姚志鵬，熊承杰，楊 賽，姚亞偉，朱方強(qiáng)，徐 峰，*

（1.南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510515；2.中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，湖北武漢430000）

脊髓型頸椎病是因頸椎間盤突出、后縱韌帶骨化、黃韌帶增厚等頸椎退行性變導(dǎo)致脊髓受壓，引起四肢麻木、軀體感覺障礙、精細(xì)動(dòng)作困難和行走不穩(wěn)等癥狀的疾?。?］。前路頸椎間盤切除融合術(shù)（anteri?or cervical discectomy and fusion,ACDF）是治療脊髓型頸椎病的最常用術(shù)式之一［2～5］。ACDF能夠直接切除突出的頸椎間盤，進(jìn)行脊髓減壓，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。然而，ACDF通過狹小的椎間隙進(jìn)行脊髓減壓，易出現(xiàn)照明不足、術(shù)野不佳等情況［6］。將顯微設(shè)備應(yīng)用于ACDF，能對(duì)骨贅和后縱韌帶提供良好的照明和可視化效果，手術(shù)安全性和療效顯著提高［7～9］。

3D外視鏡是一種新型的手術(shù)顯微工具，能夠提供與傳統(tǒng)手術(shù)顯微鏡相當(dāng)?shù)膱D像質(zhì)量和照明效果［10，11］。迄今已有多學(xué)科將外視鏡應(yīng)用于手術(shù)當(dāng)中，并取得了良好效果［12～15］，但3D外視鏡在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道較少。本研究回顧性分析2018年3月～2019年6月本院收治的33例脊髓型頸椎病患者，接受3D外視鏡輔助ACDF或常規(guī)ACDF治療，近期療效滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)病史、查體及影像學(xué)檢查診斷為單節(jié)段或雙節(jié)段脊髓型頸椎??；（2）臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查相符；（3）行前路ACDF治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 單純根性癥狀，無明顯脊髓壓迫表現(xiàn)；（2） 后縱韌帶骨化嚴(yán)重，或多節(jié)段（≥3節(jié)段）脊髓型頸椎?。唬?） 既往有頸椎手術(shù)史；（4）合并頸椎外傷、感染或腫瘤。

1.2 一般資料

回顧性分析2018年3月～2019年6月接受手術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者，共33例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、病程和病變節(jié)段的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊咧饕Y狀為四肢乏力、身體有束帶感、雙足踩棉花感等脊髓壓迫癥狀，影像學(xué)檢查無嚴(yán)重的頸椎管狹窄及后縱韌帶骨化等表現(xiàn)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前指導(dǎo)患者行氣管推移訓(xùn)練，以減少術(shù)后喉頭痙攣、水腫風(fēng)險(xiǎn)。

外視鏡組：患者全麻后，取仰臥位，頸部輕度過伸，肩部墊薄枕。C型臂X線機(jī)透視，確定手術(shù)節(jié)段并進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾。沿皮紋作長(zhǎng)約3 cm頸前右側(cè)橫切口。按頸前路常規(guī)入路逐層切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，沿頸血管鞘與內(nèi)臟鞘間隙分離，顯露并剝離椎前筋膜，暴露責(zé)任節(jié)段椎間盤，再次透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段。將3D外視鏡推至手術(shù)區(qū)域，將鏡頭移至手術(shù)區(qū)域上方，調(diào)節(jié)放大倍數(shù)和光源亮度，使術(shù)野清晰，術(shù)者佩戴專用3D眼鏡進(jìn)行操作。向外側(cè)剝離頸長(zhǎng)肌，顯露鉤椎關(guān)節(jié)的前側(cè)面。椎間撐開器撐開椎間隙，小圓刀切開纖維環(huán)，髓核鉗及刮勺去除椎間隙內(nèi)髓核組織（圖1a），高速磨鉆清除椎體前后緣增生骨贅（圖1b），刮勺刮除上、下終板軟骨，保留骨性終板，對(duì)深部靜脈出血給予雙極電凝止血（圖1c）。清除殘余的椎間盤；切開后縱韌帶，顯露硬膜囊（圖1d）。減壓成功后，椎間隙植入填充同種異體骨的Cage，長(zhǎng)度合適的鈦板固定，透視確認(rèn)鈦板位置滿意后，螺釘鎖定鈦板。清洗切口，放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口。3D外視鏡輔助ACDF具體鏡下操作見圖1。

