林華照 繆華章 連臻強 王頎

1廣東省婦幼保健院宣教科，廣州511442；2廣東省婦幼保健院保健部，廣州511442；

3廣東省婦幼保健院乳腺癌防治中心，廣州511442

乳腺癌位列全球女性新發(fā)惡性腫瘤的首位，是女性因惡性腫瘤死亡的主要原因之一。2014年中國乳腺癌的標準化發(fā)病率為30.7/10萬，低于全球水平，但同樣位列我國女性新發(fā)惡性腫瘤的首位［1］，是威脅中國婦女身心健康的一個公共衛(wèi)生問題。乳腺癌篩查是對乳腺癌早診早治的關(guān)鍵措施，可以降低女性乳腺癌的病死率和提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量［2］。乳房X線攝影術(shù)是目前早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌最重要且最有效的方法，也是許多歐美發(fā)達國家公認的乳腺癌篩查首選手段［3］。與歐美國家不同的是，中國婦女乳房密度普遍較高［4］，采用乳腺X線檢查會導致診斷效能偏低，且其檢查費用偏高。相比X線檢查，超聲檢查可以檢測乳腺密度較高的女性，而且檢查成本更低。有研究表明，與不篩查相比，乳腺超聲檢查和鉬靶X線篩查的增量成本效用比分別為10.27萬元/QALY和20.13萬元/QALY，乳腺超聲檢查和鉬靶X線具有成本效用的概率分別為54.5%和26.2%［5］。因此，乳腺超聲篩查可作為我國乳腺癌篩查項目的主要方法。2009年醫(yī)改明確規(guī)定農(nóng)村適齡女性乳腺癌篩查是公共衛(wèi)生服務的重大項目之一。如果能在衛(wèi)生經(jīng)濟學評價基礎(chǔ)上，根據(jù)不同年齡特點和人群特征調(diào)整和優(yōu)化乳腺癌篩查方案，可提高政府專項資金使用效率，更加合理使用衛(wèi)生資源［6］。本研究量化評價廣東省某地農(nóng)村基于超聲檢查的乳腺癌三級篩查診斷模式，為衛(wèi)生行政部門實施和優(yōu)化乳腺癌篩查項目開展提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究于2014年選擇廣東省2個地區(qū)35～64歲農(nóng)村戶籍女性進行篩查，以從化區(qū)、增城區(qū)作為試點地區(qū)、對照地區(qū)，各覆蓋6個行政村。對象入選標準為：當?shù)剞r(nóng)村戶籍人口；成年女性（35～64歲）；無相關(guān)腫瘤史；同意參加檢查。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法試點地區(qū)采用基于超聲檢查的乳腺癌三級篩查診斷模式，即采用乳腺超聲檢查作為初篩，X線檢查作為復篩，最后采用病理活檢作為確診的模式。篩查流程如圖1所示，其中乳腺超聲和X線檢查的影像分級采用BI-RADS分級標準［7］。試點地區(qū)的研究人員統(tǒng)一經(jīng)過規(guī)范的篩查流程培訓，統(tǒng)一診斷標準，檢查儀器設(shè)備也統(tǒng)一配備，模擬項目化的篩查模式。對照地區(qū)采用常規(guī)篩查模式，相比試點地區(qū)，研究人員只進行個案評估表填寫規(guī)范的培訓，不進行統(tǒng)一的篩查流程培訓，研究人員依靠個人經(jīng)驗進行，模擬常規(guī)的機會性篩查模式。

1.3 成本測算本研究的成本測算包括直接成本和間接成本。直接成本包括篩查成本和治療成本，如檢查費、治療費、藥品費、手術(shù)費等，由項目組統(tǒng)一按地區(qū)收費標準測算，試點地區(qū)較對照地區(qū)增加三級篩查診斷體系的建設(shè)費用。間接成本是研究人員的培訓費和誤工費。

