劉麗 周宇 蔡俊華 楊柳 石云 王瑞瑛 周政云鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇212000

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨下端與距骨組成，骨折、脫位為骨科極為常見的損傷，多為間接暴力造成踝部扭傷后發(fā)生［1］。在踝關(guān)節(jié)骨折后，患者會(huì)出現(xiàn)踝部疼痛、腫脹等，皮下會(huì)出現(xiàn)瘀斑與青紫等，使患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)損傷，對(duì)其正常生活帶來極大影響［2-3］。諸多患者在骨折后均需要接受手術(shù)治療，但在手術(shù)前需采用患肢抬高、制動(dòng)、冰袋冷敷3～5 d等方式，以減輕患者骨折處腫脹。但冰袋冷敷在應(yīng)用過程中也存在一些問題，如冰袋硬度較高、與機(jī)體體表接觸面積較小，不易進(jìn)行固定，此外持續(xù)3～5 d的冰敷極易出現(xiàn)凍瘡［4］。因此，需給予閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者更為有效的干預(yù)方式。常規(guī)干預(yù)主要為冰袋冰敷，但患者在骨折4～5 h后，骨折部位的血液開始凝固，骨折24 h后腫脹明顯，進(jìn)而逐漸消腫［5］。因此，在骨折24 h后持續(xù)給予患者冰敷干預(yù)作用不大。芒硝具有清熱解毒、活血化瘀、散積消腫的作用，緩解患者的出血與組織充血情況，且芒硝易于人體吸收，而冰片具有局部降溫、清熱止痛、散熱結(jié)與燥濕熱的作用，兩者共同使用對(duì)于改善患者的預(yù)后效果具有重要意義［6-7］。為探究應(yīng)用于閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者中更為有效的干預(yù)方式，本研究將芒硝、冰片冰敷干預(yù)應(yīng)用于閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者中，并探究其對(duì)患肢腫脹、疼痛、局部皮溫與并發(fā)癥情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月至2020年6月本院收治的閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者60例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組男16例，女14例，年齡17～93（56.60±17.11）歲。觀察組男17例，女13例，年齡29～84（55.60±15.04）歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，且符合《赫爾辛基宣言》的原則。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)骨科檢查確診為閉合性踝關(guān)節(jié)骨折；不存在其他基礎(chǔ)疾病及其并發(fā)癥；患肢不存在皮膚破損情況；均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)存在精神或神經(jīng)疾患；凝血功能異常、代謝及體溫調(diào)節(jié)功能異常；患有雷諾病，對(duì)冷存在超敏反應(yīng)或血管痙攣；開放性骨折；合并心力衰竭、腎功能不全等；伴隨惡性腫瘤、自身免疫疾病等；存在感知障礙，無法進(jìn)行有效交流。

1.4 方法兩組患者在入院后均不采用靜脈脫水藥物治療。

1.4.1 對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，在患者入院后第一時(shí)間使用專用冰袋包裹后敷于患者的患肢腫脹部位，并使用固定帶進(jìn)行固定，持續(xù)冰敷120 h；在冰塊融化后及時(shí)更換冰袋。

1.4.2 觀察組給予芒硝、冰片冰敷干預(yù)，每100 g芒硝與10 g冰片（研磨成粉）溶于1 000 ml清水中，配制成10%芒硝冰片溶液。用12 cm×18 cm×3 cm棉墊（可根據(jù)部位采用各規(guī)格的棉墊）放入30 ml芒硝冰片水中浸潤(rùn)，取出擰至不滴水，裝入無紡布袋中（按棉墊規(guī)格制成，一面為透水層，另一面為隔水層），放置于-18.0℃冰箱中至少4 h，即成芒硝冰片冰袋，置于冰箱中冷凍備用，取出后呈冰霜狀，松軟、可塑形，于患者入院第一時(shí)間使用芒硝冰片冰敷120 h（5 d）。敷于患肢腫脹部位，3 h更換1次。（通過臨床試驗(yàn)證實(shí)，冰袋使用2～3 h局部溫度保持在10.0～15.0℃，因此規(guī)定冰袋每3 h更換1次。結(jié)果證實(shí)置于18℃冰箱內(nèi)至少4 h芒硝冰片冰袋方可達(dá)到冰沙狀?？紤]護(hù)士為8 h工作制，結(jié)合科室內(nèi)冰箱冰凍柜有3個(gè)抽屜，在抽屜上注明班次，規(guī)定每班固定取用本班次抽屜內(nèi)的芒硝冰片冰袋，及時(shí)補(bǔ)充更換的芒硝冰片冰袋放入相隔一個(gè)班次的抽屜內(nèi)，以確保每個(gè)冰袋都能冰凍4 h以上。）

