文 /梁海娟，王藝瑾

肺部是支撐人體正常呼吸的重要組織器官，當(dāng)肺葉腫大或表層缺乏活性物質(zhì)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體呼吸不暢，進(jìn)而發(fā)展為呼吸窘迫綜合征（NRDS），本病在新生兒中較為常見(jiàn)[1]。外源性PS應(yīng)用及有效的輔助通氣可提高NRDS的治愈率，改善預(yù)后。在2007年版的歐洲相關(guān)指南中[2]，已經(jīng)提出INSURE技術(shù)是一項(xiàng)綜合技術(shù)，首先對(duì)患兒進(jìn)行氣管插管，其次監(jiān)測(cè)肺部活性物質(zhì)是否增加，最后監(jiān)測(cè)到肺功能正常后拔管并給予患兒正壓通氣。這里的通氣采用的是無(wú)創(chuàng)正壓模式，通過(guò)提供持續(xù)性呼氣末正壓，防止小氣道閉合和肺泡萎陷，增加肺泡功能殘氣量，從而改善肺通氣／血流比值與肺順應(yīng)性，有利于氣體交換[3]。兩者聯(lián)用，療效顯著。本文就我院早產(chǎn)兒NRDS采用INSURE技術(shù)治療進(jìn)行臨床觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇50例我院新出生的新生兒，選取時(shí)間：2018年3月-2020年1月，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組、觀察組各25例。其中剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)產(chǎn)婦各24例、26例，所有新生兒均被確診為NRDS。對(duì)照組男患兒、女患兒分別為13例、12例，胎齡30-35周，平均（34.50±0.50）周；觀察組男患兒、女患兒分別為14例、11例，胎齡31-35周，平均（34.40±0.50）周?；純号R床資料完整，性別、胎齡等資料具有同質(zhì)性（P＞0.05），可對(duì)比。研究上報(bào)倫理委員會(huì)，獲得批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患兒家長(zhǎng)知曉此次研究，與院方協(xié)商一致簽署同意書(shū)；（2）患兒在本院出生，確診為NRDS后立即轉(zhuǎn)入病房救治；（3）新生兒屬于正常出生胎兒，胎齡均在30周以上，無(wú)早產(chǎn)兒；（4）胎兒出生后立即對(duì)肺部功能進(jìn)行檢測(cè)，確診為NRDS[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）家長(zhǎng)知曉研究，但拒絕參與；（2）不能全程配合治療者，后續(xù)無(wú)法配合隨訪者；（3）新生兒合并心臟病、畸形等重大疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組

單一NCPAP治療，連接CPAP裝置為COMEN牌。首先調(diào)節(jié)機(jī)器參數(shù)：Flow 6-8 L／min，PEEP 6-8 cmH2O，PIP 15-25 cmH20，F(xiàn)i02=0.3-0.6。當(dāng)參數(shù)降至PEEP3 cmH2O、FiO2＜0.3時(shí)可撤機(jī)。在通氣期間密切關(guān)注患兒臨床情況，根據(jù)其癥狀變化隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，確?；純菏孢m。

1.3.2 觀察組

將無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)與其他技術(shù)相結(jié)合，即INSURE技術(shù)。操作如下：給予患兒氣管插管，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肺部表面活性物質(zhì)累積情況，當(dāng)肺部組織功能暫時(shí)穩(wěn)定后即可拔管；在拔管后立即給予患兒NCPAP，并監(jiān)測(cè)患兒心率、脈搏等體征情況，隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)。在實(shí)施INSURE技術(shù)時(shí)需注意，首先要對(duì)患兒呼吸道進(jìn)行全面清理，置管前要定位準(zhǔn)確，將患兒平放后給予200mg/kg固爾蘇。在正壓通氣時(shí)注意給氧均勻，每隔3h進(jìn)行一次吸痰操作。

1.3.3 無(wú)創(chuàng)通氣失敗出現(xiàn)下述任一情況，立即行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣

（1）PaC02＞70 mmHg，經(jīng)拍背吸痰無(wú)改善 ；（2）Fi02＞0.6時(shí)難以維持TcSO2＞90%；（3）出現(xiàn)嚴(yán)重或常規(guī)治療無(wú)效的呼吸暫停。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒治療中3d內(nèi)再次氣管插管、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、支氣管肺發(fā)育不良及顱內(nèi)出血發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，Excel表格錄入數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（）采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異明顯。

2 結(jié)果

對(duì)比兩組相關(guān)指標(biāo)得到，3d內(nèi)再次氣管插管率、BPD及VAP發(fā)生率相比，觀察組較低（P＜0.05）；顱內(nèi)出血發(fā)生率相比，兩組差異不明顯（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組各指標(biāo)對(duì)比結(jié)果[n(%)]

