章慧 汪計秀

連云港市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇222000

顱腦內血腫是一種較為嚴重的顱腦疾病，隨著飲食結構與作息規(guī)律的變化，高血壓、糖尿病及高血脂患者愈來愈多，高血壓腦出血等需進行開顱血腫清除術治療的疾病在臨床上也愈加常見［1-2］。血腫本身會對人體腦組織產(chǎn)生嚴重的損害，且血腫發(fā)展迅速，危害人們健康，需要及時采取有效的措施治療，手術切除患者腦內血腫是治療關鍵，可快速清除腦內血腫［3］。據(jù)了解，開顱手術中麻醉藥的選擇對手術的成功率存在較大的影響，麻醉方式可能會對患者的血壓波動、血流動力及機體應激反應產(chǎn)生影響，術中患者易出現(xiàn)疼痛、躁動等并發(fā)癥，嚴重時甚至會突發(fā)急性心肌梗死等危重癥狀，危及患者生命［4］。瑞芬太尼和七氟醚都是臨床手術常用的麻醉劑，具有起效快、持續(xù)時間長等優(yōu)點，被臨床廣泛采用［5-6］。為探究2種麻醉劑在開顱血腫清除手術中的麻醉效果，及對血流動力學指標、機體應激指標等的影響。本院以接受開顱血腫清除術的患者為研究對象，分別給予兩組患者瑞芬太尼和七氟醚進行麻醉，觀察兩組患者應激指標、血流動力學指標、不良反應發(fā)生率的差異。評價開顱血腫清除術中使用七氟醚作為麻醉劑的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2020年5月在本院接受開顱血腫清除術的患者80例為研究對象，根據(jù)其麻醉方式的不同分為兩組，各40例。對照組男23例，女17例；年齡范圍為26～67歲，年齡（40.12±3.54）歲。觀察組男24例，女16例；年齡范圍為25～65歲，年齡（40.08±4.02）歲?；颊呒凹覍僦?，且簽屬知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：（1）年齡≥18周歲；（2）接受開顱血腫清除術；（3）無其他嚴重基礎疾病。排除標準：（1）不愿參與本項研究者；（2）不能耐受手術治療者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法首先對患者的各項生命體征進行檢查。各項指標正常后將兩組患者送進手術室，安撫患者情緒，給予患者術前疏導。0.5 h后，常規(guī)開放患者靜脈通路，接多功能檢測儀。對患者進行麻醉前誘導，均給予兩組患者2.5μg/kg的芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格10 ml：0.5 mg）、0.15 mg/kg的順式苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格5 ml：10 mg）、2.5 mg/kg的丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格20 ml：200 mg），隨后連接通氣裝置，設置頻率為20～30次/min。麻醉誘導4 min后，醫(yī)生對患者實施氣管插管措施。依據(jù)患者的情況對患者施加血管活性藥物。給予對照組患者持續(xù)靜滴泵入丙泊酚與瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格2 mg/瓶），流量分別為4.0～6.0 mg/（kg·h）和0.2～0.3 mg/h。觀察組患者持續(xù)吸入1.5%～2.5%的七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格120 ml），并持續(xù)性靜脈輸注0.2～0.3 mg/h的瑞芬太尼進行麻醉維持，患者各項指標穩(wěn)定后進行開顱清除血腫手術，手術治療中對患者各項生命體征進行嚴密監(jiān)測。手術后將患者推進觀察室，期間不使用催醒藥物。

1.2.2 檢測方法分別于麻醉前及術后2 h取患者空腹外周靜脈血2 ml，使用快速血糖儀測定血糖濃度；于麻醉前及術后2 h采集患者空腹靜脈血3 ml，離心（3 000 r/min，10 min），離心半徑∶30 cm，后取上層血清待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組待測血清中皮質醇、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平［7-8］。檢測試劑盒均購自R&D Systems公司（美國），操作嚴格按照說明書進行。所有患者均于入手術室后接多功能監(jiān)測儀，分別記錄兩組患者麻醉前及術后2 h的舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）水平［9］。

1.3 評價指標觀察兩組患者應激指標、血流動力學指標、不良反應發(fā)生率和滿意度的差異。滿意度評價：總分100分，＞90分為滿意，80～90分為基本滿意，＜80分為不滿意，滿意率=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用Excel錄入后，采用SPSS 11.5軟件分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用n（%）表示，χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組開顱血腫清除術患者應激指標比較麻醉前，兩組患者應激指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；手術后2 h，觀察組血糖、皮質醇、TNF-α水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組開顱血腫清除術患者血流動力學指標比較麻醉前、手術后2 h，兩組患者SpO2指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；麻醉前，兩組患者SBP、DBP指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；手術后2 h，觀察組DBP、SBP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 不良反應兩組開顱血腫清除術患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.556，P＞0.05），見表3。

表1 兩組開顱血腫清除術患者應激指標比較（±s）

表1 兩組開顱血腫清除術患者應激指標比較（±s）

注：對照組給予瑞芬太尼、丙泊酚靜脈持續(xù)泵注，觀察組給予瑞芬太尼維持麻醉，七氟醚吸入；TNF-α為腫瘤壞死因子-α

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表2 兩組開顱血腫清除術患者血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組開顱血腫清除術患者血流動力學指標比較（±s）

注：對照組給予瑞芬太尼、丙泊酚靜脈持續(xù)泵注，觀察組給予瑞芬太尼維持麻醉，七氟醚吸入；SBP為收縮壓，DBP為舒張壓，SpO2為血氧飽和度；1 mmHg=0.133 kPa

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表3 兩組開顱血腫清除術患者不良反應發(fā)生率比較［n（%）］

