文 /許運(yùn)堅(jiān)，莫鑫中，何華，邵浩枰，鐘杰華

臨床中常有肩胛部、肩部、上臂及肘關(guān)節(jié)等部位疼痛患者，以往按傳統(tǒng)的診療方法多診斷為“頸椎病”或“肩周炎”等進(jìn)行相應(yīng)的物理治療，雖有一定的近期療效，但病灶過(guò)于寬泛難以確定致痛病因，臨床中不能針對(duì)致痛原因進(jìn)行精準(zhǔn)的針對(duì)性治療，隨訪觀察其遠(yuǎn)期療效不能讓人滿意。根據(jù)宣蜇人《軟組織外科學(xué)》理論中的“無(wú)菌性炎癥致痛學(xué)說(shuō)”，通過(guò)銀質(zhì)針療法或痛點(diǎn)推拿等治療手段對(duì)存在明顯壓痛點(diǎn)或壓痛區(qū)的肩胛部慢性軟組織損傷進(jìn)行針對(duì)性治療。本觀察以軟組織外科學(xué)為主要診療指導(dǎo)理論，對(duì)140例肩胛部慢性軟組織損傷患者分組治療，探究密集型銀質(zhì)針針刺壓痛點(diǎn)治療肩胛部慢性軟組織損傷的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

140例患者隨機(jī)分為2組，銀質(zhì)針治療組：68例，男33例，女35例，年齡32-56歲，平均年齡46.3歲；病程3個(gè)月到2年，平均8.2個(gè)月；有外傷史8例，無(wú)外傷史60例；單側(cè)疼痛12例，雙側(cè)疼痛56例。對(duì)照組：72例，男40例，女32例，年齡33-58歲，平均年齡48.3歲；病程1個(gè)月到3年，平均10.2個(gè)月；有外傷史11例，無(wú)外傷史61例；單側(cè)疼痛17例，雙側(cè)疼痛55例。

1.2 治療方法

1.2.1 銀質(zhì)針治療操作方法

患者俯臥位或側(cè)臥位。在菱形肌、岡上肌、岡下肌壓痛點(diǎn)區(qū)域定點(diǎn)，先用記號(hào)筆虛線標(biāo)示肩胛骨，按照三組肌走行方向平均分成5份，每隔1cm定一個(gè)點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)施術(shù)部位常規(guī)碘伏消毒兩遍。用1%利多卡因注射液局部進(jìn)針點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉。選用1.1mm直徑的3號(hào)或4號(hào)銀質(zhì)針（視患者肌肉豐厚程度情況定）。在上述定位點(diǎn)部位垂直皮膚進(jìn)針，經(jīng)皮膚、皮下組織直達(dá)骨面。后用特制的艾碳點(diǎn)燃加熱，約15分鐘。治療結(jié)束后，拔出全部銀質(zhì)針，局部按壓止血3-5分鐘，碘伏消毒后無(wú)菌敷料包扎。一般同一部位針刺2次，每周1次，連續(xù)兩次。

1.2.2 對(duì)照組的治療方法

穴位注射：以生理鹽水5-10ml、1%利多卡因注射液3-5ml混合曲安奈德注射液20-40mg為主要注射藥物對(duì)壓痛點(diǎn)（阿是穴）進(jìn)行穴位注射，每周一次，連續(xù)兩次。壓痛點(diǎn)推拿：利用傳統(tǒng)推拿手法中的點(diǎn)按手法、分筋理筋手法對(duì)原發(fā)性、繼發(fā)性壓痛點(diǎn)進(jìn)行推拿。找出病灶區(qū)明顯的原發(fā)性和繼發(fā)性壓痛點(diǎn)，并對(duì)之進(jìn)行較大力度的滑動(dòng)點(diǎn)按，每個(gè)痛點(diǎn)約1-2分鐘，壓痛點(diǎn)周圍壓痛區(qū)及肩部、上臂及肘部予分筋理筋手法做一般推拿。每周2次，連續(xù)治療4次。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)估治療后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)局部的疼痛程度、病灶區(qū)域壓痛程度以及肩背上肢功能狀態(tài)等指標(biāo)。

1.3.1 評(píng)估疼痛程度

利用行為疼痛測(cè)定法中的六點(diǎn)行為評(píng)分法（BRS-6）將疼痛分為6級(jí)，每級(jí)定為1分，從0分（無(wú)疼痛）到5分（劇烈疼痛，無(wú)法從事正常工作和生活）。具體分級(jí)如下6級(jí)：無(wú)疼痛；有疼痛但易被忽略；有疼痛，無(wú)法忽視，但不干擾日常生活；有疼痛，無(wú)法忽視，干擾注意力；有疼痛，無(wú)法忽視，所有日?；顒?dòng)均受影響，但能完成基本生理需求，如進(jìn)食和刷牙等；存在劇烈疼痛，無(wú)法忽視，需休息或停止活動(dòng)。

