盧 彬，李力韜，崔 旭*，胡 明，鮑 達，羅展鵬，李大偉，黃鳳山，于 龍，劉 寧，吳云峰

（1.河北北方學院，河北省張家口市 075000；2.解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心脊柱外科，北京市100089）

脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核之一，約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%［1］。其中，胸椎結(jié)核由于胸廓保護，起病更為隱匿，早期發(fā)生輕微椎體破壞時可無明顯軸性癥狀，容易導致診斷延誤。當結(jié)核病灶持續(xù)進展，可導致椎體塌陷、節(jié)段后凸、病灶組織進入椎管或形成硬膜外膿腫，相當部分患者在較短時期內(nèi)出現(xiàn)嚴重的胸髓壓迫癥狀［2］。在上世紀60年代英國醫(yī)學研究會的系列研究發(fā)現(xiàn)，保守治療和香港術(shù)式可取得相當?shù)呐R床療效［3］。隨著脊柱外科技術(shù)的進步及治療理念的發(fā)展，脊柱結(jié)核的手術(shù)指征也在不斷修正。目前學界主流觀點認為，進行性神經(jīng)功能損害是脊柱結(jié)核的絕對手術(shù)指征之一［4］。較創(chuàng)傷性脊髓損傷而言，脊柱結(jié)核導致的脊髓損傷預后更好，但若診斷治療延誤，仍可引起不可逆的神經(jīng)損害［5］。目前多數(shù)學者認為當神經(jīng)功能損害進行性加重時，即便血沉無明顯下降或化療時程未滿2周，實施手術(shù)也利于截癱早期恢復，避免造成脊髓功能永久性損害［5，6］。胸椎結(jié)核伴截癱患者術(shù)后脊髓功能恢復程度受多種因素影響，包括患者年齡、一般情況、術(shù)前合并癥、脊髓壓迫程度、手術(shù)時機、手術(shù)方式等［7-8］。然而，影響術(shù)后脊髓功能恢復的關(guān)鍵因素目前仍缺乏相關(guān)臨床研究。因此，本研究回顧性收集2014年4月～2019年4月在本院接受手術(shù)治療的胸椎結(jié)核伴截癱患者的臨床資料，以探討影響胸椎結(jié)核伴截癱患者術(shù)后脊髓功能恢復程度的關(guān)鍵因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）結(jié)核病灶位于T1～12椎體或附件，并伴有不同程度截癱癥狀；（2）組織病理、分子病理、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或Xpert MTB/Rif確診為結(jié)核分枝桿菌感染；（3）隨訪時間≥2年。

排除標準：（1）伴有活動性肺結(jié)核，痰涂片抗酸桿菌陽性；（2）合并艾滋病、梅毒等傳染性疾??；（3）有精神疾患或其他原因不能配合治療者；（4）隨訪資料不全、失訪或死亡病例。

1.2 一般資料

檢索解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心2014年4月～2019年4月臨床診斷為胸椎結(jié)核伴截癱，并經(jīng)病理學檢查或細菌學檢查確診的患者共48例，失訪2例，死亡1例，共45例納入本研究。45例患者，男23例，女22例，平均年齡（57.33±15.12）歲，出現(xiàn)截癱癥狀至手術(shù)平均（57.51±110.06）d，術(shù)前抗結(jié)核治療平均（15.76±4.87）d。通過電子病歷系統(tǒng)收集病例資料，隨訪資料通過門診隨訪及電話隨訪獲得。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

1.3 治療方案

術(shù)前常規(guī)應用標準四聯(lián)抗結(jié)核方案（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）治療2～3周，對疑似耐藥結(jié)核者采用經(jīng)驗性耐藥結(jié)核治療方案。術(shù)前強化營養(yǎng)支持治療，盡量糾正貧血及低蛋白血癥?；颊叱霈F(xiàn)進行性脊髓功能損害表現(xiàn)時，應在全身條件允許及術(shù)前5～7 d抗結(jié)核藥物治療后，力求盡早手術(shù)。

行后正中切口顯露病變節(jié)段及其上、下各2～3個節(jié)段。于病椎上、下各2～3個椎體分別置入椎弓根螺釘，選擇病灶破壞相對輕側(cè)安裝臨時固定棒，切除病椎棘突、椎板及黃韌帶，對脊髓背側(cè)進行充分減壓。切除相應的2個肋橫突關(guān)節(jié)，神經(jīng)拉鉤保護硬膜囊，顯露病變椎間隙，清除膿腫和壞死間盤，向上、下方徹底刮除死骨、肉芽組織，直至新鮮骨組織。交替撐開釘棒系統(tǒng)，矯正后凸畸形，椎體間置入填充自體顆粒骨的鈦網(wǎng)，后方對釘棒系統(tǒng)加壓，進一步矯正后凸畸形，穩(wěn)定植骨與鈦網(wǎng)。逐層關(guān)閉切口［9］。

