董天舒(大連港醫(yī)院骨外科，遼寧 大連 116001)

胸腰椎結(jié)核是最常見的一種脊椎結(jié)核病，若未采取正確的治療方案，會導(dǎo)致胸腰椎畸形，重則引起永久性殘疾[1]。胸腰椎結(jié)核主要采用藥物治療與手術(shù)治療方式，而藥物治療對治愈病灶作用重大，而清除病灶，矯正畸形主要靠手術(shù)完成[2]。胸腰椎結(jié)核手術(shù)治療方式主要有前路入、后路入與前后聯(lián)合路入3種[3]。本文研究這3種不同入路方式聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定術(shù)對胸腰椎結(jié)核的近遠(yuǎn)期療效。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：將2016年4月-2018年4月于我院進(jìn)行手術(shù)治療的胸腰椎結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：X線、CT及MRI檢查均確認(rèn)患者為胸腰椎結(jié)核；患者臨床資料與隨訪資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并頸椎結(jié)核或其他影響脊髓神經(jīng)疾??；患者患有肝腎功能或其他重要功能疾病。所有患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)手術(shù)方式將這138例患者分為前路組(n=54)、后路組(n=45)、前后路聯(lián)合組(n=39)。3組患者在年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、病灶部位、受累節(jié)段臨床資料見表1。一般資料差異不顯著(P>0.05)。

表1 3組患者臨床資料

2 方法：前路組患者取仰臥位，對病灶同側(cè)經(jīng)胸腔、胸腹聯(lián)合或經(jīng)腹膜外切口，首先清除病灶及膿腫區(qū)域，再植入合適椎弓根釘，若剩余椎體不夠置釘，則在鄰近椎體置釘，選擇合適骨塊放在肽籠內(nèi)進(jìn)行椎體植骨重建。后路組患者取臥位，于后正中切口，采用后路腰椎椎體間與經(jīng)椎間孔入路腰椎植骨融合術(shù)方式進(jìn)行清除病灶，并于椎體間植入合適大小髂骨。前后路聯(lián)合組患者先取俯臥位，植入椎弓根釘，方法同后路組，縫合傷口后蓋上敷料并改為仰臥位，采用前路組方式清除病灶。3組患者術(shù)中均使用500ml生理鹽水并加入0.3g利福平?jīng)_洗手術(shù)區(qū)域，術(shù)后留置引流管，當(dāng)引流量低于30ml/d后撤除。

3 觀察指標(biāo)：(1)圍術(shù)期指標(biāo)比較：比較3組患者手術(shù)時間、出血量、住院時間。(2)愈合狀況比較：比較3組患者植骨融合時間與術(shù)后Cobb角。(3)脊髓損傷分級比較：根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)分級[4]依據(jù)比較3組患者脊髓損傷恢復(fù)狀況。

5 結(jié)果

5.1 3組圍術(shù)期指標(biāo)比較：前后路聯(lián)合組手術(shù)時間、出血量與住院時間顯著高于前路組與后路組(P<0.05)；前路組、后路組相互之間差異不顯著(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

5.2 3組患者愈合狀況比較：3組患者植骨融合時間與術(shù)后Cobb角無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者愈合狀況比較

5.3 3組患者脊髓損傷分級比較：3組患者術(shù)前ASIA分級較術(shù)后均有了顯著改善(P<0.05)；手術(shù)前后ASIA分級差異不顯著(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者脊髓損傷分級(n)

討 論

脊椎結(jié)核常采用常規(guī)抗結(jié)核治療與手術(shù)治療的相配合原則，對于某些硬化壁以及膿腫相關(guān)結(jié)核病，常規(guī)抗結(jié)核藥物不易深入病灶，難以達(dá)到有效治療效果。這類結(jié)核病常采用手術(shù)治療，通常手術(shù)方式為清除病灶及膿腫區(qū)域，再選用合適的植骨方式植入合適大小固定物[4]。本文研究不同入路方式聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的近遠(yuǎn)期療效。

本研究中，根據(jù)患者結(jié)核病癥的病灶部位以及嚴(yán)重程度，分別選取了3種不同的手術(shù)入路方式。前路組患者采用前入路手術(shù)聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定術(shù)，該組患者椎骨附近未檢查到大范圍膿腫，且患者均為結(jié)核部位初次進(jìn)行手術(shù)；后入路組患者采用后入路手術(shù)聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定術(shù)，該組患者病灶部位嚴(yán)重?fù)p害，且后凸畸形嚴(yán)重需進(jìn)行矯正，患者前路手術(shù)未成功，不可行前路手術(shù)內(nèi)固定；前后聯(lián)合組患者采用前后聯(lián)合入路手術(shù)聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定術(shù)，該組患者椎體受到嚴(yán)重破壞導(dǎo)致后凸畸形，患者受累椎體達(dá)到3個以上，經(jīng)前路手術(shù)操作較為困難，風(fēng)險大且達(dá)不到很好的固定效果。本研究結(jié)果表明，前后聯(lián)合組患者手術(shù)時間、出血量與住院時間均顯著高于前路組與后路組，但3組術(shù)后植骨融合時間、術(shù)后Cobb角與ASIA分級差異均不顯著，這表明三者治療效果相當(dāng)。事實上，3種路入手術(shù)方式各有優(yōu)劣，前入路手術(shù)對一般的脊柱損傷治療效果很好，且對身體損害小，但當(dāng)椎體破壞較嚴(yán)重時，該法對于植骨固定難度將增大[5]。后入路手術(shù)同樣在手術(shù)操作與術(shù)后恢復(fù)上較為快捷，但其由于在非直視狀態(tài)下操作，可能會損傷神經(jīng)，減壓效果不如前路[6]。前后聯(lián)合組是目前運用較廣泛的一種治療方式，對結(jié)核癥狀較為嚴(yán)重患者治療效果較好，但其手術(shù)時間較長、出血量多、手術(shù)與住院費用相對較高[7]。具體選用何種手術(shù)入路方式仍需根據(jù)患者實際癥狀進(jìn)行合理選擇。

綜上所述：前入路、后入路、前后聯(lián)合入路此3種不同的手術(shù)入路方式聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定術(shù)對胸腰椎結(jié)核患者均具有很好的治療效果。具體選用根據(jù)患者病癥部位及嚴(yán)重程度進(jìn)行選擇。