文 /陳獻(xiàn)珍
隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展,剖宮產(chǎn)逐漸為大眾接受并廣泛應(yīng)用,而隨著舒適化醫(yī)療理念的不斷深入,越來(lái)越多的人關(guān)注剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛問題[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要是來(lái)源于手術(shù)切口及子宮收縮,其中參與多種機(jī)制,如中樞于外周敏化以及下行抑制通路等,產(chǎn)后疼痛不僅影響產(chǎn)婦睡眠及情緒,同時(shí)可刺激體內(nèi)兒茶酚合成分泌增多,抑制催乳素分泌,導(dǎo)致乳汁減少,延遲初乳形成及母乳喂養(yǎng)時(shí)間,而母乳中含有新生兒生長(zhǎng)發(fā)育必需的營(yíng)養(yǎng)成分,因此剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛不利于新生兒的健康發(fā)育[2]。靜脈自控鎮(zhèn)痛是剖宮產(chǎn)術(shù)后用藥較為廣泛的一種鎮(zhèn)痛方式,根據(jù)泵內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物選擇合適的途徑,持續(xù)給藥可維持血藥濃度在最低有效鎮(zhèn)痛水平,具有用藥量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn);而單次硬膜外鎮(zhèn)痛是將長(zhǎng)效局部麻醉藥復(fù)合阿片受體激動(dòng)藥通過硬膜外導(dǎo)管直接將藥液注射入硬膜外腔,雖具有鎮(zhèn)痛效果好、麻醉藥用量少的優(yōu)點(diǎn),但存在當(dāng)硬膜外導(dǎo)管偏向一側(cè)時(shí),局麻藥物不能很好地?cái)U(kuò)散[3]。本文先針對(duì)我院74例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者展開研究,報(bào)道如下。
按照隨機(jī)數(shù)字表法將我院于2019.6-2020.6收治入院的74例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者分為常規(guī)組與聯(lián)合組,各37例。常規(guī)組患者年齡在23-35歲之間,平均(29.4±1.2)歲,孕周39-41周,平均(40.3±0.6)周。聯(lián)合組患者年齡在22-37歲之間,平均(29.5±1.1)歲,孕周38-41周,平均(40.5±0.3)周。所有患者基本資料(年齡、孕周)一致,P>0.05。
納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均為初次妊娠;進(jìn)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù);患者知情同意并簽署知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):患有妊娠合并癥者;無(wú)自主行為能力,患有精神疾病者;嚴(yán)重肝腎臟器功能障礙者;凝血功能異?;蛴醒杭膊≌撸恍g(shù)前一周使用過藥物者。
常規(guī)組:靜脈自控鎮(zhèn)痛用法:舒芬太尼2μg/kg(規(guī)格:50μg/1ml;批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171;企業(yè)名稱:宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)+地佐辛10mg(規(guī)格:10mg/ml;批準(zhǔn)文號(hào)H20184150;企業(yè)名稱:揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)+甲氧氯普胺10mg(規(guī)格:10mg/ml;批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H41021179;企業(yè)名稱:遂成藥業(yè)股份有限公司),并用0.9%生理鹽水配置至100ml,采用河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)生產(chǎn)電子輸注泵給藥,背景劑量2ml/h,追加量0.5ml/次,鎖時(shí)15min。
聯(lián)合組:在常規(guī)組的基礎(chǔ)上聯(lián)合單次硬膜外給藥:?jiǎn)岱?mg(規(guī)格:10mg/ml,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H21022436;企業(yè)名稱:東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司)+羅哌卡因20mg(規(guī)格:100mg/10ml;批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636;企業(yè)名稱:宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)+氟哌利多2.5mg(規(guī)格:5mg/2ml;批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H31020895;企業(yè)名稱:上海旭東海普藥業(yè)有限公司),并用0.9%生理鹽水配置至10ml后通過硬膜外導(dǎo)管單次給藥。
(1)對(duì)比兩組患者鎮(zhèn)痛效果,在術(shù)后4h、8h、12h及24h分別采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Score,VAS)進(jìn)行評(píng)估[4],總分為10分,分值越高疼痛值越高。