術(shù)后應用低分子肝素預防深靜脈血栓形成，鼓勵患者咳嗽咳痰以防止墜積性肺炎。術(shù)中獲得病灶臨床標本進行結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)、表型藥敏試驗和Xpert MTB/Rif利福平耐藥基因檢測，根據(jù)藥敏結(jié)果制定個體化化療方案，督導下抗結(jié)核治療12～18個月。

1.4 評價指標

記錄患者資料，包括年齡、性別、營養(yǎng)狀況、術(shù)前合并癥、合并其他部位結(jié)核、病灶部位、受累節(jié)段、脊髓壓迫程度、術(shù)前截癱癥狀持續(xù)時間、術(shù)前美國脊髓損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association,ASIA）神經(jīng)功能評級、后凸畸形角度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、后凸矯正率、耐藥情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。以神經(jīng)功能是否完全恢復將患者分為兩組，計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料比較采用Mann-whitney U檢驗。以神經(jīng)功能是否完全恢復的二分變量為因變量，其他因素為自變量，行二元多因素邏輯回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

術(shù)后隨訪 18～48個月，平均（31.80±8.12）個月。至末次隨訪時，23例神經(jīng)功能完全恢復（com?plete recovery,CR），ASIA評級E級；22例神經(jīng)功能未完全恢復（incomplete recovery,IR），ASIA評級未達E級。典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，38歲，T11/12椎體結(jié)核伴截癱，術(shù)前ASIA分級D級，行胸椎后路T11/12肋橫突入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后采用標準化療方案治療1年 1a～1c:術(shù)前X線片、CT、MRI顯示T11/12椎體破壞伴椎旁膿腫形成，脊髓受壓，后凸角度30.2° 1d:術(shù)后1年隨訪X線片示后凸角度25°，矯正率17.21% 1e:術(shù)后1年矢狀位CT重建示植骨融合良好，結(jié)核病灶愈合，AISA分級恢復至E級

2.2 神經(jīng)功能是否完全恢復的單因素分析

兩組患者單項因素比較見表1，CR組年齡顯著小于IR組（P＜0.05），CR組術(shù)前癱瘓時間顯著短于IR組（P＜0.05），CR組術(shù)前 ASIA分級輕于 IR組（P＜0.05），CR組影像學脊髓壓迫程度顯著輕于IR組（P＜0.05）。但是，兩組患者在性別、癱瘓前病程、累及椎體數(shù)、病灶部位、手術(shù)時間、出血量、后凸矯正率、耐藥結(jié)核的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 患者神經(jīng)功能是否完全恢復單項因素比較

2.3 二元多因素邏輯回歸結(jié)果

以神經(jīng)功能是否完全恢復的二分變量為因變量，其他因素為自變量的多元邏輯回歸分析結(jié)果見表2。模型分類能力為58.10%，經(jīng)卡方檢驗模型有效（P＜0.001）。神經(jīng)功能不完全恢復的獨立危險因素是高齡（P＜0.05）、術(shù)前癱瘓時間長 P＜0.05）、ASIA 分級重（P＜0.05）及術(shù)前脊髓壓迫程度重（P＜0.05）。

表2 是否神經(jīng)功能完全恢復的多因素邏輯回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究通過單因素和多因素邏輯回歸分析表明，患者年齡、術(shù)前截癱病程、脊髓壓迫程度、術(shù)前ASIA分級四個因素與胸椎結(jié)核伴截癱術(shù)后脊髓損害恢復程度相關(guān)。優(yōu)勢比數(shù)值顯示脊髓壓迫程度和患者術(shù)前ASIA分級與截癱恢復程度關(guān)聯(lián)更為顯著。

對于脊柱結(jié)核合并截癱患者，多種因素可影響脊髓功能恢復。通常認為，年輕、營養(yǎng)狀況良好者，術(shù)后脊髓功能預后更佳［10］。Hodgson 等［11，12］研究發(fā)現(xiàn)，兒童Pott's病伴截癱患者的預后要好于成人。上述現(xiàn)象的理論基礎(chǔ)或在于年輕患者脊髓血供更好，脊髓對機械性壓迫的耐受能力更強。Griffiths等［13，14］在犬脊髓壓迫模型中發(fā)現(xiàn)，小動脈擴張可代償或預防機械壓迫造成的脊髓缺血。而老年患者多合并動脈粥樣硬化，小動脈擴張能力差，從而加重脊髓缺血性損傷的程度。另外，老年患者免疫力低下、合并癥多、結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型、起病隱匿，上述臨床特點容易導致延誤診斷［15］。Kiran 等［16］針對 43 例脊柱結(jié)核合并截癱患者的研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后脊髓功能恢復與年齡密切相關(guān)，并指出年齡超過50歲是脊髓功能預后不良的預測因素。本研究同樣得出截癱患者術(shù)后恢復情況與年齡的相關(guān)性。