1.4 效果和效用指標本研究采用的效果指標為乳腺癌的檢出率和早診率，其中早期診斷定義為檢出乳腺癌的TNM分期為0、Ⅰ、Ⅱa期。效用指標采用質(zhì)量調(diào)整生命年，在死亡和完全健康之間對每個階段的健康狀況分配相應0～1的權(quán)重，1表示完全健康，0表示死亡，權(quán)重越大越健康［7-8］。

1.5 評價模型通過測算兩種乳腺癌篩查模式的總體成本和效果指標進行成本效果分析。建立Markov模型進行成本效用分析，模擬分別采用兩種模式對10萬名農(nóng)村婦女進行乳腺癌檢查和治療，循環(huán)周期設(shè)為1年，循環(huán)30次，以獲取在隨后30年內(nèi)乳腺癌的檢出情況、生命年和質(zhì)量調(diào)整生命年。Markov模型納入的參數(shù)為農(nóng)村乳腺癌標化發(fā)病率、人口自然死亡率、乳腺癌標化病死率、乳腺癌5年生存率、乳腺癌治療率等參數(shù)。參數(shù)設(shè)置見表1，并對相關(guān)參數(shù)進行敏感性分析。

1.6 數(shù)據(jù)管理試點地區(qū)和對照地區(qū)采用統(tǒng)一的篩查個案評估表，所有參與研究的人員接受填寫規(guī)范的培訓。采用Epidata 3.01軟件進行數(shù)據(jù)管理，所有研究數(shù)據(jù)經(jīng)過單份雙次錄入，并進行一致性比對，對不一致的地方進行核查更正，直至全部一致為止。同時，在數(shù)據(jù)庫里設(shè)定合法值范圍，錄入過程對異常值進行警告，研究人員及時核查和更正，確保研究數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

表1 Markov模型參數(shù)設(shè)置表

圖1基于超聲檢查的乳腺癌三級篩查診斷模式流程圖

1.7 統(tǒng)計學分析分別采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析和采用TreeAge Pro 2011軟件進行建模；兩組計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；對篩檢率進行校正，通過建立Markov模型模擬分析，進行成本效果和成本效用評價；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況本研究共納入48 688名農(nóng)村適齡女性，試點地區(qū)和對照地區(qū)分別篩查25 055名和23 633名。兩個地區(qū)農(nóng)村婦女的年齡分布差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.3，P=0.256），年齡分層以35～44歲的最多，最低的是55～64歲；見圖2。

2.2 乳腺癌檢出情況本研究共篩檢出乳腺癌30例，其中試點地區(qū)23例，對照地區(qū)7例，檢出率分別為91.8/10萬和29.6/10萬。早期乳腺癌患者為13例，其中試點地區(qū)11例，對照地區(qū)2例，早診率分別為47.8%和28.6%。將年齡分層后比較，結(jié)果顯示各層之間檢出率的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=17.8，P＜0.001），試點地區(qū)55～64歲年齡層的檢出率最高，45～54歲次之，35～44歲最低，而對照地區(qū)各年齡層的檢出率均相應地低于試點地區(qū)；見表2。

2.3 靈敏度和特異度基于超聲初篩，陽性對象聯(lián)合X線檢查可以明顯提高乳腺癌檢查的靈敏度和特異度，見表3。試點地區(qū)的靈敏度較對照地區(qū)的高，靈敏度分別83.3%和71.4%，但兩地區(qū)的特異度比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.4 需邀檢人數(shù)本研究篩檢率為85.0%，對篩檢率進行校正后為82.0%，檢出1例乳腺癌患者需要邀請參加檢查的人數(shù)為1 560人，需要實際參加檢查的人數(shù)為1 310人。55～64歲年齡層需邀檢的人數(shù)最少，45～54歲次之，35～44歲最多，可見相比35～44歲的年齡層，45～64歲的年齡層的檢出效果更好，檢出1例乳腺癌患者需要邀檢的人數(shù)更少；見表4。

