吳西博 霍亞玲 景丹

鄭州大學附屬兒童醫(yī)院河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學科450000

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）16歲之前發(fā)病，為持續(xù)6周以上的慢性滑膜關(guān)節(jié)炎，且排除其他原因的關(guān)節(jié)炎［1-2］。JIA常累及全身多處關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)受累最常見，滑膜增生及關(guān)節(jié)積液為主要臨床表現(xiàn)，并可侵及軟骨和骨，破壞關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)。核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對關(guān)節(jié)滑膜的觀察效果更佳且靈敏度高，但檢查需要鎮(zhèn)靜劑和對比劑，不適用于常規(guī)檢查。近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound，MSUS）在關(guān)節(jié)病變診斷中可有效檢出關(guān)節(jié)周圍軟骨組織、神經(jīng)、肌腱、韌帶情況，具有良好的效果。本文以臨床確診的40例JIA患兒為例，對比分析MSUS及MRI對JIA的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集本院2018年1月至2019年7月收治的40例JIA患兒，其中男22例，女18例，年齡范圍1～16歲，年齡（6.5±1.4）歲，病程范圍6個月～2年?；純壕鶠樯訇P(guān)節(jié)型，伴單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)疼痛，且符合國際風濕病聯(lián)盟對JIA關(guān)節(jié)病變的診斷標準［3］。

1.2檢查方法⑴MSUS：采用日本HITACHI-VISION Ascendus診斷儀，探頭頻率6～12 MHz。檢查膝關(guān)節(jié)時需屈曲關(guān)節(jié)90°～100°，掃查方向采用縱向。檢查踝關(guān)節(jié)時關(guān)節(jié)呈自然狀態(tài)，掃查方向采用縱向。滑膜的血流分布采取半定量分級法［4］：0級，滑膜上無彩色血流信號；1級，點狀血流信號；2級，條狀血流信號＜50%滑膜區(qū)域；3級，網(wǎng)狀血流信號≥50%滑膜區(qū)域。⑵MRI：采用荷蘭Philips 1.5T MRI系統(tǒng)?；純貉雠P位，平掃采用SPGR T1WI、T1WI及T2WI壓脂序列。T1WI觀察骨質(zhì)破壞，T1WI壓脂序列測量滑膜厚度，滑膜＞2 mm時為滑膜增厚。T2WI觀察骨髓水腫及關(guān)節(jié)腔積液。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用配對χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（-x±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 受累關(guān)節(jié)的MSUS表現(xiàn)120個關(guān)節(jié)，MSUS共發(fā)現(xiàn)陽性病例88處，檢出率為73.3%。MSUS主要表現(xiàn)如下。⑴滑膜增厚：共檢出40處滑膜增厚，占45.4%，活動期的JIA滑膜厚薄不均，約（6.23±2.03）mm，表面不光滑，為不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀高回聲（圖1），CDFI可見血流信號；⑵關(guān)節(jié)積液：共檢出62處積液，占70.4%，積液深度（7.23±3.03）mm，關(guān)節(jié)腔內(nèi)被壓縮得異常低或無回聲，偶見等或高回聲，無血流信號；⑶肌腱炎：共檢出20處，表現(xiàn)為肌腱增粗、回聲不均，并可見血流信號；⑷滑膜炎：共檢出6處，滑膜囊內(nèi)可見低回聲組織，部分可伴無回聲，血流信號增多（圖2）；⑸腱鞘炎：共檢出12處，表現(xiàn)為腱鞘內(nèi)增厚的低或無回聲，可見血流信號（圖3）；⑹軟骨改變：共檢出2處，表現(xiàn)為軟骨表面不光滑，邊緣銳利或變薄，慢性病程可見骨侵蝕，表現(xiàn)為高回聲骨皮質(zhì)不連續(xù)或局部缺損，兩個垂直切面關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)強回聲。

2.2 受累關(guān)節(jié)的MRI表現(xiàn)MRI共發(fā)現(xiàn)陽性關(guān)節(jié)90處，檢出率為75.0%，兩種方法檢出率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。MRI表現(xiàn)為滑膜增厚，T1WI呈低或稍低信號（圖4），T2WI及T2WI壓脂呈高信號（圖5、6）。增強后見強化，關(guān)節(jié)腔內(nèi)均伴不同程度積液，伴有滑膜炎及腱鞘炎時呈滲出信號。其中2例軟骨損傷病例表現(xiàn)為軟骨變薄伴局部缺失，缺失部分呈T1WI低信號。對超聲檢查陰性的32個關(guān)節(jié)行MRI檢查，2例顯示滑膜稍增厚并骨髓水腫。

