王麗榮， 呂艷麗， 劉兢， 姚愛榮

（1.唐山弘慈醫(yī)院，河北唐山 063000；2.開灤總醫(yī)院趙各莊醫(yī)院，河北唐山 063000；3.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山 063000；4.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八二醫(yī)院，河北唐山 063000）

缺血性腦卒中是由于腦部血流受阻導(dǎo)致腦組織缺血缺氧的臨床綜合癥[1]，運(yùn)動(dòng)性失語癥是腦卒中常見的并發(fā)癥，其發(fā)生與大腦優(yōu)勢側(cè)額下回后部組織缺血缺氧有關(guān)[2]。運(yùn)動(dòng)性失語癥患者口語理解相對(duì)保留，口語表達(dá)障礙最為突出，由于失語癥患者無法與他人交流，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3]。目前，藥物治療以改善缺血性腦卒中基礎(chǔ)治療為主，在恢復(fù)失語癥患者語言功能方面療效不理想[4]。語言康復(fù)訓(xùn)練是目前治療失語癥公認(rèn)有效的治療方案，但是，對(duì)缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥的全面康復(fù)療效不佳[5]。以頭針、舌針及針刺特效穴為主的針刺方案是中醫(yī)治療運(yùn)動(dòng)性失語癥有效的治療方案[6]。通里穴為手少陰心經(jīng)絡(luò)穴，為治療失語癥的特效穴，腧穴功能的發(fā)揮需要有效的刺激方法[7-8]。本研究采用不同針刺法針刺通里穴聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥，探索有效的針刺方法，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組

選取2019年1月至2020年10月在唐山弘慈醫(yī)院、開灤總醫(yī)院、華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院住院的105例明確診斷為缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為陽中隱陰組、陰中隱陽組和燒山火組，每組各35例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過（編號(hào)：TSHCLL2019002）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)檢查（頭顱MRI及CT）可以確診。運(yùn)動(dòng)性失語癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照高素榮編著的《失語癥》[10]中的漢語失語癥檢查法（Aphasia Battery of Chinese，ABC）制定，其表現(xiàn)包括喜用簡單結(jié)構(gòu)語句，找詞困難及語法結(jié)構(gòu)困難，皮層性的構(gòu)音障礙。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在55～75歲之間；③首次發(fā)病，且病程在2周～6個(gè)月；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①屬于傳導(dǎo)性失語、感覺性失語、完全性失語、丘腦性失語的患者；②因腦出血、腦腫瘤、腦部炎癥、腦外傷導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)性失語癥的患者；③合并有癡呆、耳聾、認(rèn)知功能障礙的患者；④精神類疾病的患者；⑤合并有下臂嚴(yán)重皮膚病及嚴(yán)重糖尿病皮膚感染的患者。

1.5治療方法

1.5.1 常規(guī)處理

3組患者均接受語言康復(fù)訓(xùn)練，具體操作如下：①動(dòng)作配對(duì)：訓(xùn)練者做動(dòng)作，患者找出對(duì)應(yīng)的卡片。②圖物配對(duì)：出示帶有文字的圖，患者找出對(duì)應(yīng)的卡片并分類，如果患者未能成功，則由訓(xùn)練者進(jìn)行相關(guān)性的提示，并幫助其完成任務(wù)。③口型發(fā)言訓(xùn)練：糾正咽喉發(fā)音，從低音到高音，從短音到長音訓(xùn)練。④簡單對(duì)話訓(xùn)練、糾正電報(bào)語訓(xùn)練及語言交流訓(xùn)練。每日訓(xùn)練40 min，每天訓(xùn)練1次，連續(xù)訓(xùn)練6周。

