陳德彬 單守杰 何進(jìn)舟

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)易損斑塊破裂或侵蝕繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致完全性或不完全性冠狀動(dòng)脈閉塞而引發(fā)的心血管事件。炎癥是動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)，斑塊穩(wěn)定性主要取決于斑塊的組織特征和斑塊內(nèi)炎癥變化。高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)可作為斑塊不穩(wěn)定的潛在生物標(biāo)志物，但hs-CRP不具有組織特異性。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2 , Lp-PLA2)是特異性血管炎癥因子，為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中巨噬細(xì)胞所分泌，可促進(jìn)巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化成泡沫細(xì)胞，使斑塊不穩(wěn)定性增加，并加快動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展，在易損斑塊中高表達(dá)，其水平增高往往預(yù)示斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)增大。因此，Lp-PLA2有可能成為一種具有預(yù)測(cè)價(jià)值的血管組織特異性的生物標(biāo)志物。與hs-CRP 相比，Lp-PLA2對(duì)ACS的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值尚未得到充分評(píng)價(jià)，本研究旨在通過與目前臨床上廣泛應(yīng)用的hs-CRP比較，評(píng)價(jià)Lp-PLA2作為預(yù)測(cè)ACS的潛在生物標(biāo)志物的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月在六安市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科住院并計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈造影的228例患者為研究對(duì)象，采集每位患者的臨床病史、臨床表現(xiàn)、冠心病危險(xiǎn)因素和他汀類藥物使用等情況。根據(jù)研究對(duì)象的臨床表現(xiàn)分為3組： 76例無明顯冠狀動(dòng)脈狹窄的患者為對(duì)照組，穩(wěn)定性心絞痛(stable angina pectoris, SAP)90例患者為SAP組，急性冠脈綜合征62例患者為ACS組。納入患者年齡36～75歲，平均(62.8±10.9)歲，男性155例，女性73例。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、炎癥性疾病、嚴(yán)重肝病(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶≥150 U/L)、慢性腎臟疾病(血漿肌酐≥194 mmol/L)，及對(duì)造影劑過敏者。

ACS包括急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina pectoris, UAP)；AMI定義為肌酸激酶同工酶升高超過參考值上限2倍以上和持續(xù)性胸痛超過30 min或者新出現(xiàn)心電圖改變；UAP定義為惡化勞力性心絞痛或者靜息性心絞痛；SAP定義為心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化；心力衰竭定義為存在美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association, NYHA)分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，伴心臟增大，胸部X線片出現(xiàn)肺充血，左心室收縮功能降低(射血分?jǐn)?shù)<50%)；代謝綜合征定義采用國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療專家組(NCEP ATP Ⅲ)標(biāo)準(zhǔn)。本研究得到六安市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院后清晨采集空腹外周靜脈血8 mL，置于EDTA-K2抗凝試管，3 000 r/min 離心15 min，取上清液存于EP 管放置-80℃低溫冰箱保存待檢，完成血常規(guī)、心肌酶譜、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)等檢測(cè)。三酰甘油(triacylglycerol, TG)、總膽固醇(total cholestero, TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholestero, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholestero, LDL-C)、hs-CRP均采用德國(guó)西門子ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)；Lp-PLA2選擇酶聯(lián)免疫法、hs-CRP選擇乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定。本研究血清hs-CRP及Lp-PLA2的檢測(cè)均采用美國(guó)Biorad 公司的質(zhì)控品。比較3組患者血漿Lp-PLA2水平和hs-CRP濃度的差異，分析Lp-PLA2作為預(yù)測(cè)ACS的潛在生物標(biāo)志物的臨床意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床基線特征和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較 3組患者年齡、心力衰竭、他汀類藥物使用情況，以及HDL-C、hs-CRP和Lp-PLA2水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 3組患者臨床基線特征和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

2.2 血漿Lp-PLA2水平和血清hs-CRP濃度與ACS的關(guān)系 ACS組血漿Lp-PLA2水平高于SAP組和對(duì)照組(

P

<0.05)，SAP組和對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；ACS組血清hs-CRP濃度高于SAP組和對(duì)照組(

P

<0.05)，SAP組和對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。血漿Lp-PLA2水平和血清hs-CRP濃度之間在ACS組中(

r

= 0.061，

P

>0.05)或在整個(gè)患者群體中(

r

= 0.072，

P

>0.05)均無明顯相關(guān)性。

將單因素分析有差異的指標(biāo)納入多因素分析。多因素logistic回歸分析顯示，年齡、心力衰竭和血漿Lp-PLA2水平是診斷ACS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。見表2。

表2 ACS診斷獨(dú)立預(yù)測(cè)因子的單因素和多因素logistic回歸分析

2.3 3種ACS診斷模型的

χ

值比較 血清hs-CRP水平與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素(男性、年齡、高血壓和吸煙)比較，

χ

值增加(模型Ⅰ為20.512，模型Ⅱ?yàn)?9.853，

χ

值增加9.341)，Lp-PLA2與hs-CRP聯(lián)合傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素比較，

χ

值增加(模型Ⅱ?yàn)?9.853，模型Ⅲ為37.491，

χ

值增加7.638)。見圖1。

圖1 3種ACS診斷模型的總體χ2值比較

基于Lp-PLA2水平和hs-CRP濃度構(gòu)建計(jì)算得出聯(lián)合診斷因子新參數(shù)進(jìn)行ROC曲線分析， Lp-PLA2水平診斷ACS的最佳截?cái)嘀禐?87.5 ng/mL，敏感性為72.6%，特異性為78.3%，曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.793(95%CI:0.734～0.844，