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 腫脹治療前即刻、治療后1 d、2 d、3 d、4 d、5 d（16∶00）觀測(cè)量?jī)山M患者踝圍差值，予在內(nèi)外踝處測(cè)量患者踝圍，計(jì)算每日的踝圍差值。

1.5.2 疼痛治療前即刻、治療后1 d、2 d、3 d、4 d、5 d（16∶00）時(shí)觀察兩組患者局部疼痛情況。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），具體方法如下：10 cm水平尺，0分為無痛，1～4分為輕度疼痛，5～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛［8］?；颊呖芍赋龃碜约鹤钐弁吹囊稽c(diǎn)，記錄患者VAS評(píng)分。

1.5.3 患肢局部皮溫治療前即刻、治療后1 d、2 d、3 d、4 d、5 d觀察兩組患者每次更換冰袋時(shí)患肢局部皮溫情況。采用國(guó)內(nèi)魚躍紅外線測(cè)溫儀行冰袋溶解實(shí)驗(yàn)（溫度測(cè)量范圍-20.0～50.0℃，分辨率0.1℃，準(zhǔn)確度±2%讀值），繪制每次患肢局部皮溫圖。

1.5.4 并發(fā)癥情況治療后記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括創(chuàng)口感染、皮緣壞死、下肢深靜脈血以及能否耐受冰敷引起的不適反應(yīng)。

1.6 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，腫脹值、疼痛、局部皮溫等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并發(fā)癥情況采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后腫脹對(duì)比觀察組治療3～5 d后腫脹值少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后疼痛對(duì)比觀察組治療3～5 d后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后患肢局部皮溫對(duì)比觀察組治療1～5 d后局部皮溫低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比觀察組治療5 d后并發(fā)癥情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討 論

3.1 芒硝、冰片冰敷對(duì)閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者腫脹的影響踝關(guān)節(jié)骨折為臨床上最為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其臨床癥狀為腫脹、疼痛等，其中腫脹是因機(jī)體毛細(xì)血管破裂、出血，造成血管壁通透性增強(qiáng)，機(jī)體組織間膠體滲透壓增高，進(jìn)而造成腫脹，而疼痛是因機(jī)體受到炎性刺激，再加上腫脹導(dǎo)致周圍組織受到壓迫而形成［9-10］。腫脹與疼痛均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列生理應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)還會(huì)造成患者焦慮、恐懼等不良情緒，影響其預(yù)后效果［11］。在本研究中，觀察組干預(yù)3～5 d后腫脹值低于對(duì)照組（均P＜0.05）；說明芒硝、冰片冰敷可有效減少閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者的腫脹值。其原因?yàn)槊⑾?、冰片冰敷?yīng)用于患者骨折部位，有效進(jìn)行局部降溫，降低其毛細(xì)血管通透性，進(jìn)而降低其局部代謝［12］。同時(shí)寒冷還能夠使患者肌肉的反應(yīng)性降低，提高其痛閾?！吨兴幋筠o典》記述：芒硝味苦咸，咸能軟堅(jiān)，苦能瀉熱；其性善消，入血分，故能消淤血，通化瘀滯［13］。因此，芒硝、冰片冰敷作用于患者骨折部位，能夠盡早消除患者的局部腫脹，降低腫脹值，以便能夠及時(shí)進(jìn)行后續(xù)治療。

3.2 芒硝、冰片冰敷對(duì)閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者疼痛的影響踝關(guān)節(jié)骨折可由直接或間接暴力造成，在日常生活中極為常見，其致傷原因包括行走不慎、交通事故與運(yùn)動(dòng)損傷等。踝關(guān)節(jié)骨折的同時(shí)還極有可能會(huì)合并關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷、關(guān)節(jié)脫位及軟組織損傷等，加重其病情［14］。而踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重的主要關(guān)節(jié)之一，出現(xiàn)閉合性骨折時(shí)，若恢復(fù)時(shí)出現(xiàn)對(duì)位不好的情況，會(huì)增加創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能，使患者出現(xiàn)傷踝僵硬疼痛、行走困難等，嚴(yán)重影響其預(yù)后效果，同時(shí)若未能給予患者有效鎮(zhèn)痛干預(yù)，可能會(huì)導(dǎo)致患者難以有效配合各項(xiàng)治療與干預(yù)［15］。在本研究中，觀察組干預(yù)3～5 d后VAS評(píng)分低于對(duì)照組（均P＜0.05）；說明芒硝、冰片冰敷可緩解閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者的疼痛程度。其原因?yàn)槊⑾酢⒈筮^程中經(jīng)刺激機(jī)體皮膚冷感受器，改善其血管通透性，進(jìn)而減輕炎性水腫與止血，而冰片性涼，具有局部降溫、清熱止痛等作用，可減輕患者的疼痛感，芒硝與冰片共同作用于踝關(guān)節(jié)骨折部位可有效緩解患者的疼痛感。