圖1 外視鏡組的鏡下操作示意圖 1a:完成椎間盤切除 1b:磨鉆處理增生骨贅 1c:雙極電凝深部止血 1d:硬膜囊清晰可見

常規(guī)組：常規(guī)組在裸眼直視下進(jìn)行操作，切口大小、手術(shù)入路、手術(shù)步驟等與外視鏡組相同。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用病理征和深反射評(píng)級(jí)、頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）、日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA）頸椎評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，利用PACS系統(tǒng)測(cè)量手術(shù)節(jié)段硬膜囊面積和C2～7Cobb角，觀察椎間融合和內(nèi)固定物改變情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無更換術(shù)式，術(shù)中均無硬膜囊、神經(jīng)根或脊髓損傷。兩組患者的圍手術(shù)期資料見表2，外視鏡組的平均手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于常規(guī)組（P＜0.05），而外視鏡組術(shù)中出血量顯著少于常規(guī)組（P＜0.05）；但兩組間術(shù)中透視次數(shù)、切口長(zhǎng)度和術(shù)后住院時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_18_204_1838_526_1905.pngimages/BZ_18_526_1838_812_1905.pngimages/BZ_18_812_1838_1067_1905.pngimages/BZ_18_1067_1838_1192_1905.pngimages/BZ_18_204_1971_526_2037.pngimages/BZ_18_526_1971_812_2037.pngimages/BZ_18_812_1971_1067_2037.pngimages/BZ_18_1067_1971_1192_2037.pngimages/BZ_18_204_2104_526_2170.png手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中透視次數(shù)（次）術(shù)后住院時(shí)間（d）images/BZ_18_526_2104_812_2170.png111.33±17.88 12.27±2.25 9.93±2.05images/BZ_18_812_2104_1067_2170.png86.67±14.65 13.11±2.52 10.89±1.91images/BZ_18_1067_2104_1192_2170.png＜0.001 0.322 0.176

術(shù)后所有患者無腦脊液漏、聲音嘶啞、吞咽困難、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生?；颊甙纬鞴芎螅Ｒ?guī)于術(shù)后第2 d佩戴頸托下地活動(dòng)。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者術(shù)后平均隨訪（15.09±2.01）個(gè)月。兩組患者隨訪資料見表3，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者NDI評(píng)分顯著減少（P＜0.05），而JOA評(píng)分均顯著增加（P＜0.05），病理反射顯著減弱（P＜0.05），深反射評(píng)級(jí)顯著下降（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組NDI評(píng)分、JOA評(píng)分、病理反射評(píng)級(jí)和深反射評(píng)級(jí)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪資料與比較

隨訪期間，兩組均未發(fā)生疼痛和神經(jīng)損害癥狀加劇，無再次手術(shù)翻修者。末次隨訪時(shí)，外視鏡組15例中，10例神經(jīng)癥狀完全消失，4例殘留輕度神經(jīng)癥狀，1例仍有明顯神經(jīng)癥狀；10例行走正常，4例輕度跛行，1例明顯跛行；10例頸部活動(dòng)正常，5例頸部活動(dòng)輕度受限；10例恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，5例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。常規(guī)組18例中，12例神經(jīng)癥狀完全消失，4例殘留輕度神經(jīng)癥狀，2例仍有明顯神經(jīng)癥狀；13例行走正常，4例輕度跛行，1例明顯跛行；11例頸部活動(dòng)正常，6例頸部活動(dòng)輕度受限，1例頸部活動(dòng)明顯受限；11例恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，7例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。

2.3 影像學(xué)評(píng)估

兩組患者影像學(xué)測(cè)量結(jié)果見表4，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者硬膜囊面積均顯著增大（P＜0.05）；而兩組C2～7Cobb兩時(shí)間點(diǎn)間無顯著變化（P＞0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間硬膜囊面積和C2～7Cobb角的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。至末次隨訪時(shí)，所有患者手術(shù)節(jié)段均達(dá)到骨性融合，無內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂。

圖2 患者，男，40歲，脊髓型頸椎病，行3D外視鏡輔助ACDF術(shù) 2a,2b:術(shù)前MRI示C5/6椎間盤突出，頸脊髓受壓 2c,2d:術(shù)后MRI示頸脊髓壓迫較術(shù)前改善

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_19_204_1265_523_1331.pngimages/BZ_19_523_1265_816_1331.pngimages/BZ_19_816_1265_1065_1331.pngimages/BZ_19_1065_1265_1182_1331.pngimages/BZ_19_204_1397_523_1464.pngimages/BZ_19_523_1397_816_1464.pngimages/BZ_19_816_1397_1065_1464.pngimages/BZ_19_1065_1397_1182_1464.png0.150images/BZ_19_204_1530_523_1596.pngimages/BZ_19_523_1530_816_1596.png67.08±8.02images/BZ_19_816_1530_1065_1596.png70.94±7.01images/BZ_19_1065_1530_1182_1596.pngimages/BZ_19_204_1663_523_1729.pngimages/BZ_19_523_1663_816_1729.pngimages/BZ_19_816_1663_1065_1729.pngimages/BZ_19_1065_1663_1182_1729.png0.502images/BZ_19_204_1795_523_1862.png硬膜囊面積（mm2）末次隨訪C2～7Cobb 角 （°）末次隨訪images/BZ_19_523_1795_816_1862.png12.97±2.91images/BZ_19_816_1795_1065_1862.png13.62±2.63images/BZ_19_1065_1795_1182_1862.png