1.5.2 陽中隱陰組

給予陽中隱陰法針刺治療。選穴：通里穴雙側(cè)（腕橫紋上1寸，當(dāng)尺側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)緣）。針刺操作：選取華佗牌一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.25 mm×25 mm），采用75%乙醇常規(guī)消毒穴位局部皮膚，快速直刺通里穴，進(jìn)針至淺部5 mm，再進(jìn)針至深部8 mm，在淺部及深部分別行9次、6次快插慢提，留針20 min。期間按照上述操作，再行針1次。每周治療6次，連續(xù)治療6周。

1.5.3 陰中隱陽組

給予陰中隱陽法針刺治療。選穴同陽中隱陰組。針刺操作：選取華佗牌一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.25 mm×25 mm），采用75%乙醇常規(guī)消毒穴位局部皮膚，快速直刺通里穴，進(jìn)針至深部8 mm，行緊提慢按6次，覺微涼，再退針至淺部5 mm，行緊按慢提9次，此為1度，留針20 min。期間按照上述操作，再行針1次。每周治療6次，連續(xù)治療6周。

1.5.4 燒山火組

給予燒山火針刺治療。選穴同陽中隱陰組。針刺操作：選取華佗牌一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.25 mm×25 mm），采用75%乙醇常規(guī)消毒穴位局部皮膚，將所刺通里穴的深度分作淺、中、深共3層，即天（深度為3 mm）、地（深度為5 mm）、人（深度為8 mm）3部。患者鼻吸口呼，隨其呼氣時(shí)將針灸針刺至天部，然后隨患者吸氣依次針刺至地部及人部。每部的氣候均行9次重插輕提手法。留針20 min。期間按照上述操作，再行針1次。每周治療6次，連續(xù)治療6周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 失語癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)

采用波士頓診斷性失語癥檢查法（the Boston Diagnostic Aphasia Examination，BDAE），分別于治療前后對(duì)3組患者BDAE的嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)行評(píng)估[11]。失語癥嚴(yán)重程度由重到輕共分為1～5級(jí)。1級(jí)：在理解的前提下，表達(dá)少量詞匯；2級(jí)：在理解的同時(shí)，能說出存在一定語法錯(cuò)誤的簡單短語；3級(jí)：在理解的狀態(tài)下說出基本正確的日常用語；4級(jí)：雖然言語欠流暢，但是能理解并表達(dá)復(fù)雜談話；5級(jí)：僅憑自己感覺到的極為輕微的理解、表達(dá)障礙。

1.6.2 神經(jīng)功能評(píng)價(jià)

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[12]及改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）[13]，分別于治療前后對(duì)3組患者進(jìn)行評(píng)估。其中，NIHSS量表包含視野、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、面癱等15個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分在0～42分；mRS量表包含語言功能、面肌、神志、水平凝視及肌力等8個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分最低為0分，最高為45分（神經(jīng)缺損最嚴(yán)重）。

1.6.3 語言溝通能力評(píng)價(jià)

采用功能性語言溝通能力檢查法（Chinese Functional Communication Profile，CFCP）分別于治療前后對(duì)3組患者進(jìn)行評(píng)估[14]。CFCP包含理解、寫、讀、說等25個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分最低為0分（語言溝通能力最差），最高為250分（語言溝通能力最好）。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照BDAE檢查結(jié)果制定[15]。顯效：失語癥嚴(yán)重程度改善≥2級(jí)；有效：1級(jí)≤失語癥嚴(yán)重程度改善＜2級(jí)。無效：失語癥嚴(yán)重程度無改善或加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線資料比較

表1結(jié)果顯示：3組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明3組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 3組缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥患者基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data among the three groups of patients with motor aphasia after ischemic stroke

2.2 3組患者臨床療效比較

表2結(jié)果顯示：陽中隱陰組總有效率為94.29%（33/35），陰中隱陽組為71.43%（25/35），燒山火組為74.29%（26/35）。陽中隱陰組療效明顯優(yōu)于陰中隱陽組與燒山火組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 3組缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥患者臨床療效比較Table 2 Comparison of the clinicalefficacy among the three groups of patients with motor aphasia after ischemic stroke [例（%）]