P

<0.001)。hs-CRP診斷ACS的最佳截?cái)嘀禐?.84 mg/L，敏感性為51.39%，特異性為78.3%，AUC為0.609(95%CI：0.542～0.673，

P

=0.012)。Lp-PLA2+hs-CRP聯(lián)合診斷ACS的AUC為0.870(95%CI：0.819～0.9113，

P

<0.001)，敏感性為80.7%，特異性為90.4%。與hs-CRP相比，Lp-PLA2+hs-CRP聯(lián)合診斷ACS的AUC增加0.261(95%CI：0.165～0.357，

P

<0.001)。見圖2。

圖2 Lp-PLA2、hs-CRP和Lp-PLA2+hs-CRP診斷ACS的ROC曲線

2.4 他汀類藥物的作用 3組中使用他汀類藥物的患者血漿Lp-PLA2水平均低于非他汀類藥物使用的患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 3組患者是否使用他汀類藥物對(duì)Lp-PLA2水平的影響(ng/mL)

3 討論

ACS主要病理生理機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵蝕或破裂，導(dǎo)致心肌灌注不足。Lp-PLA2是一種在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中發(fā)現(xiàn)的酶，其在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中大量表達(dá)，參與炎癥和細(xì)胞死亡的進(jìn)程。血漿中Lp-PLA2水平反映了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷和炎癥活性，并能預(yù)測(cè)冠心病患者的心血管結(jié)局，可能是易損斑塊的一個(gè)重要的生物標(biāo)志物。筆者對(duì)152例冠心病患者分析結(jié)果證實(shí)，Lp-PLA2水平與ACS風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，ACS組中Lp-PLA2水平顯著升高，表明Lp-PLA2可能是ACS診斷的生物標(biāo)志物。

根據(jù)Framingham風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)個(gè)人心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)使LDL-C達(dá)標(biāo)，對(duì)于預(yù)防包括冠心病在內(nèi)的原發(fā)性和繼發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病非常重要。對(duì)于那些有中等風(fēng)險(xiǎn)的患者，根據(jù)Framingham風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，建議LDL-C <130 mg/dL。ATP Ⅲ2004指南推薦，測(cè)量促炎生物標(biāo)志物包括Lp-PLA2，尤其對(duì)于中等風(fēng)險(xiǎn)的患者，有助于重新分類和識(shí)別相對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者。

hs-CRP是目前臨床研究中經(jīng)典的炎癥指標(biāo)，但其缺乏血管特異性。Lp-PLA2水平在ACS患者中更高，而且具有血管特異性，可能是ACS診斷良好的生物標(biāo)志物。與hs-CRP聯(lián)合傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素相比，總體

χ

值顯著增加，Lp-PLA2水平可以顯著提高ACS的診斷能力。

傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素如LDL-C或HDL-C不能直接用于評(píng)估斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，Lp-PLA2具有評(píng)估斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，更高水平的Lp-PLA2則表明斑塊不穩(wěn)定。降低Lp-PLA2水平的干預(yù)措施，如他汀類藥物的使用，可能有助于穩(wěn)定ACS患者的易損斑塊，因此,對(duì)于ACS患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化降脂治療。本研究發(fā)現(xiàn)，3組中服用他汀類藥物患者血漿Lp-PLA2水平均低于未服藥用他汀類藥物的患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高膽固醇血癥患者血漿中氧化低密度脂蛋白(oxidized low-density lipoprotein, OxLDL)水平升高，OxLDL可誘導(dǎo)人單核細(xì)胞中促凝蛋白組織因子(tissue factor, TF)的表達(dá)，并能激活凝血系統(tǒng)。他汀類藥物可以降低OxLDL水平，從而抑制主動(dòng)脈和動(dòng)脈粥樣硬化病變中誘導(dǎo)的TF表達(dá)。降低OxLDL的水平和TF的表達(dá)會(huì)導(dǎo)致凝血系統(tǒng)失活，抑制血栓前狀態(tài)的發(fā)展。因此，他汀類藥物可以抑制高膽固醇血癥患者的炎癥反應(yīng)和血栓形成，降低包括ACS在內(nèi)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。積極降低膽固醇的減少心肌缺血試驗(yàn)顯示，大劑量阿托伐他汀可顯著降低ACS患者的Lp-PLA2水平。 目前，特異性Lp-PLA2抑制劑(darapladib)已經(jīng)開發(fā)出來，其可能對(duì)血脂異?；颊叩难h(huán)Lp-PLA2活性產(chǎn)生持續(xù)抑制，阻止斑塊易損的關(guān)鍵決定因素——壞死核心擴(kuò)張。目前，研究darapladib對(duì)冠心病患者心血管預(yù)后影響的III期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

本研究為單中心觀察性研究，樣本量有限，分組后樣本量較少，進(jìn)一步研究需要加大樣本量；對(duì)照組患者的冠脈造影雖然未見明顯狹窄，但因胸痛或運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性而行冠脈造影檢查，微血管心絞痛或X綜合征也可能是其診斷。

總之，Lp-PLA2可用作預(yù)測(cè)ACS有臨床意義的潛在生物標(biāo)志物，而與hs-CRP和血脂水平無關(guān)。Lp-PLA2水平較高患者心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，此類患者可能會(huì)從積極的生活方式改變和強(qiáng)化降脂治療中獲益，從而降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。