劉烔，宋紅星

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院脊柱外科，北京 100038)

腰椎退行性疾病是脊柱外科的常見(jiàn)病，常導(dǎo)致腰背部疼痛、下肢放射痛、麻木及無(wú)力等癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作和日常生活。臨床上，通常根據(jù)患者的癥狀、發(fā)病時(shí)間等選擇不同的治療方式，癥狀較輕、體征不甚明顯者，首先考慮保守治療；癥狀較重或保守治療無(wú)效，正常工作或生活受到嚴(yán)重影響者，需要行手術(shù)治療。腰椎融合術(shù)是目前應(yīng)用相對(duì)廣泛的腰椎退行性疾病治療方式，主要包括后外側(cè)融合術(shù)、椎體間融合術(shù)等。與后外側(cè)融合術(shù)不同，椎體間融合術(shù)需要切除引發(fā)疼痛的椎間盤(pán)，且植骨位置要求盡可能接近椎體間活動(dòng)的中心，以極大限度地恢復(fù)相對(duì)正常的椎間隙高度、擴(kuò)大相應(yīng)的椎間孔范圍，從而緩解甚至解除椎間盤(pán)等病變組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫，且植骨量相對(duì)較少。Cloward[1]提出的后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)與Harms和Rolinger[2]提出的經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)在臨床上都可達(dá)到令人相對(duì)滿意的療效[3]。2003年，F(xiàn)oley等[4]提出了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)，該術(shù)式切口更小，選擇肌肉間隙入路，有效保護(hù)了椎旁肌肉，成為腰椎微創(chuàng)減壓融合手術(shù)的主要術(shù)式之一。本研究主要比較MIS-TLIF與PLIF治療腰椎退行性病變的圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年3月至2018年11月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院脊柱外科收治的31例腰椎退行性病變患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法分為PLIF組(20例，其中腰椎間盤(pán)突出12例，腰椎管狹窄5例，腰椎滑脫3例)和MIS-TLIF組(11例，其中腰椎間盤(pán)突出7例，腰椎管狹窄3例，腰椎峽部裂1例)。手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段腰椎退行性病變者，包括腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄、腰椎峽部裂和腰椎滑脫，其中腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄患者術(shù)前腰椎穩(wěn)定性較差，或術(shù)中減壓范圍較大，導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性破壞；②有嚴(yán)重腰背部疼痛、下肢放射痛或麻木感及間歇性跛行等癥狀者；③保守治療效果不明顯或癥狀加重者；④未經(jīng)其他腰部手術(shù)治療者；⑤未合并感染、結(jié)核、腫瘤等疾病者；⑥無(wú)手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段腰椎退行性病變及腰椎骨折等；②既往有腰部手術(shù)史，有感染、結(jié)核或腫瘤等疾病或病史。

1.3手術(shù)方法

1.3.1MIS-TLIF法 患者取俯臥位，腰椎椎旁入路切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、腰背筋膜，分離、顯露多裂肌、最長(zhǎng)肌間隙，上通道自動(dòng)拉鉤，顯露病變關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；在“C”型臂透視下置入椎弓根螺釘，透視見(jiàn)椎弓根螺釘位置好。切除關(guān)節(jié)突及半椎板，切除椎管內(nèi)及椎間孔處突出間盤(pán)，切除增厚黃韌帶，擴(kuò)大側(cè)隱窩或神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根。處理終板軟骨，椎間隙前部植入自體骨骨粒，選用合適融合器植入，透視融合器位置合適。采用經(jīng)皮椎弓根螺釘置入法置入健側(cè)椎弓根螺釘。將預(yù)彎聯(lián)結(jié)棒連接兩側(cè)椎弓根螺釘，完成椎間減壓、固定。透視見(jiàn)椎弓根螺釘及融合器位置好。留置引流，縫合切口。