3 討論

ACDF最早由Cloward［16］報(bào)道，此后被Smith和Robison［17］進(jìn)行改良。在過去60多年中，ACDF一直被認(rèn)為是治療脊髓型頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［18］。但ACDF由于操作位置較深、操作空間狹小，容易出現(xiàn)照明不足、術(shù)野不佳等情況［6］。將顯微設(shè)備應(yīng)用于ACDF，在減壓過程中，能夠?qū)蠓焦琴樅秃罂v韌帶提供良好的照明和可視化效果，手術(shù)的安全性和治療效果得到顯著提高［7，8］。

外視鏡是一種新型的手術(shù)顯微工具，能夠提供不亞于傳統(tǒng)手術(shù)顯微鏡的圖像質(zhì)量和照明效果［10，11］。手術(shù)時(shí)，將外視鏡置于體外合適區(qū)域，通過配置的放大鏡頭直接提供手術(shù)區(qū)域圖像，術(shù)者通過直視屏幕進(jìn)行手術(shù)。李宸等［19］將普通外視鏡應(yīng)用于ACDF術(shù)式，認(rèn)為其結(jié)合了顯微鏡和內(nèi)鏡的特點(diǎn)，具有小巧靈便、符合人體工程學(xué)、利于教學(xué)等優(yōu)勢(shì)。然而普通外視鏡采用2D技術(shù)，其圖像缺乏立體感，在一定程度上會(huì)影像術(shù)者的操作。新型外視鏡結(jié)合3D技術(shù)，能夠提供立體的三維圖像，更利于術(shù)者分辨解剖結(jié)構(gòu)和進(jìn)行操作。Ariffin等［20］將3D外視鏡用于脊柱手術(shù)，強(qiáng)調(diào)了其3D可視化效果的優(yōu)勢(shì)。Barbagallo和Certo［21］報(bào)道了3D外視鏡輔助ACDF的早期經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為3D外視鏡可以提供與顯微鏡相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果和安全性，以及高質(zhì)量的可視化圖像［10，21］。

在外視鏡組的手術(shù)過程中，將3D外視鏡運(yùn)用于頸椎間隙暴露、頸椎間盤切除、脊髓減壓和椎間融合，其優(yōu)點(diǎn)如下：（1）提供良好的照明和放大效果，其圖像具有較強(qiáng)立體感，有助于術(shù)者辨別、分離解剖結(jié)構(gòu)，尋找深部出血點(diǎn)并進(jìn)行及時(shí)的電凝止血；（2）外視鏡的工作距離較遠(yuǎn)，能達(dá)30～100 cm，不會(huì)影響術(shù)者的操作和器械的使用；（3）與手術(shù)顯微鏡相比，外視鏡的使用更符合人體工程學(xué)。利用顯微鏡進(jìn)行手術(shù)，術(shù)者需要長(zhǎng)時(shí)間固定同一姿勢(shì)以適應(yīng)顯微鏡目鏡位置，容易導(dǎo)致疲勞和身體不適。使用外視鏡時(shí)，術(shù)者可直立平視顯示屏進(jìn)行手術(shù)，能夠自由調(diào)整和放松身體，有助于在長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)過程中減少因姿勢(shì)不適所產(chǎn)生的疲勞，保持高水準(zhǔn)的手術(shù)表現(xiàn)。

本研究中，兩組患者末次隨訪的NDI評(píng)分、JOA評(píng)分、病理征和硬膜囊面積征均較術(shù)前改善，術(shù)后神經(jīng)癥狀和功能均有不同程度的改善。兩組患者末次隨訪的NDI、JOA評(píng)分和神經(jīng)功能改善率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3D外視鏡輔助ACDF治療脊髓型頸椎病近期療效滿意，其療效與常規(guī)ACDF相當(dāng)。

綜上所述，3D外視鏡在ACDF的應(yīng)用中，能夠提供良好的照明和放大效果，且在工作距離和人體工程學(xué)等方面具有優(yōu)勢(shì)，3D外視鏡輔助ACDF治療脊髓型頸椎病的近期療效與常規(guī)ACDF相當(dāng)。本研究為回顧性病例分析，存在樣本量較少、隨訪時(shí)間短等問題，需要前瞻性、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究以驗(yàn)證3D外視鏡輔助ACDF治療脊髓型頸椎病的療效。