2.3 3組患者治療前后NIHSS與mRS評(píng)分比較

表3結(jié)果顯示：治療前，3組患者NIHSS與mRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的NIHSS與mRS評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且陽中隱陰組在改善NIHSS與mRS評(píng)分方面明顯優(yōu)于陰中隱陽組與燒山火組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 3組缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥患者治療前后NIHSS與mRS評(píng)分比較Table 3 Comparison of the NIHSS and mRS scores among the three groups of patients with motor aphasia after ischemic stroke before and after treatment （x±s，分）

2.4 3組患者治療前后CFCP評(píng)分比較

表4結(jié)果顯示：治療前，3組患者CFCP評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的CFCP評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且陽中隱陰組在改善CFCP評(píng)分方面明顯優(yōu)于陰中隱陽組與燒山火組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 3組缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥患者治療前后CFCP評(píng)分比較Table 4 Comparison of the CFCP scores among the three groups of patients with motor aphasia after ischemic stroke before and after treatment（x±s，分）

3 討論

缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥發(fā)病的主要原因是腦部組織缺血缺氧，損傷部位主要是優(yōu)勢側(cè)額下回后部（Broca區(qū)）。左半球人類鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)主要位于Broca區(qū)，參與了人類語言系統(tǒng)的構(gòu)建[16]。運(yùn)動(dòng)性失語癥患者Broca區(qū)腦電圖發(fā)生改變，通過改變損傷區(qū)域腦電生理恢復(fù)語言功能是目前治療運(yùn)動(dòng)性失語的一種治療方法[17]。針對(duì)以上發(fā)病機(jī)制，目前西醫(yī)治療運(yùn)動(dòng)性失語癥的主要方法為語言康復(fù)訓(xùn)練及經(jīng)顱磁刺激。雖然語言康復(fù)訓(xùn)練及經(jīng)顱磁刺激對(duì)患者的語言表達(dá)有一定的改善作用，但是，對(duì)理解、記憶、表述、復(fù)讀等綜合語言系統(tǒng)的改善并不理想。語言系統(tǒng)的表達(dá)是微觀系列及宏觀系統(tǒng)均有病變的結(jié)果，因此，需要從微觀系統(tǒng)與宏觀系統(tǒng)兩個(gè)方面相結(jié)合治療。中醫(yī)針刺治療從人體經(jīng)氣陰陽變化出發(fā)，從宏觀方向調(diào)節(jié)人體。現(xiàn)代研究[18]顯示，針刺治療失語癥是目前有效的治療方法，不但可以改善患者的語言功能，而且還可以改善患者的神經(jīng)缺損及提高生活質(zhì)量。

缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥歸屬于中醫(yī)的“暴瘖”“暗痱”“份懿”“瘖痱”“風(fēng)癔”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥病位在腦，與心、脾、腎、肝密切相關(guān)。其發(fā)病病性因素有氣虛、血虛、陽虛、陰虛、痰濁、血瘀。病性為本虛標(biāo)實(shí)之證，以本虛為主。本虛包括陽氣虧虛、陰血不足兩個(gè)方面，而且這兩個(gè)方面不能截然分開，而是同時(shí)存在?，F(xiàn)代研究[19]顯示，陰血不足是失語癥發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)因素，由于大腦失去滋養(yǎng)，腦為元神之府，因此，神明的功能不能正常發(fā)揮，而語言功能是神明是否正常的表現(xiàn)形式之一?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》記載：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也。”因此，陽氣不足貫穿著失語癥發(fā)生、發(fā)展的全過程。現(xiàn)代研究顯示：痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物是由于人體陰陽失調(diào)所致，痰濁蒙竅，瘀血阻絡(luò)導(dǎo)致了失語癥遷延難愈，但是，治療的關(guān)鍵在于溫化痰濁、益氣通絡(luò)[20]。

