畢穎斐 ，孫宏源 ，王賢良 ，趙國元 ，蘇立碩 ，孫彬栩 ，金玥 ，張偉鋒 ，韓耀巍 ，馬運(yùn)濤 ，蘇全 ，田詠 ，馬兆潤 ，朱振剛 ，劉旻 ，吳深濤 ，劉維 ，賈英杰 ，楊洪濤 ，史哲新 ，王強(qiáng) ，李彬 ，李新民 ，劉新橋 ，毛靜遠(yuǎn) ，張伯禮

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

2020年1月21日，天津市確診首例輸入性新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）。按照張伯禮院士的意見，天津市衛(wèi)生健康委員會(huì)建立市級(jí)中醫(yī)會(huì)診制度，由天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間進(jìn)駐醫(yī)療救治定點(diǎn)——天津市海河醫(yī)院，開展中醫(yī)藥診治工作。

1 建立新冠肺炎疫情下的中醫(yī)會(huì)診模式

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辨證論治，辨證是治療的基礎(chǔ)和前提，四診合參則是辨證的依據(jù)，通過望、聞、問、切，可“司外揣內(nèi)”，確定理法方藥，從而做到準(zhǔn)確辨治。新冠肺炎具有傳染力強(qiáng)、致病力強(qiáng)的特點(diǎn)，可通過呼吸道、接觸，甚至氣溶膠傳播。在診查新冠肺炎患者時(shí)，需嚴(yán)格按照要求穿戴防護(hù)服、隔離衣、護(hù)目鏡、面屏、手套、靴套等防護(hù)用品。穿脫防護(hù)用品時(shí)間較長、視覺和觸覺明顯受干擾、行動(dòng)不便，在采取嚴(yán)格防護(hù)措施的同時(shí)，也給中醫(yī)四診信息的采集帶來了困難。在此情況下，需要?jiǎng)?chuàng)新和改進(jìn)傳統(tǒng)的工作模式，方可保障中醫(yī)會(huì)診工作高質(zhì)量進(jìn)行。

1.1 快速及時(shí)開展證候調(diào)研 為盡快把握天津地區(qū)新冠肺炎患者中醫(yī)證候特征及其變化規(guī)律，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)及時(shí)開展了中醫(yī)證候特征及規(guī)律研究。證候研究基于準(zhǔn)確采集中醫(yī)四診信息，為此首先需要研究制定兼顧科學(xué)性及可行性的中醫(yī)四診信息采集調(diào)查表。在張伯禮院士的指導(dǎo)和毛靜遠(yuǎn)院長的帶領(lǐng)下，成立科研小組，邊觀察邊診治，邊診治邊總結(jié)，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)、開展專家咨詢，在較短時(shí)間內(nèi)形成了既具有中醫(yī)特色又符合疫情特點(diǎn)的疾病證候調(diào)查表初稿，并經(jīng)過多次的專家論證及預(yù)調(diào)查，制定出《天津地區(qū)新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)證候調(diào)查表》。該表內(nèi)容包括基本信息（姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、發(fā)病時(shí)間、就診時(shí)間、確診時(shí)間、入院時(shí)間、接觸史、接觸時(shí)間、基礎(chǔ)疾?。?、初始癥狀、現(xiàn)癥體征、理化檢查、診斷分期、中醫(yī)診斷、中醫(yī)治療、西藥治療。癥狀條目的選擇主要依據(jù)前期湖北傳回來的信息及天津疾病診治過程中把握的主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)問診部分主要參考“十問歌”內(nèi)容進(jìn)行設(shè)計(jì)，內(nèi)容盡量做到簡(jiǎn)明扼要。

1.2 里應(yīng)外合進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診 在定點(diǎn)天津海河醫(yī)院設(shè)立中醫(yī)會(huì)診指揮部，每日安排專家開展中醫(yī)會(huì)診工作。會(huì)診專家分為兩組，年輕專家團(tuán)隊(duì)深入隔離病區(qū)，資深專家團(tuán)隊(duì)坐診指揮中心，各司其職，分工協(xié)作。隔離病區(qū)內(nèi)外專家們依托于現(xiàn)代化的信息工具，及時(shí)把握患者病情變化，調(diào)整診療方案，建立了“里應(yīng)外合”的中醫(yī)遠(yuǎn)程會(huì)診工作模式。見圖1～圖3。

圖1 隔離病區(qū)傳回的高清舌象照片F(xiàn)ig.1 High-definition tongue picture photos returned from isolated ward

圖2 里應(yīng)外合會(huì)診（視頻連線）Fig.2 Internal and external consultation(video connection)

圖3 里應(yīng)外合會(huì)診（線上討論）Fig.3 Internal and external consultation(online discussion)

1.2.1 年輕專家團(tuán)隊(duì) 年輕專家每天深入隔離病區(qū)，運(yùn)用《天津地區(qū)新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)證候調(diào)查表》第一時(shí)間采集新入院確診患者的中醫(yī)四診信息，動(dòng)態(tài)觀察患者舌脈癥變化。由于疫區(qū)環(huán)境的特殊性，考慮到前方深入隔離病區(qū)診查患者的年輕專家們無法將患者四診信息紙質(zhì)表格取回，在派出專家進(jìn)入隔離區(qū)前即按照張伯禮院士的要求配備了智能手機(jī)，通過語音和圖片進(jìn)行信息傳輸。

