孫雙喜 陶君 苘乾峰 郭琦 郭山強(qiáng)威海市中心醫(yī)院脊柱外科,山東264400

Wiltse入路作為一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，近年來廣泛應(yīng)用于治療胸腰段、腰椎骨折以及腰椎退行性疾?。?-2］。但由于中上胸椎椎旁肌解剖比較復(fù)雜，目前尚無肌間隙入路治療中上胸椎的報(bào)道。在目前ERAS理念的倡導(dǎo)下，本科室采用經(jīng)改良的Wiltse入路行中胸椎骨折椎弓根螺釘?shù)闹萌?，結(jié)合術(shù)中撐開螺釘后手法復(fù)位，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，65歲，因“不慎從高處墜落摔傷腰背部后疼痛、活動(dòng)受限”入院。入院查體：神志清、精神差，雙肺呼吸音粗，胸廓擠壓癥（+），胸椎中部棘突及椎旁壓痛、叩痛，活動(dòng)受限，雙下肢感覺肌力未見明顯異常。胸椎正側(cè)位X線片示胸7椎體骨折（圖1）。胸部CT示：雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、胸7椎體爆裂骨折。胸椎MRI示：胸椎退行性變，胸7椎體爆裂骨折，胸6～11椎體水平椎旁軟組織水腫改變。入院診斷：胸7椎體爆裂骨折、雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折。入院后血和尿糞常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查及骨密度、腹部B超、心電圖、心臟彩超檢查結(jié)果基本正常。

2 治療方法及結(jié)果

為患者建立深靜脈通道，氣管插管全身麻醉，導(dǎo)尿，取俯臥位，透視定位并于體表標(biāo)記，以病椎為中心，取后正中縱切口，電刀沿后正中線依次切開腰背筋膜、背闊肌、斜方肌（圖2），將切開的肌肉牽向兩側(cè)，于中線旁開2 cm左右以手指觸摸最長肌內(nèi)側(cè)肌肉間隙并分離后，將最長肌牽向外側(cè)，將胸棘肌、胸半棘肌、多裂肌牽向內(nèi)側(cè)（圖3），手指觸摸胸椎橫突后，以電刀燒灼顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)及橫突上1/3，以上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)與橫突上1/3為進(jìn)釘點(diǎn)，胸6雙側(cè)椎弓根旋入5.0 mm×40.0 mm定向螺釘2枚，胸8雙側(cè)椎弓根旋入5.5mm×45.0 mm定向螺釘2枚，C臂透視見椎弓根螺釘位置滿意。將預(yù)彎鈦棒穿入，先鎖緊下位椎弓根螺釘與棒的連接處，然后撐開，結(jié)合手法復(fù)位，矯正后凸畸形，恢復(fù)傷椎高度，最后鎖緊所有頂棒結(jié)合部螺帽，復(fù)位后行C臂掃描，透視見椎管內(nèi)占位骨塊較前好轉(zhuǎn)，椎體高度較前明顯恢復(fù)（圖4）。術(shù)畢，放置雙側(cè)切口引流管，可吸收線縫合兩側(cè)腰背筋膜，封閉死腔（圖5、6）。

術(shù)后給予心電、血氧監(jiān)護(hù)，吸氧，預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次。術(shù)后2 d拔除切口引流管，7 d后行腰背肌功能鍛煉，14 d在支具保護(hù)下下床活動(dòng)。術(shù)后復(fù)查提示內(nèi)固定位置良好。隨訪過程中患者切口愈合好，椎體高度無丟失，釘棒無松動(dòng)，稍感腰背部僵硬，無明顯疼痛。

3 討 論

胸腰椎骨折作為最常見的脊柱骨折，嚴(yán)重的胸腰椎骨折保守治療往往難以達(dá)到滿意效果，尤其是爆裂骨折還可能因?yàn)榛顒?dòng)不當(dāng)導(dǎo)致脊髓損傷。后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折常用的治療方法。但傳統(tǒng)后路手術(shù)需要將椎旁肌從椎板上廣泛剝離，將椎旁肌牽向兩側(cè)，顯露置釘標(biāo)志。因此，手術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，出血多，尤其是術(shù)后易出現(xiàn)椎旁肌缺血壞死和失神經(jīng)支配，導(dǎo)致慢性腰背痛、腰背肌無力等并發(fā)癥［3-5］，為了減少常規(guī)后路手術(shù)對椎旁肌的損傷，Defino HLA等［6］和Choi KC等［7］提出經(jīng)多裂肌和最長肌間隙的入路用于治療胸腰段椎體骨折的方法，切口長度較前縮小，術(shù)中出血量較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減少。由于從正常的肌肉間隙進(jìn)釘無需破壞正常的肌肉組織及脊神經(jīng)后支，大大減少了慢性腰背痛以及腰背肌無力等情況的發(fā)生。

圖1 術(shù)前胸7椎體爆裂骨折 圖2術(shù)中切開背闊肌、斜方肌 圖3將最長肌牽向外側(cè)，顯露肌肉間隙圖4椎體高度明顯恢復(fù) 圖5術(shù)后創(chuàng)面 圖6手術(shù)切口長度

由于中上胸椎椎旁肌肉解剖比較復(fù)雜以及骨折數(shù)量少，目前尚無肌間隙入路治療中上胸椎骨折的報(bào)道。本科室受Wiltse入路治療胸腰段骨折的啟發(fā)，采用改良肌間隙入路治療胸椎骨折，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院時(shí)間短、費(fèi)用低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢［2，8-9］，但由于胸椎椎弓根螺釘較細(xì)小、置釘方法有爭議、術(shù)中顯露解剖標(biāo)志不如傳統(tǒng)手術(shù)清晰，為防止脊髓損傷情況發(fā)生，需由有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。再就是上胸椎椎旁肌肉解剖更加復(fù)雜，此方法能否應(yīng)用于上胸椎骨折，需進(jìn)一步研究探討。