活絡(luò)效靈丹具有的行氣活血、通絡(luò)止痛等功效密切相關(guān)。藥理研究證實(shí)[14-16]：當(dāng)歸多糖可通過抑制 Toll樣受體 4（TLR-4）/核因子 κB（NF-κB）信號(hào)通路激活，減輕機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，發(fā)揮抗氧化與抗炎作用。丹參提取物具有強(qiáng)效抗炎、減輕血管內(nèi)皮損傷、抗血小板聚集、改善局部微循環(huán)等作用；乳香、沒藥含有的揮發(fā)油成分具有良好的鎮(zhèn)痛作用。另外，本研究在比較兩組治療前后的生活質(zhì)量得出，兩組治療后SF-36評(píng)分均隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增高，并以觀察組的升高更顯著。提示活絡(luò)效靈丹能進(jìn)一步改善下肢靜脈曲張EVLT術(shù)后隱神經(jīng)損傷患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，活絡(luò)效靈丹可明顯緩解下肢靜脈曲張患者EVLT術(shù)后患肢疼痛、麻木等隱神經(jīng)損傷癥狀，促進(jìn)患肢隱神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，整體療效確切，且患者耐受性好，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。