3 討 論

JIA曾稱為“幼年類風濕關(guān)節(jié)炎”和“幼年慢性關(guān)節(jié)炎”，是一組自身免疫性疾病，以馳張型高熱為特點，臨床癥狀以皮疹、肝脾淋巴結(jié)腫大、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等全身表現(xiàn)和關(guān)節(jié)表現(xiàn)為主［5-8］?；ぴ錾瓣P(guān)節(jié)積液是早期活動性JIA的主要征象，當患兒在受到不同抗原刺激后，大量被激活的細胞因子如白細胞介素1、白細胞介素6、腫瘤壞死因子、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子等與炎性細胞相互作用，使炎癥持續(xù)存在。持續(xù)的滑膜炎、滑膜增厚最終累及兒童骺軟骨及骨化中心，引起骨質(zhì)過度生長、晚期出現(xiàn)畸形甚至侵蝕破壞，造成關(guān)節(jié)強直甚至骨侵蝕而終身殘疾［9］。

以往對早期活動性JIA的診斷主要依靠臨床及實驗室檢查，其他確診手段有限。隨著高頻超聲的高速發(fā)展，MSUS在JIA的診斷中應用日益廣泛，其優(yōu)勢在于顯示關(guān)節(jié)積液、滑膜增生及囊腫等方面比臨床更敏感，且在可探范圍內(nèi)，對骨皮質(zhì)缺損的顯示優(yōu)于普通X線。本組病例中，經(jīng)MSUS檢查，45.4%的關(guān)節(jié)顯示滑膜增生，70.4%的關(guān)節(jié)伴有積液，且增生與積液呈正相關(guān)?；顒悠谠龊竦幕?nèi)可檢測出低速血流信號，說明增殖血管血流信號的多少在一定程度上可反映病程進展情況。本組病例中，能量多普勒增厚滑膜血流信號稍豐富52處，且血流與滑膜增厚及積液量亦呈正相關(guān)，說明血流信號增多可協(xié)助評估關(guān)節(jié)病變進展。MSUS除對大關(guān)節(jié)進行檢測外，對掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)的局部病變亦有良好的顯示，對肌腱炎、腱鞘炎、附著點炎變等亦可觀察其受累情況，擴大了對JIA受累關(guān)節(jié)范圍的認識。需要指出的是，MSUS判斷小兒骨侵蝕能力有限，這是由于兒童骨化結(jié)構(gòu)處于生長發(fā)育階段，本身形態(tài)可不規(guī)則，易被誤診為皮質(zhì)缺損［10］。

圖1 女，5歲，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，右膝關(guān)節(jié)滑膜呈高回聲增厚向關(guān)節(jié)腔內(nèi)突起 圖2男，4歲，右膝關(guān)節(jié)滑膜炎，滑膜增厚，血流信號增多 圖3女，8歲，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，左踝關(guān)節(jié)脛前肌腱腱鞘區(qū)增厚、回聲減低，血流信號增多 圖4女，9歲，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，右踝關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪層、肌間隙及局部肌肉內(nèi)可見多發(fā)條片狀T1WI稍低信號 圖5女，9歲，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，病變呈T2WI壓脂高信號，右距骨局部水腫圖6女，5歲，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)見弧形液性信號，呈T2WI壓脂高信號

MRI是公認的敏感性最高的JIA檢查方法，尤其對發(fā)育未成熟的軟骨成分更有重要意義。注射釓對比劑后，壓脂T1WI增強序列非活動性纖維性血管翳無或弱強化，而活動性增生性血管翳則明顯強化，是診斷JIA并評估其程度和部位的最佳方法。增強掃描亦可通過分析信號強度隨時間變化的情況準確評估滑膜炎及評價治療效果，還可區(qū)分不同發(fā)育期的關(guān)節(jié)軟骨類型［11］。國外學者Kim HK等［12］提出，利用T2弛豫時間測定水的遷移率可反映細胞外間質(zhì)中膠原蛋白的完整性，對早期軟骨損傷具有一定提示意義。MRI還能準確顯示軟骨和骨侵蝕、滑膜炎癥、關(guān)節(jié)滲出以及韌帶受累情況，為評價治療反應、預測關(guān)節(jié)破壞情況提供重要信息。MRI亦可直接顯示骨髓水腫。本組病例中，2例MSUS檢查陰性患兒經(jīng)MRI增強掃描，顯示滑膜稍增厚并伴有骨髓水腫，而骨髓水腫對評估患兒預后具有重要意義。但是，MRI檢查費用昂貴，需要提前預約且檢查時年幼患兒需鎮(zhèn)靜，對金屬置入術(shù)后患兒為絕對禁忌證，可重復性差。MSUS檢查費用低廉，無需預約劑鎮(zhèn)靜，相對于MRI可作為患兒隨訪的首選檢查方法。

總之，MSUS及MRI在評估JIA關(guān)節(jié)受累程度上均具有重要作用，在評價滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、軟骨改變、骨侵蝕等有良好的診斷效果，MRI對軟骨改變更具優(yōu)勢，而MSUS可重復性強，適合臨床隨訪。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。