1.3.2 評(píng)估壓痛程度

根據(jù)現(xiàn)代壓力測(cè)痛儀的原理，在局部病灶區(qū)壓痛點(diǎn)用壓力測(cè)量?jī)x給予一個(gè)恒定的壓力（約3kg），所得做出以下四類評(píng)估。高度敏感：按壓時(shí)出現(xiàn)劇痛反應(yīng)的各項(xiàng)指標(biāo)均屬陽(yáng)性者。中度敏感：按壓時(shí)病人感覺局部劇痛，但無(wú)疼痛反應(yīng)出現(xiàn)者。輕度敏感：按壓時(shí)病人感覺局部有可忍受的輕而無(wú)劇痛反應(yīng)者。不敏感：按壓時(shí)僅有局部緊壓感而無(wú)疼痛引出者。

1.3.3 肩胛部肩關(guān)節(jié)上臂功能狀態(tài)評(píng)估

肩胛部的肩胛骨較常見的活動(dòng)主要有：聳肩上提，擴(kuò)胸旋后，含胸旋前。肩關(guān)節(jié)及上臂部的活動(dòng)主要有外展、內(nèi)收、旋前、旋后、前屈、后伸。把肩胛部、肩關(guān)節(jié)及上臂主動(dòng)活動(dòng)的功能狀態(tài)細(xì)分為五種：①活動(dòng)無(wú)伴不適；②活動(dòng)時(shí)輕微疼痛感，能耐受并完成動(dòng)作；③活動(dòng)時(shí)有疼痛，能完成大部分動(dòng)作；④活動(dòng)時(shí)疼痛較劇烈，疼痛難耐受，只能完成小部分動(dòng)作；⑤因疼痛完全不能進(jìn)行活動(dòng)。把這五種活動(dòng)功能狀態(tài)從①-⑤選項(xiàng)分別對(duì)應(yīng)0-4分，對(duì)各個(gè)活動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件處理分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料x2檢驗(yàn)。P＜0.05，為顯著性差異；P＜0.01，說(shuō)明為非常顯著性差異；P＞0.05，為無(wú)顯著性差異。

2 結(jié)果

（1）在治療后1周、2周、1個(gè)月的近期療效觀察中，銀質(zhì)針治療組有效率分別是82%、85%、87%，優(yōu)良率達(dá)到了30%、33%、38%高于對(duì)照組82%、84%、87%；33%、35%、40%。見表1，表2，表3。

表1 治療1周后治療組與對(duì)照組療效比較[n(%)]

表2 治療2周后治療組與對(duì)照組療效比較[n(%)]

表3 治療1個(gè)月后治療組與對(duì)照組療效比較[n(%)]

（2）在治療后3個(gè)月、6個(gè)月的遠(yuǎn)期療效觀察中，銀質(zhì)針治療組有效率分別是86%、88%，優(yōu)良率61%、65%，高于對(duì)照組62%、65%、32%、32%。見表4，表5，表6。

表4 治療3個(gè)月后治療組與對(duì)照組療效比較[n(%)]

表5 治療6個(gè)月后治療組與對(duì)照組療效比較[n(%)]

表6 治療組與對(duì)照組不同評(píng)估時(shí)期的疼痛評(píng)分（BRS-6）比較

3 分析討論

（1）本組隨機(jī)選取銀質(zhì)針治療組和封閉聯(lián)合推拿治療組共140例患者，其中68例為銀質(zhì)針治療組，72例為痛點(diǎn)注射聯(lián)合痛點(diǎn)推拿對(duì)照組，按既定治療方法治療后隨訪，局部病灶區(qū)的疼痛、壓痛及活動(dòng)功能均有明顯改善，說(shuō)明肩胛部病灶區(qū)無(wú)菌性炎癥確實(shí)為慢性肩胛部軟組織疼痛的致痛原因，并且在宣蜇人“無(wú)菌性炎癥”致痛學(xué)說(shuō)[1]指導(dǎo)下進(jìn)行治療，2組均取得較為滿意的效果。