1.3.2PLIF法 患者取俯臥位，逐層切開(kāi)皮膚、皮下、棘上韌帶，用電刀沿棘突、椎板兩側(cè)骨膜下剝離骶棘肌，顯露病變關(guān)節(jié)突、人字嵴；隨后用椎板牽開(kāi)器將骶棘肌向兩側(cè)牽開(kāi)，顯露關(guān)節(jié)突。“C”型臂透視下于病變節(jié)段置入椎弓根釘。用骨刀、椎板咬鉗切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)1/2及增生黃韌帶，切開(kāi)后縱韌帶摘除髓核、脫落終板，行椎管或神經(jīng)管減壓，松解神經(jīng)根。用鉸刀清理上下終板，透視下置入試模顯示椎間隙高度滿意后，于椎間隙植入大量自體骨，置入椎間融合器。沖洗切口，測(cè)量椎弓根釘聯(lián)結(jié)棒長(zhǎng)、預(yù)彎重建腰椎體生理前凸，上棒，加壓；再次透視確認(rèn)椎弓根釘系統(tǒng)及椎間融合器位置良好后，切口內(nèi)置引流管，逐層縫合。

1.4觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流量以及術(shù)前和術(shù)后2年的日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)。ODI指數(shù)=[所得分?jǐn)?shù)/(5×回答問(wèn)題數(shù))]×100%。術(shù)后隨訪均采用電話隨訪。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、手術(shù)節(jié)段等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 MIS-TLIF組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PLIF組，切口長(zhǎng)度小于PLIF組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于PLIF組(P<0.01)，兩組術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組腰椎退行性病變患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3兩組JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較 術(shù)前、術(shù)后2年JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、ODI指數(shù)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、ODI指數(shù)的主效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、ODI指數(shù)的時(shí)點(diǎn)間與組間不存在交互作用(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組腰椎退行性病變患者手術(shù)前后JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

3 討 論

腰椎退行性病變?cè)谥欣夏耆巳憾喟l(fā)，以腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄和腰椎滑脫等最常見(jiàn)，多以椎間盤(pán)病變首發(fā)。椎間盤(pán)由中央的髓核及包繞髓核的纖維環(huán)組成，隨著年齡的增長(zhǎng)，纖維環(huán)由最初Ⅰ型、Ⅱ型膠原纖維含量相同轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥湍z原纖維占比增加，髓核含水量也逐漸降低，兩者之間的界限不再明顯。椎間隙高度降低是椎間盤(pán)退變最明顯的改變，當(dāng)纖維環(huán)破裂、髓核被擠壓突出時(shí)，常對(duì)椎管內(nèi)的脊髓或神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)形成壓迫，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。腰椎退行性病變的主要臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛、下肢放射痛、麻木、無(wú)力及間歇性跛行等，嚴(yán)重影響患者工作和日常生活。因此，在保守治療無(wú)效且符合手術(shù)適應(yīng)證時(shí)，手術(shù)治療成為必要選擇。

PLIF是臨床最常用的腰椎手術(shù)方式，術(shù)中需將椎旁肌從棘突及椎板上剝離至小關(guān)節(jié)突外側(cè)后，再切除病變節(jié)段棘突椎板進(jìn)行椎間融合，由于術(shù)中椎旁肌剝離范圍較大、損傷較重，患者術(shù)后腰痛多發(fā)；且病變節(jié)段棘突和椎板的切除破壞了脊柱后部結(jié)構(gòu)；此外，椎間融合時(shí)硬膜和神經(jīng)根損傷的發(fā)生率也較高，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了MIS-TLIF[4]。我國(guó)于2009年第一次將MIS-TLIF應(yīng)用于臨床[5]。在手術(shù)入路方面，一般認(rèn)為PLIF對(duì)椎旁肌的破壞較大，是術(shù)后患者腰背痛的原因之一。范順武等[6]認(rèn)為，肌間隙入路存在特有的優(yōu)勢(shì)，不需剝離肌肉，術(shù)后肌間也不會(huì)形成瘢痕組織，且保留了多裂肌位于骨的起點(diǎn)，保護(hù)了肌肉正常生理特性。但術(shù)后長(zhǎng)期隨訪研究的結(jié)果不同，王振軍[7]的研究顯示，在MIS-TLIF與PLIF術(shù)后2年多裂肌萎縮率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，關(guān)于MIS-TLIF與PLIF手術(shù)對(duì)椎旁肌的損傷仍需深入研究。