3 討論

NRDS是常見(jiàn)的新生兒疾病，其根本原因是肺組織表層無(wú)足夠活性物質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致肺發(fā)育不成熟，最終發(fā)展為NRDS。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證實(shí)，NRDS患兒確診后不及時(shí)治療，任由其自然發(fā)展，病情會(huì)在2d內(nèi)快速惡化，影響患兒正常呼吸功能，出現(xiàn)持續(xù)性缺氧、呼衰等癥狀，最終導(dǎo)致死亡。若患兒有幸存活，在出生后4d內(nèi)病情會(huì)有所緩解，因此發(fā)病后及時(shí)進(jìn)行治療及處理，能夠挽救新生兒生命。2006年EuroNeostat的數(shù)據(jù)表明，胎齡是影響NRDS發(fā)生率的主要因素，胎齡越小的新生兒，發(fā)生NRDS風(fēng)險(xiǎn)越高。發(fā)病后患兒極度痛苦，通常表現(xiàn)為呼吸急促、呻吟等，對(duì)患兒進(jìn)行血?dú)夥治隹砂l(fā)現(xiàn)，患兒有發(fā)生呼衰的可能。

二棕櫚酰卵磷脂、結(jié)合蛋白是構(gòu)成肺部表層活性物質(zhì)的重要成分，多種物質(zhì)構(gòu)成的一種脂蛋白，我們稱之為活性物質(zhì)。維持活性物質(zhì)水平的穩(wěn)定，是保證肺部功能正常運(yùn)行的關(guān)鍵。有研究顯示，PS缺乏是導(dǎo)致NRDS發(fā)生的主要因素，因此外源性補(bǔ)充PS有助于維持肺泡功能穩(wěn)定，提升其表面張力，提高肺泡的濾過(guò)能力，確保無(wú)干擾性液體滲透到肺泡中，達(dá)到改善患兒呼吸的目的，提升氧合程度，緩解呼吸障礙。并且外源性PS的使用，還會(huì)縮短高氧暴露時(shí)間和正壓通氣對(duì)患兒氣道、肺部帶來(lái)的損傷。由于早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育尚不成熟，易發(fā)生呼吸暫停，NCPAP作為一種無(wú)創(chuàng)通氣方式，能有效提高患兒氣道正壓，減小氣道阻力，降低小兒氣道萎縮甚至閉合的風(fēng)險(xiǎn)，還有助于維持早產(chǎn)兒胸壁順應(yīng)性，促進(jìn)胸廓與腹部運(yùn)動(dòng)同步，降低上呼吸道阻力，促進(jìn)氣體交換并減少肺內(nèi)分流，改善呼吸困難癥狀。如果兩種方式聯(lián)合使用，更有助于改善新生兒呼吸窘迫綜合癥患兒呼吸困難癥狀，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)效果。基于此，歐洲NRDS防治指南中提出了INSURE技術(shù)，即氣管插管-使用PS-拔管后使用CPAP，并在新生兒呼吸窘迫綜合征患兒治療中廣泛應(yīng)用。

INSURE技術(shù)的作用機(jī)制：通過(guò)氣管插管、無(wú)創(chuàng)通氣等一系列操作，使患兒肺部表層的活性物質(zhì)增加，促使肺泡表面張力提升，保證肺泡容量維持的穩(wěn)定范圍。同時(shí)在高濃度氧氣的作用下，可促使腫大肺組織回縮，提升局部氧氣濃度，加快機(jī)體代謝，改善患兒的低氧血癥，進(jìn)而預(yù)防各種并發(fā)癥，可見(jiàn)臨床應(yīng)用INSURE技術(shù)的效果較為理想[5-6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后3d內(nèi)再次氣管插管率、VAP、BPD發(fā)生率均少于對(duì)照組（P＜0.05），提示INSURE技術(shù)用于新生兒治療中的效果顯著，比單純無(wú)創(chuàng)通氣更能預(yù)防患兒并發(fā)癥的發(fā)生。但此技術(shù)也有缺點(diǎn)，如插管本身有可能導(dǎo)致喉頭水腫、肺氣漏等并發(fā)癥，臨床應(yīng)全面評(píng)估患兒情況，選擇適宜方法進(jìn)行治療，最大程度減少對(duì)患兒損害，促進(jìn)其健康成長(zhǎng)。在陳學(xué)高[7]的研究中，選取23例NRDS早產(chǎn)兒實(shí)施INSURE技術(shù)治療，將其與25例持續(xù)正壓通氣治療患兒進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果數(shù)據(jù)提示該方法有助于改善早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征患兒的呼吸功能，降低氧療時(shí)間、住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且具有操作方便、安全性高的優(yōu)勢(shì)，這與本次研究中并發(fā)癥發(fā)生率較低相一致。

綜上所述，對(duì)NRDS患兒采用INSURE 技術(shù)治療能顯著減少3天內(nèi)再插管機(jī)械通氣、減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及支氣管肺發(fā)育不良，安全易操作，值得臨床推廣。