中醫(yī)認(rèn)為，語言的正確表達(dá)是中醫(yī)“神”的外在表現(xiàn)之一，舌在語言的發(fā)音中發(fā)揮著重要的作用，由于心藏神，舌為心之竅?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“手少陰心經(jīng)之脈起于心中，……手少陰之別，名曰通里，……循經(jīng)入于心中，系舌本，……，虛則不能言?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，失語癥的發(fā)生與心密切相關(guān)。通里穴是手少陰心經(jīng)的絡(luò)穴，有聯(lián)絡(luò)心經(jīng)內(nèi)外經(jīng)脈氣血物質(zhì)的作用，通里穴可以將心經(jīng)的地部經(jīng)水由本穴的地部通道從地之天部流入地之地部?，F(xiàn)代研究[21]顯示，針刺通里穴可以明顯改善失語癥患者的神經(jīng)功能及語言的表達(dá)、閱讀及理解能力。同時(shí)，研究[22]顯示，電針刺激通里穴，能夠改善失語癥患者的語言功能和功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI），表明電針刺激通里穴可以激活腦語言功能區(qū)。

針刺手法的正確應(yīng)用是腧穴功能能否正常發(fā)揮作用的關(guān)鍵，針刺手法主要有補(bǔ)法刺法、瀉法刺法及補(bǔ)瀉結(jié)合刺法。本研究結(jié)果顯示，通過對(duì)通里穴進(jìn)行不同的手法針刺，治療失語癥患者，能夠產(chǎn)生不同的臨床效果，其中，陽中隱陰組總有效率為94.29%（33/35），陰中隱陽組為71.43%（25/35），燒山火組為74.29%（26/35）。陽中隱陰組療效明顯優(yōu)于陰中隱陽組與燒山火組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，3組患者的NIHSS、mRS、CFCP評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且陽中隱陰組在改善NIHSS、mRS、CFCP評(píng)分方面明顯優(yōu)于陰中隱陽組與燒山火組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果表明，對(duì)通里穴進(jìn)行陽中隱陰針刺手法，更適合運(yùn)動(dòng)性失語癥患者通里穴的病理狀態(tài)。具有先補(bǔ)后瀉功效的陽中隱陰針刺法，可以先改善運(yùn)動(dòng)性失語癥患者通里穴的虛損狀態(tài)，然后，改善心經(jīng)的經(jīng)氣通行?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載通里穴虛則不能言，也就是只有在通里穴呈現(xiàn)虛損狀態(tài)后，才會(huì)出現(xiàn)失語狀態(tài)。缺血性腦卒中的主要中醫(yī)病機(jī)是在氣虛、陰虛的基礎(chǔ)上發(fā)生痰瘀阻絡(luò)。缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥患者的通里穴是處于虛損狀態(tài)兼有邪阻，治療上應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)法為主，兼以瀉法。陽中隱陰刺法正符合其病機(jī)，而陰中隱陽針法先瀉后補(bǔ)不利于通里穴功能的發(fā)揮?！端貑枴め樈狻吩唬骸按烫搫t實(shí)之者，針下熱也，氣實(shí)乃熱也。”燒山火法為補(bǔ)法的一種，此法用于治療失語癥患者的通里穴，雖然可以改善通里穴的虛損狀態(tài)，但是在溫通經(jīng)脈方面療效不佳。現(xiàn)代研究[23]顯示，失語癥患者病理特征表現(xiàn)會(huì)反映在通里穴上，通里穴需要最佳刺激方案，才能調(diào)節(jié)失調(diào)的腧穴功能，從而更好地治療失語癥。

綜上所述，通過對(duì)3種不同針刺手法針刺通里穴治療缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果表明，缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥患者通里穴呈現(xiàn)虛損狀態(tài)，陽中隱陰針刺手法刺激通里穴能更有效地改善患者語言溝通能力，緩解患者的神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，臨床療效顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。