活動期脊柱結(jié)核的早期診斷和及時治療非常重要，可有效預防脊髓功能受損，最大限度地降低神經(jīng)系統(tǒng)損害。另外研究發(fā)現(xiàn)，與截癱發(fā)展迅速、截癱病程長的患者相比，漸進性出現(xiàn)截癱癥狀、截癱病程短的患者神經(jīng)功能預后更好［10］。脊髓受到長期壓迫時，會發(fā)生神經(jīng)元壞死、脫髓鞘、軸突變性等不可逆的病理學變化，可能是恢復不良的主要原因［17］。梁道臣等［18］發(fā)現(xiàn)，對于脊柱結(jié)核并截癱患者，在進行正規(guī)抗結(jié)核治療的3周內(nèi)實施手術(shù)可顯著改善預后。Bailey等［19］研究發(fā)現(xiàn)，對于截癱病程超過6個月的脊柱結(jié)核患者，66%的患者在抗結(jié)核化療和外科聯(lián)合治療下截癱沒有得到改善。然而也有不同意見，Moula、Hodgson 等［11，12］認為截癱的持續(xù)時間似乎對臨床結(jié)果沒有顯著影響。本研究根據(jù)患者術(shù)前截癱病程，按照超過1個月與未超過1個月進行分組對比，截癱至手術(shù)時間＜1個月行手術(shù)治療的患者21例，恢復至ASIA E級16例，占比76.19%。截癱至手術(shù)時間＞1個月的患者24例，恢復至ASIA E級者7例，占比29.17%。因此作者認為，截癱癥狀一旦出現(xiàn)后進行積極的手術(shù)干預可取得良好預后，解除病灶對于脊髓的壓迫，有利于脊髓功能的恢復，防止出現(xiàn)不可逆性神經(jīng)損害。

Frankel等［20］分類或ASIA分級被廣泛用于脊髓功能損害嚴重程度的評估，脊髓功能損傷是目前評估截癱恢復的重要指標。Kiran等［16］也發(fā)現(xiàn)在出院時僅有20% Frankel A/B級截癱患者改善到Frankel D/E級，而78.5%的Frankel C級患者可改善到Frankel D/E級。本研究采用ASIA分級評估術(shù)前及術(shù)后脊髓功能損害程度，術(shù)前ASIA分級越接近E級，術(shù)后脊髓功能恢復及完全恢復的占比越高。

脊柱結(jié)核的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是由膿腫、肉芽組織、干酪樣物質(zhì)、死骨碎片和/或脊柱機械性不穩(wěn)定對脊髓的外來壓迫所致，較脊柱創(chuàng)傷所致截癱的骨性壓迫更為柔和。脊髓的內(nèi)在變化包括脊髓水腫、脊髓軟化、脊髓萎縮、感染直接累及腦膜或脊髓，以及罕見的感染性脊髓血管血栓形成或動脈炎［10］。由于椎管狹窄的解剖特點，頸胸交界區(qū)和上胸椎結(jié)核伴截癱患者的神經(jīng)恢復較差。Jain等［10］分析了43例伴神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥脊柱結(jié)核患者的MRI結(jié)果，并將其與疾病的臨床表現(xiàn)進行了關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)脊髓體積無明顯壓縮、單純伴水腫或脊髓炎的患者，其神經(jīng)功能恢復良好。病灶清除及神經(jīng)減壓手術(shù)可快速清除致壓物，有助于神經(jīng)功能恢復，因而對于此類合并截癱的脊柱結(jié)核多主張行手術(shù)治療。Gupta等［21］發(fā)現(xiàn)硬膜外膿腫大小是神經(jīng)功能恢復不良的預后因素。本組45例患者，脊髓壓迫重度患者18例，恢復至ASIA E級5例，占比27.78%。脊髓壓迫程度輕、中度27例，恢復至ASIA E級18例，占比66.67%。因此可以發(fā)現(xiàn)隨著脊髓壓迫程度的加重，術(shù)后神經(jīng)功能的恢復越差。

綜上所述，胸椎結(jié)核伴截癱患者術(shù)后恢復存在差異，年齡、病程、術(shù)前AISAI分級、術(shù)前后凸畸形角度、術(shù)后后凸角度、累及椎體數(shù)、結(jié)核菌耐藥等因素對于神經(jīng)功能的恢復有著密不可分的相關(guān)性。年齡越小、術(shù)前截癱病程越短、脊髓壓迫程度越輕、術(shù)前ASIA分級越接近E級，則術(shù)后脊髓功能預后越好。另外，本研究耐藥結(jié)核患者比例較少，無法明確耐藥結(jié)核與術(shù)后截癱恢復的關(guān)聯(lián)，有待進一步研究。