1.2.2 資深專家團(tuán)隊(duì) 指揮部的資深專家團(tuán)隊(duì)根據(jù)前方反饋的四診信息及舌象照片進(jìn)行辨證論治。根據(jù)患者病情，經(jīng)常通過病區(qū)內(nèi)外手機(jī)視頻連線的方式，實(shí)時(shí)組織與隔離病區(qū)內(nèi)的年輕專家進(jìn)行視頻討論，必要時(shí)還會(huì)邀請(qǐng)來自不同地域的專家參與會(huì)診討論。對(duì)重癥、危重癥及疑難癥等重點(diǎn)患者，及時(shí)參加西醫(yī)專家組病情討論，制定中醫(yī)藥干預(yù)和中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

1.3 反復(fù)修訂形成天津方案 專家團(tuán)隊(duì)參考國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（1—5版），并基于現(xiàn)有資料建立了新冠肺炎中醫(yī)診療數(shù)據(jù)庫，把握了天津地區(qū)的中醫(yī)證候規(guī)律[1]，將本病分為普通癥、重癥、危重癥及恢復(fù)期4個(gè)階段，根據(jù)病情演變，擬定了符合天津患者證候特征的辨證用藥方案，并在應(yīng)用中不斷吸收各位專家的智慧補(bǔ)充修訂，征求了天津市多位中西醫(yī)專家意見，形成了《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療天津方案》[2]，為疫情的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合有效防控提供了方案指導(dǎo)和技術(shù)支持。

1.4 一人一策實(shí)施診療服務(wù) 專家團(tuán)隊(duì)白天通過視頻連線或者在線傳輸進(jìn)行中醫(yī)會(huì)診，晚上組織病情討論，分析理法方藥，總結(jié)共性規(guī)律，擬定診療方案。同時(shí)，辨證論治和個(gè)體化診療是中醫(yī)學(xué)的特色優(yōu)勢(shì)，會(huì)診專家在把握疾病整體特征基礎(chǔ)上，根據(jù)患者實(shí)際情況，具體問題具體分析，由個(gè)性到共性，再由共性回到個(gè)性，準(zhǔn)確把握疾病證治規(guī)律的同時(shí)，對(duì)單個(gè)病例的病因病機(jī)和理法方藥進(jìn)行具體分析，最終形成一人一策的中醫(yī)診療方案，明顯提升了臨床治療效果和診療服務(wù)水平。

2 創(chuàng)新會(huì)診模式保障中醫(yī)服務(wù)

創(chuàng)新的會(huì)診模式提高了中醫(yī)會(huì)診的效率，保障了中醫(yī)服務(wù)的質(zhì)量，真正做到一人一策。隨著疫情不斷發(fā)展，病患明顯增多，醫(yī)院及時(shí)增派資深會(huì)診專家進(jìn)駐海河醫(yī)院，并增派年輕專家力量先后進(jìn)入隔離病區(qū)工作，充實(shí)了技術(shù)力量，提高了診療效率。國內(nèi)疫情基本控制后，隨著國際疫情的蔓延，又先后增派多位專家輪換進(jìn)入隔離區(qū)，采集患者四診信息，為中醫(yī)會(huì)診提供最珍貴的病史資料。采取“里應(yīng)外合”的遠(yuǎn)程會(huì)診模式，每天至少2名資深會(huì)診專家根據(jù)患者病情變化，和在隔離病區(qū)的年輕專家協(xié)商討論開具個(gè)體化處方，保證確診病例的中醫(yī)藥診治工作順利進(jìn)行。截至2020年3月15日，天津本地確診的第136例新冠肺炎患者順利出院，應(yīng)用中藥湯劑135例，中藥湯劑覆蓋率為99%，天津市中醫(yī)會(huì)診專家團(tuán)隊(duì)共開具會(huì)診單547張，為中西醫(yī)結(jié)合有效控制新冠肺炎疫情貢獻(xiàn)了重要的中醫(yī)藥力量。

3 啟示與思考

中醫(yī)四診信息的采集要求準(zhǔn)確、客觀、標(biāo)準(zhǔn)化，然而新冠肺炎具有強(qiáng)傳染性，進(jìn)入隔離病區(qū)的年輕專家在采取嚴(yán)格的防護(hù)措施的同時(shí)，給中醫(yī)四診信息的采集也帶來了較大的干擾和影響。在此情況下，中醫(yī)會(huì)診專家團(tuán)隊(duì)借助了網(wǎng)絡(luò)、微信、手機(jī)APP等現(xiàn)代信息工具和技術(shù)手段，建立起了“里應(yīng)外合”的遠(yuǎn)程會(huì)診模式，跨區(qū)域共享臨床信息、會(huì)診資料，提高了四診信息采集的準(zhǔn)確性和客觀性，減少了主觀和人為因素干擾。此會(huì)診模式在不斷的探索與完善過程中，也存在諸多局限性，如鑒于特殊的環(huán)境，問診是否全面、及時(shí)、準(zhǔn)確，不同光線、手機(jī)、屏幕、視角等均可能影響舌象的判斷，所采舌象是否存在失真，脈象只能由深入隔離病區(qū)的年輕專家戴著兩層厚厚的手套進(jìn)行判斷，具有較強(qiáng)主觀性，且準(zhǔn)確性有限。針對(duì)這些問題，深入隔離病區(qū)的專家要努力做到信息采集的準(zhǔn)確性和全面性。制定舌象拍攝規(guī)范，統(tǒng)一操作流程，采用同一品牌型號(hào)手機(jī)，以白天充足而柔和的自然光線為統(tǒng)一要求，患者采用坐位或仰臥位，頭略仰起，自然地將舌伸出口外，舌體放松，舌面平展，舌尖略向下，盡量張口使舌體充分暴露。創(chuàng)新的會(huì)診模式為中醫(yī)藥抗疫的勝利提供了保障，更為今后跨時(shí)空的會(huì)診方式和中醫(yī)藥干預(yù)模式探索了道路，同時(shí)也為應(yīng)對(duì)重大疫情的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合診療和研究提供了借鑒。