趙新鵬 李久勝(通訊作者) 陳亞軍 王洪森( 天津市南開(kāi)區(qū)三潭醫(yī)院，天津 30093； 天津市武清區(qū)人民醫(yī)院)

當(dāng)被犬咬傷后其傷口外部一般較小，但傷口內(nèi)傷面積較大，常合并深部組織損傷。面積較大的傷口污染嚴(yán)重，其一旦發(fā)病死亡率為100%。傳統(tǒng)消毒方法難以避免感染。采取有效的治療方案是非常重要的。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuumsealingdrainage，VSD)目前已成為創(chuàng)傷的治療方式[1]，效果良好，遂本文以負(fù)壓封閉引流技術(shù)在治療犬咬傷中的應(yīng)用為題，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：采用2016年5月-2019年4月于本院就診的62例犬咬傷患者,根據(jù)蒙特卡羅隨機(jī)數(shù)法分為對(duì)照組(n=31)與觀察組(n=31),其中對(duì)照組男17例，女14例，年齡24-76歲，平均(42.2±2.12)歲；觀察組男16例，女15例，年齡25-77歲，平均(44.1±2.32)歲；所有患者損傷部位均為開(kāi)放損傷，包括28例在上肢、18例在下肢、16例在頜面部。就診時(shí)間：傷后1-48小時(shí)，治療時(shí)患處腫脹明顯，未進(jìn)行有效治療或及時(shí)治療。傷口面積：4.1cm×3.6cm-12.4cm×5.8cm。2組數(shù)據(jù)可比(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2018版)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(3)同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有骨骼、肌肉、肌腱或血管損傷；(2)先天性或獲得性免疫缺陷；(3)治療時(shí)間>24小時(shí)；(4)傷口有早期感染癥狀。

2 方法：所有患者均給予以下治療：徹底清洗傷口，先用20%肥皂水和流動(dòng)水沖洗15-20分鐘，然后用生理鹽水和3%過(guò)氧化氫交替沖洗，直至傷口內(nèi)無(wú)肥皂液和過(guò)氧化氫殘留。用碘伏溶液消毒，距離傷口邊緣3-5cm，用70%酒精擦洗傷口周?chē)つw。入院后立即應(yīng)用狂犬病疫苗、破傷風(fēng)抗毒素、抗生素等對(duì)癥治療。如果病人在上一次縫合后有感染，應(yīng)取出縫合線，并將傷口完全引流。同時(shí)進(jìn)行抗生素治療，控制感染后再縫合傷口。對(duì)照組患者入院后每天清創(chuàng)。在傷口急性期，每天常規(guī)換藥1-2次，保證傷口順利引流。根據(jù)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況，采用植皮或直接縫合等方法修復(fù)創(chuàng)面，直至創(chuàng)面愈合。觀察組患者入院后立即行VSD。首先將傷口中的壞死組織完全取出，用生理鹽水沖洗。然后，根據(jù)傷口形狀切割真空引流材料，并與負(fù)壓吸引裝置連接。最后用半透膜將整個(gè)傷口和敷料密封，范圍必須超出傷口邊緣皮膚，負(fù)壓下繼續(xù)抽吸。每3天更換1次負(fù)壓吸引裝置。根據(jù)肉芽生長(zhǎng)情況，采用植皮或直接縫合等方法修復(fù)創(chuàng)面，直至創(chuàng)面愈合。統(tǒng)計(jì)2期縫合時(shí)間及傷口感染發(fā)生率[3]。

3 觀察指標(biāo)：取外周靜脈血3ml送C-反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)檢查。觀察2組患者CRP的數(shù)據(jù)變化情況。CRP參考范圍為<5mg/L。觀察2組患者的2期縫合時(shí)間與感染率情況。

5 結(jié)果

5.1 2組患者的2期縫合時(shí)間與感染率情況對(duì)比：數(shù)據(jù)顯示，觀察組第2期縫合時(shí)間及傷口感染發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的2期縫合時(shí)間與感染率情況對(duì)比

5.2 2組患者手術(shù)后5天內(nèi)CRP比較：術(shù)前2組數(shù)據(jù)無(wú)明顯差距(P>0.05),采取負(fù)壓封閉引流術(shù)后2天CRP值達(dá)到峰值，然后逐日下降。觀察組術(shù)后2-5天 CRP值與對(duì)照組有相比降低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)后5天內(nèi)CRP比較

討 論

被動(dòng)物咬傷后，及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施是預(yù)防狂犬病的關(guān)鍵。犬咬傷傷口污染嚴(yán)重，感染率高。傷口大，組織缺損多見(jiàn)。手術(shù)直接縫合傷口可增加感染機(jī)會(huì)[4]。VSD的治療方法是將傷口內(nèi)的壞死組織徹底清除，并與負(fù)壓吸引裝置連接。傷口肉芽組織紅潤(rùn)新鮮，無(wú)感染征象時(shí)，行清創(chuàng)縫合術(shù)。采用VSD治療犬咬傷創(chuàng)面，簡(jiǎn)化了創(chuàng)面處理，解決了創(chuàng)面引流和感染問(wèn)題。因可提供全方位均勻負(fù)壓吸引，徹底清除創(chuàng)面炎癥滲出物和液化的不活躍組織，迅速清潔創(chuàng)面，抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)，消除局部組織腫脹；負(fù)壓狀態(tài)可明顯改善傷口內(nèi)毛細(xì)血管的血流，縮短了傷口的愈合時(shí)間；透明膜能產(chǎn)生傷口局部的真空封閉狀態(tài)，減少了細(xì)菌侵入造成感染的機(jī)會(huì)[5]。故解決了腫脹、滲出、感染率高、換藥周期長(zhǎng)、疼痛明顯等問(wèn)題。但要注意徹底清創(chuàng)，保證持續(xù)有效的負(fù)壓，密切觀察傷口的變化。本研究結(jié)果顯示，觀察組第2期縫合時(shí)間及傷口感染發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，CRP是身體出現(xiàn)感染或非感染的敏感指標(biāo)，因其感染率降低，所以CRP指標(biāo)也大幅降低，本研究結(jié)果顯示，采取負(fù)壓封閉引流術(shù)后2天CRP值達(dá)到峰值，然后逐日下降[6]。觀察組術(shù)后2-5天 CRP值與對(duì)照組有相比降低(P<0.05)。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流的應(yīng)用，可以縮短被犬咬傷的患者的傷口長(zhǎng)期暴露時(shí)間，降低反復(fù)感染的發(fā)生率，為2次縫合提供一個(gè)更短的時(shí)間，有效縮短治療周期。