表4 兩組開顱血腫清除術患者滿意度比較［n（%）］

2.4 兩組開顱血腫清除術患者滿意度比較觀察組麻醉滿意率為97.5%（39/40），明顯高于對照組82.5%（33/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.000，P＜0.05），見表4。

3 討 論

腦內出現(xiàn)血腫的患者，早期一般無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，血腫逐漸變大，顱內壓升高。頭疼、惡心、思維模糊等臨床癥狀逐漸表現(xiàn)出來。若不及時清除血腫，血腫會進一步對腦組織造成損傷，嚴重時會致患者殘疾甚至死亡。因此，針對顱內血腫患者，及時診斷和治療是降低對機體損傷程度和挽救患者生命的重要途徑。目前，臨床上針對腦血腫患者的治療多采用手術治療，較為常見的是開顱血腫清除術，該手術能有效清除血腫，降低顱內壓，改善患者病情。但是大量的臨床實踐表明，開顱血腫清除手術和麻醉的方式會對患者的血壓產(chǎn)生較大影響，血壓的變化可致腦組織發(fā)生程度不同的缺血、缺氧，使病情加重，嚴重的情況下還會發(fā)生器官衰竭、突發(fā)心肌梗死等并發(fā)癥，甚至導致患者死亡［10］。如何降低手術操作及麻醉誘導對患者的影響及術后并發(fā)癥的發(fā)生率，是臨床醫(yī)務工作者一直探究的重要問題。

臨床上常采用丙泊酚、瑞芬太尼作為開顱血腫清除術中維持麻醉的藥物，瑞芬太尼為臨床常用的一種μ型阿片受體激動劑，在組織和血液中能迅速被水解，其起效快，維持時間短，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用及其不良反應呈劑量依賴性，另外瑞芬太尼給藥劑量與給藥速率控制不當可引起呼吸抑制、骨骼肌強直、惡心嘔吐、低血壓等。瑞芬太尼麻醉中使用的藥品劑量較大，還會對血氧飽和度和血壓造成影響［11］。七氟醚也是麻醉中的常用藥物，有研究表明，七氟醚可對手術創(chuàng)傷后所致的應激反應進行抑制，從而增大手術的安全性；還能夠誘導MitoKATP通道的開放，延緩P38蛋白磷酸化的過程［12］，從而抑制基質金屬蛋白酶與細胞黏附因子的釋放，在腦組織形成一道保護屏障，保護腦神經(jīng)，并改善腦內血氧代謝水平；七氟醚舒張腦部血管的效應也較明顯，減小腦血管阻力，增加腦部血液供應。除此之外七氟醚具有平滑肌松弛的作用，且不會對患者的心率造成較大的影響，但患者蘇醒后容易產(chǎn)生躁動的情緒。

本院為探究七氟醚作為開顱血腫清除術麻醉劑的臨床療效進行了以下研究，對照組患者靜脈注射瑞芬太尼，觀察組吸入七氟醚麻醉。結果顯示，手術后2 h，觀察組患者的血糖、皮質醇、TNF-α水平顯著低于對照組，皮質醇、TNF-α是一種對刺激非常敏感的物質，因而常被作為觀察應激反應的指標，手術刺激可使患者發(fā)生應激反應，表現(xiàn)為血液中促腎上腺皮質激素濃度上升，并產(chǎn)生大量糖皮質激素，因此患者機體內血糖、皮質醇、TNF-α水平發(fā)生不同程度的升高，對患者的機體產(chǎn)生較大影響。瑞芬太尼作為臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，可有效抑制腎上腺皮質激素的釋放，抑制機體內皮質醇及兒茶酚胺的釋放，也可防止手術和麻醉等外界刺激所引起的應激反應［13］。七氟醚屬于吸入麻醉藥物，可控性較強，誘導迅速，更能有效控制腎上腺皮質激素的釋放，使血糖、皮質醇、TNF-α降低程度更顯著。七氟醚吸入麻醉在對抗應激反應方面更優(yōu)于瑞芬太尼靜脈麻醉，輔助瑞芬太尼時，鎮(zhèn)痛效果更好。觀察組患者的DBP、SBP水平低于對照組，兩組患者的SpO2水平無差別。研究證明七氟醚對交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)均有抑制作用，而對交感神經(jīng)抑制更明顯，七氟醚對外周血管有擴張作用，這也可能是其引起血壓下降、皮質醇降低的原因［14］。兩組患者惡心、頭痛、低血壓等不良反應發(fā)生率無明顯差別，觀察組患者麻醉滿意率明顯高于對照組患者。與瑞芬太尼相比，七氟醚可有效延遲由缺血引起的心肌攣縮時間，降低缺血性損傷，保護心肌效果更顯著，可明顯增強患者心功能，降低梗死面積及心律失常發(fā)生率，對心血管系統(tǒng)影響較小，也可能與吸入麻醉藥七氟醚兼有鎮(zhèn)痛作用有關。

有研究顯示，開顱血腫清除術中利用七氟醚，能夠穩(wěn)定血壓，可有效對大腦組織進行保護，減少血管活性藥物使用，療效較好［15］。本院對血流動力學指標和機體應激相關因子做了相關檢測，從相關指標的變化反映出機體受影響的程度，更能說明麻醉劑的作用效果。本院雖對患者術后并發(fā)癥的發(fā)生進行了隨訪，但未對患者的治愈率進行統(tǒng)計，麻醉劑的使用也與手術的成功率有一定關聯(lián)，沒有將研究的長度進行延伸，并不能全面了解麻醉劑的療效。

綜上所述，七氟醚在開顱血腫清除術中維持麻醉的臨床效果良好，可有效維持術中血流動力學指標穩(wěn)定，降低低血壓、頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床上具有很好的應用價值。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。