（2）隨訪結(jié)果顯示，兩組患者在1周、2周、1個(gè)月內(nèi)治療有效率無(wú)明顯差異，治療優(yōu)良率則是對(duì)照組占優(yōu)。而在3個(gè)月、6個(gè)月的隨訪結(jié)果中顯示銀質(zhì)針治療肩胛部慢性軟組織損傷有效率和優(yōu)良率均明顯優(yōu)于封閉聯(lián)合推拿治療組。通過(guò)分析考慮封閉聯(lián)合推拿治療，在藥物有效期內(nèi)確有較好消炎鎮(zhèn)痛作用，但不能反復(fù)使用，當(dāng)藥效逐漸退去后，治療效果明顯下降，療效維持時(shí)間不長(zhǎng)。銀質(zhì)針治療早期，銀質(zhì)針療法確有明顯的較長(zhǎng)時(shí)間的肌肉軟組織松解作用[2]，而且臨床觀察銀質(zhì)針針刺治療1-3個(gè)月后，出現(xiàn)明顯的肌肉松弛作用[3]。治療后能達(dá)到“去痛致松，以松治痛[4]”的目的。另外，銀質(zhì)針治療在針刺治療的同時(shí)用艾碳加熱針身，類似于傳統(tǒng)的溫針灸治療，具有溫經(jīng)散寒、松解粘連、消除無(wú)菌性炎癥、緩解痙攣、改善循環(huán)的作用[5]。二者形成良好的協(xié)同機(jī)制，共同發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、改善血液循環(huán)、抗炎消腫等作用[6]，能夠提高受損肌組織內(nèi)的組織生長(zhǎng)因子和膠質(zhì)細(xì)胞系源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子含量的表達(dá)，增加組織內(nèi)局部血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞增殖以及細(xì)胞外基質(zhì)的合成，有利于受損組織的修復(fù)，縮短組織修復(fù)所需時(shí)間[7]。既能解除肌痙攣，又能改善局部血循環(huán)，并且“銀質(zhì)針治療的溫?zé)嶙饔煤烷L(zhǎng)期松解作用可加快局部循環(huán)和代謝，促進(jìn)集體產(chǎn)生免疫應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)慢性無(wú)菌性炎癥反應(yīng)的吸收”[8]，給局部病灶生理環(huán)境的重塑提供良好的基礎(chǔ)，“可以有效地阻斷慢性疼痛的惡性循環(huán)”。

（3）銀質(zhì)針治療組有2例療效不佳患者和2例復(fù)發(fā)患者，經(jīng)復(fù)診發(fā)現(xiàn)合并有頸肩部、肘部敏感壓痛病灶，予補(bǔ)行銀質(zhì)針治療，疼痛亦得到明顯緩解，說(shuō)明頸肩部、肘部病損亦會(huì)引起相應(yīng)的頸肩臂肘部的酸脹痛麻等不適，亦可形成原發(fā)病灶和繼發(fā)病灶相互制約，其機(jī)理尚未明晰，需進(jìn)一步研究。無(wú)效患者中有2例補(bǔ)針后仍未有改善，經(jīng)影像學(xué)診斷明確考慮椎管內(nèi)病灶所致，轉(zhuǎn)去術(shù)科手術(shù)后癥狀亦有緩解，說(shuō)明致痛病因可為多種，病灶區(qū)亦可為多處，其治療主要作用點(diǎn)仍然是椎管外軟組織慢性無(wú)菌性炎癥所致的肌痙攣、肌攣縮，對(duì)椎管內(nèi)病損作用有限。臨床上應(yīng)注意結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果，治療無(wú)效后亦應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)變治療思維模式方能取得滿意療效。

（4）兩組患者中，有28例患者有肩周、上臂及肘部不同程度的酸、脹、痛、麻等各種不適感，但在主訴不適區(qū)域未能找到敏感壓痛病灶區(qū)。其中有8例在肘部旋后肌止點(diǎn)處找到敏感壓痛點(diǎn)病灶區(qū)，有4例合并有肩周壓痛，有5例患者合并有頸肩部酸脹疼痛。經(jīng)對(duì)病灶區(qū)進(jìn)行治療，患者的上肢、頸肩部的不適感均有不同程度的減輕，其中6例改善不明顯者予頸肩部、肘部壓痛點(diǎn)進(jìn)行治療，取得滿意療效，說(shuō)明了病灶區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)，其相互影響機(jī)理尚不明確，需要進(jìn)一步觀察研究。

（5）經(jīng)過(guò)對(duì)比觀察，用銀質(zhì)針治療具有滿意的遠(yuǎn)期療效。銀質(zhì)針治療對(duì)于肩胛部軟組織慢性損傷的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于穴注和推拿。但治療組治療優(yōu)良率近期療效不如遠(yuǎn)期療效,不排除在治療過(guò)程中患者因針感強(qiáng)烈或者治療過(guò)程中的疼痛導(dǎo)致銀質(zhì)針治療后VAS評(píng)分受到影響。因局部病灶區(qū)域痛覺敏感，初次進(jìn)行銀質(zhì)針操作時(shí)患者疼痛程度相對(duì)較大，少部分患者難以耐受，不能完成全療程治療，導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效不穩(wěn)定，應(yīng)注意加強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物、局部浸潤(rùn)麻醉等減痛方法的靈活運(yùn)用。通過(guò)在針刺治療開始前使用氨酚羥考酮、帕瑞昔布鈉、曲馬朵緩釋片能有效減少患者因?yàn)獒槾烫弁椿蜥樃刑珡?qiáng)烈引起的不適，有明確的超前鎮(zhèn)痛療效，有利于患者早期康復(fù)鍛煉。同時(shí)因?qū)赂C中點(diǎn)骨質(zhì)較為薄弱，在銀質(zhì)針操作時(shí)骨質(zhì)疏松患者有可能岡下窩骨面被穿破而導(dǎo)致胸壁、胸腔內(nèi)損傷，應(yīng)引起重視。