表1 60例閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者對(duì)照組和觀察組治療前后腫脹對(duì)比（cm，±s）

表1 60例閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者對(duì)照組和觀察組治療前后腫脹對(duì)比（cm，±s）

注：對(duì)照組常規(guī)冰袋冰敷，觀察組芒硝、冰片冰敷

?

表2 60例閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者對(duì)照組和觀察組治療前后疼痛對(duì)比（分，±s）

表2 60例閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者對(duì)照組和觀察組治療前后疼痛對(duì)比（分，±s）

注：對(duì)照組常規(guī)冰袋冰敷，觀察組芒硝、冰片冰敷；VAS為視覺模擬評(píng)分法，用于評(píng)價(jià)疼痛程度

?

表3 60例閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者對(duì)照組和觀察組治療前后局部皮溫對(duì)比（℃，±s）

表3 60例閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者對(duì)照組和觀察組治療前后局部皮溫對(duì)比（℃，±s）

注：對(duì)照組常規(guī)冰袋冰敷，觀察組芒硝、冰片冰敷

?

表4 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]

3.3 芒硝、冰片冰敷對(duì)閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者患肢局部皮溫的影響腫痛是踝關(guān)節(jié)骨折患者在骨折和周圍軟組織損傷后的高發(fā)癥狀，患者肢體在創(chuàng)傷初期會(huì)出現(xiàn)不同程度毛細(xì)血管、血管斷裂出血，局部小血管會(huì)出現(xiàn)收縮并迅速擴(kuò)張。因?yàn)檠軗p傷、微小血栓、擴(kuò)張血管可引發(fā)局部血液微循環(huán)受阻，各炎性物質(zhì)出現(xiàn)局部浸潤(rùn)，顯著提高了血管壁通透性，致使損傷部位及血管內(nèi)容物明顯增加，提高了組織間膠體滲透壓，造成組織水腫。而患者局部皮膚溫度上升與局部腫脹、疼痛相關(guān)。而芒硝由提凈法炮制，性甘溫從而緩解芒硝咸寒瀉下的作用。芒硝可有效刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，提升其增生和吞噬能力，從而提升抗炎效果，起到消炎止痛的作用。冰片具有通諸竅、散郁火的功效，其可有效幫助患者局部降溫、促進(jìn)微循環(huán)，恢復(fù)患者血管功能，最終降低局部皮膚溫度［16］。

3.4 芒硝、冰片冰敷對(duì)閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者并發(fā)癥情況的影響中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，閉合性踝關(guān)節(jié)骨折在早期出現(xiàn)組織腫脹的原因與骨折筋傷、氣滯血疲及靜脈阻塞等因素密切相關(guān)，其常見癥狀為腫脹、青紫、踝關(guān)節(jié)畸形等，同時(shí)踝關(guān)節(jié)骨折會(huì)給患者帶來劇烈疼痛，使患者出現(xiàn)一系列生理、心理應(yīng)激反應(yīng)［17］。在閉合性踝關(guān)節(jié)骨折中，若患者受傷時(shí)間較短、軟組織腫脹程度較輕，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)；若患者軟組織挫傷較嚴(yán)重、皮膚張力較高，應(yīng)盡快進(jìn)行消腫處理，以便早期給予手術(shù)，否則易造成傷口感染、骨折部位組織壞死等。因此，早期給予患者更為有效的干預(yù)方式，以盡快實(shí)施后續(xù)治療顯得尤其重要。在本研究中，觀察組干預(yù)5 d后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；說明芒硝、冰片冰敷可降低閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生率。其原因?yàn)橥ㄟ^對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折部位進(jìn)行冰敷，促使踝關(guān)節(jié)毛細(xì)血管收縮，減少其局部血流情況，控制炎癥擴(kuò)散，同時(shí)芒硝還可促進(jìn)淋巴循環(huán)，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬功能，進(jìn)而減少局部白細(xì)胞浸潤(rùn)，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，進(jìn)而有效避免出現(xiàn)感染、皮緣壞死等并發(fā)癥［18］。

綜上所述，芒硝、冰片冰敷應(yīng)用于閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者中，可有效降低患肢的腫脹程度，緩解其疼痛，同時(shí)對(duì)于減少患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義，值得臨床推廣。