MIS-TLIF減壓側(cè)可以利用椎旁手術(shù)切口置入椎弓根螺釘，未減壓側(cè)采用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定方式，切口較傳統(tǒng)PLIF明顯縮短。張威等[8]研究顯示，MIS-TLIF組手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯短于傳統(tǒng)PLIF組。本研究結(jié)果顯示，MIS-TLIF組切口長(zhǎng)度小于PLIF組，與上述研究結(jié)果一致。MIS-TLIF采用腰椎椎旁肌間隙入路行手術(shù)減壓，避免了椎旁肌肉的廣泛剝離和牽拉損傷[9]；且術(shù)中較少切除腰椎棘突和椎板等骨性結(jié)構(gòu)，組織損傷小，故MIS-TLIF的手術(shù)創(chuàng)傷較PLIF更小[10]。MIS-TLIF經(jīng)過(guò)準(zhǔn)確的肌肉間分離，保證了手術(shù)操作在無(wú)血管界面間進(jìn)行，術(shù)畢椎旁肌自行靠攏關(guān)閉潛在腔隙，使術(shù)中出血量和術(shù)后引流量顯著減少。王曉陸等[11]的研究顯示，MIS-TLIF組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于PLIF組。本研究結(jié)果顯示，MIS-TLIF組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PLIF組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于PLIF組(P<0.01)，與上述研究結(jié)果相符。有研究顯示，MIS-TLIF組的手術(shù)時(shí)間較PLIF組明顯延長(zhǎng)，可能與MIS-TLIF術(shù)中透視次數(shù)較多、平均放射時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)[12-13]，本研究結(jié)果與上述研究一致。此外，術(shù)者手術(shù)操作的熟練程度亦是影響手術(shù)時(shí)間的因素之一[14]。有研究顯示，具有一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)術(shù)者(成功手術(shù)治療51例)的術(shù)中中位透視時(shí)間可降至2.1 min[15]。MIS-TLIF的學(xué)習(xí)曲線較陡峭，Lee等[16]的研究顯示，無(wú)MIS-TLIF手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師在完成44臺(tái)手術(shù)后，手術(shù)時(shí)間才趨于穩(wěn)定。術(shù)者手術(shù)操作的熟練程度隨手術(shù)例數(shù)的增加而提高，且患者術(shù)中出血量也逐漸減少[17]。

在術(shù)后療效方面，國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)關(guān)于PLIF、MIS-TLIF術(shù)后療效的研究均隨訪半年或1年，多項(xiàng)研究認(rèn)為，MIS-TLIF術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分以及ODI指數(shù)均優(yōu)于PLIF[4,18-19]，而PLIF、MIS-TLIF術(shù)后隨訪1年及以上的研究顯示，兩種術(shù)式的VAS評(píng)分以及ODI指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20-21]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后2年JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)論相同。在術(shù)后并發(fā)癥方面，腰椎退行性病變的好發(fā)部位是L3～S1。PLIF術(shù)中減壓和融合器置入時(shí)硬脊膜和神經(jīng)根的牽拉程度較大，增加了神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。MIS-TLIF減壓時(shí)，常僅對(duì)癥狀側(cè)減壓，對(duì)無(wú)癥狀側(cè)不需要減壓，故對(duì)無(wú)癥狀側(cè)硬膜、神經(jīng)無(wú)干擾；且放置融合器(由于切除了關(guān)節(jié)突)對(duì)硬脊膜和神經(jīng)根的牽拉程度小，故對(duì)硬膜和神經(jīng)根刺激小，有文獻(xiàn)顯示，與PLIF相比，MIS-TLIF的神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率更低；此外，與PLIF相比，MIS-TLIF術(shù)中棘突、椎板等骨組織的切除范圍更小，硬膜暴露的面積也更小，故MIS-TLIF術(shù)后硬膜外粘連的發(fā)生率也低[23]。本研究存在樣本量有限等不足，研究結(jié)果有待進(jìn)一步研究的驗(yàn)證。

綜上所述，MIS-TLIF與PLIF的遠(yuǎn)期療效相近，但MIS-TLIF的手術(shù)損傷更小，有利于患者術(shù)后康復(fù)。