(2)對(duì)比兩組患者惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。
(3)對(duì)比兩組患者泌乳時(shí)間及48h內(nèi)哺乳次數(shù)。
聯(lián)合組4h、8h、12h及24h的VAS評(píng)分均低于常規(guī)組,P<0.05,見表1。
表1 對(duì)比兩組VAS評(píng)分(,分)
表1 對(duì)比兩組VAS評(píng)分(,分)
組別 4h 8h 12h 24h常規(guī)組(n=37) 4.22±1.36 3.45±1.11 2.78±0.54 2.13±0.34聯(lián)合組(n=37) 3.47±1.11 2.89±0.67 2.01±0.42 1.32±0.12 t 2.599 2.627 6.847 13.665 P 0.011 0.011 0.001 0.001
聯(lián)合組(5.4%)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(21.6%),P<0.05,見表2。
表2 對(duì)比兩組不良反應(yīng)[n(%)]
聯(lián)合組泌乳時(shí)間短于聯(lián)合組,48h哺乳次數(shù)多于常規(guī)組,P<0.05,見表3。
表3 對(duì)比兩組泌乳時(shí)間及48h哺乳次數(shù)()
表3 對(duì)比兩組泌乳時(shí)間及48h哺乳次數(shù)()
組別 泌乳時(shí)間/h 48h哺乳次數(shù)/次常規(guī)組(n=37) 35.64±7.25 10.36±2.24聯(lián)合組(n=37) 22.34±6.45 15.67±3.86 t 8.337 7.237 P 0.001 0.001
剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦泌乳早、泌乳量充足是促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的主要因素,但產(chǎn)后泌乳功能可受到環(huán)境、內(nèi)分泌、產(chǎn)婦情緒、睡眠質(zhì)量等因素影響,導(dǎo)致泌乳不佳,同時(shí)術(shù)后切口疼痛會(huì)減少產(chǎn)婦自主哺乳次數(shù),導(dǎo)致后期奶水相對(duì)不足,無(wú)法按時(shí)哺乳或堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)[6]。
催乳素與催產(chǎn)素是促進(jìn)泌乳的主要激素,當(dāng)胎兒胎盤娩出后催產(chǎn)素停止釋放,此時(shí)催乳素開始大量釋放,患者開始分泌初乳,但術(shù)后切口疼痛易導(dǎo)致患者體內(nèi)兒茶酚胺水平升高,導(dǎo)致催乳素釋放受一致,泌乳量減少[7]。本文研究結(jié)果中,聯(lián)合組4h、8h、12h及24h的VAS評(píng)分均低于常規(guī)組,P<0.05;聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于常規(guī)組,P<0.05靜脈自控鎮(zhèn)痛利用鎮(zhèn)痛泵的形式進(jìn)行止痛,根據(jù)藥物選擇合適的途徑,有效維持血藥濃度處于最低鎮(zhèn)痛水平,而單次硬膜外鎮(zhèn)痛直接通過硬膜外導(dǎo)管直接將藥液注射入硬膜外腔[8]。若單獨(dú)經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛,由于個(gè)體差異可出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果差異較大,單次硬膜外鎮(zhèn)痛可應(yīng)患者體位導(dǎo)致麻藥擴(kuò)散效果欠佳,鎮(zhèn)痛時(shí)間短,而將兩種方式結(jié)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果較為顯著,硬膜外及血液中藥物濃度較為穩(wěn)定,并具有藥物劑量少,鎮(zhèn)痛效果佳,安全性高的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)我們還對(duì)比了兩組患者母乳喂養(yǎng)情況,結(jié)果顯示,聯(lián)合組泌乳時(shí)間短于聯(lián)合組,48h哺乳次數(shù)多于常規(guī)組,P<0.05?;颊咴诜置鋾r(shí)失血或產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)等因素對(duì)乳汁分泌都具有一定影響,并且其不良心理狀態(tài)對(duì)體內(nèi)縮宮素及催乳素的生成及釋放也會(huì)造成一定影響,產(chǎn)婦術(shù)后由于切口疼痛,肢體易受限制,導(dǎo)致無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行母乳喂養(yǎng)或喂乳姿勢(shì)不當(dāng)造成哺乳障礙。而靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合單次硬膜外鎮(zhèn)痛效果顯著,可有效緩解患者術(shù)后疼痛,改善其精神狀態(tài),降低體內(nèi)兒茶酚胺水平,促進(jìn)催乳素分泌,利于母乳喂養(yǎng),且由于術(shù)后疼痛感覺輕微,精神狀態(tài)良好,導(dǎo)致患者與新生兒之間親近感較強(qiáng),可及時(shí)進(jìn)行早接觸、早吸吮、早開奶,大大提高初次喂乳時(shí)間,增強(qiáng)泌乳。
綜上所述,靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合單次硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著,不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、頭暈)發(fā)生率小,縮短泌乳時(shí)間,對(duì)母乳喂養(yǎng)影響較小。