2.5 成本效果評價采用乳腺癌檢出率作為效果指標進行分析評價，試點地區(qū)每提升1/10萬的乳腺癌檢出率需要花費1.6萬元，對照地區(qū)每提升1/10萬的乳腺癌檢出率需要花費3.7萬元。試點地區(qū)比對照地區(qū)提升1/10萬的乳腺癌檢出率需要多花費0.6萬元。將年齡分層后結(jié)果顯示，55～64歲年齡層的增量比最低，45～54歲次之，35～44歲最高，可見相比35～44歲年齡層，45～54歲、55～65歲兩個年齡層成本效果更好，增量成本更加具有價值，即每提升1/10萬的乳腺癌檢出率需要增加的費用更少；見表5。

圖2 試點與對照地區(qū)招募的農(nóng)村適齡女性的各年齡段的人數(shù)分布

2.6 成本效用評價采取Markov決策模型模擬乳腺癌檢查的結(jié)果顯示，對10萬農(nóng)村女性進行篩查和治療，在隨后30年時間內(nèi)，試點地區(qū)共發(fā)生乳腺癌11 728例，相比對照地區(qū)，減少發(fā)生57例。試點地區(qū)因乳腺癌死亡26例，相比對照地區(qū)，減少死亡1例。相比對照地區(qū)，試點地區(qū)多獲得870個生命年，及多獲得965個質(zhì)量調(diào)整生命年。以貼現(xiàn)率為3.0%進行計算，相比對照地區(qū)，試點地區(qū)每增加1個生命年需要花費1.6萬元，每增加1個質(zhì)量調(diào)整生命年需要花費1.5萬元，每減少發(fā)生1例乳腺癌需要花費7.4萬元；見表6。

表2 試點與對照地區(qū)適齡女性各年齡段的乳腺癌檢出率

表3 試點與對照地區(qū)適齡女性兩樣檢查方法的靈敏度和特異度比較

表4 各年齡層適齡女性需要邀請參加檢查的人數(shù)

表5 試點與對照地區(qū)各年齡層采用乳腺癌檢出率作為效果指標的成本效果評價

表6 模擬檢查10萬農(nóng)村女性在30年時間內(nèi)的成本效用評價

3 討 論

兩個篩查模式的比較，如果成本效果比越高，則效率越低，成本效果比越低，則效率越高。試點地區(qū)比對照地區(qū)的成本效果比更低，效率更高。試驗地區(qū)比對照地區(qū)每提升1/10萬的乳腺癌檢出率需要多花費0.6萬元，參照2014年廣東省人均GDP水平6.35萬元，增量成本效果比低于人均GDP水平，可以認為增加的成本完全值得。經(jīng)靈敏度和特異度校驗，可以說廣東省某地農(nóng)村婦女群體進行的基于超聲檢查的乳腺癌三級篩查模式是成功的。

乳腺癌的分期也與健康效用值相關(guān)，如果能早發(fā)現(xiàn)、早治療，可以獲得更多的質(zhì)量調(diào)整生命年，降低增量成本效果比，投入的成本也更加具有價值。在本研究中，試驗地區(qū)的乳腺癌檢出率和早診率高于對照地區(qū)，表明采用基于超聲乳腺癌三級篩查診斷模式比常規(guī)機會性篩查模式可以提高檢出率和早診率。從年齡分層來看，45～54歲、55～64歲年齡層比35～44歲年齡層的檢出率更高、需邀檢人數(shù)更少、篩查成本效益更好、增量成本更加具有價值。

綜上所述，與模擬常規(guī)的機會性篩查模式相比，本研究中采用基于超聲檢查的乳腺癌三級篩查診斷新模式，即乳腺超聲檢查初篩、X線檢查復篩（乳腺超聲和X線檢查的影像分級采用BI-RADS分級標準）、病理活檢確診的模式，是合適廣東農(nóng)村的乳腺癌篩查新模式。對不同年齡層，采取的篩查方式方法是否還可以差別化，如何對基于超聲檢查的乳腺癌三級篩查診斷模式進行優(yōu)化，這個也許是今后研究探索的新方向。