徐紹蓮 汪正婷 汪玲玲 熊祖平 楊曉輝

精神分裂癥具有治愈率低、復(fù)發(fā)率和致殘率高、住院時間長等特點。由于疾病本身的原因以及家庭和社會因素，目前仍有一定數(shù)量的精神分裂癥患者長期滯留醫(yī)院。精神分裂癥患者營養(yǎng)不良、身體質(zhì)量超重或肥胖發(fā)生率均較高，各種營養(yǎng)素缺乏更是普遍存在?，F(xiàn)根據(jù)六安市第二人民醫(yī)院精神衛(wèi)生中心住院患者狀況自制調(diào)查量表，結(jié)合簡易微型營養(yǎng)評估量表(short-form mini nutritional assessment，MNA-SF)、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002量表 (nutrition risk screening 2002，NRS2002)、護士用住院病人觀察量表(nurse's observation scale for inpatient evaluation,NOSIE)、陽性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)及洼田飲水實驗等對長期住院精神分裂癥患者的營養(yǎng)狀況及可能影響因素進行分析，為能改善其營養(yǎng)和健康狀況提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年4～9月六安市第二人民醫(yī)院精神衛(wèi)生中心連續(xù)住院時間>1個月的406例精神分裂癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準：①年齡18～80周歲者；②研究對象均符合國際疾病分類(ICD-10)精神分裂癥的診斷標(biāo)準者；③調(diào)查時間段患者病情穩(wěn)定，自制力及認知能力基本正常，能自愿接受并配合問卷調(diào)查者。排除標(biāo)準：①同時存在其他明顯軀體疾病者；②聯(lián)合服用激素類等影響患者體質(zhì)量和代謝藥物者；③認知能力及自制力影響配合調(diào)查者；④調(diào)查資料不完善者。本研究獲得六安市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均了解調(diào)查目的，并同意參與研究。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法及質(zhì)量控制 采用整群抽樣方法，現(xiàn)場問卷結(jié)合查閱病歷資料進行研究資料的收集，每科室由2名經(jīng)過培訓(xùn)的高年資護士擔(dān)任調(diào)查員，為保證資料質(zhì)量，每日收集資料≤5例患者。由于本調(diào)查研究歷時較長，問卷采用多組多員同時進行的方式，為保證調(diào)查問卷客觀、真實，課題組選派督導(dǎo)員，采用定期督導(dǎo)、復(fù)核及跟蹤調(diào)查等方式，抽查復(fù)核問卷達20%以上，對不符合納入標(biāo)準、信息不完善及存在邏輯錯誤的問卷進行剔除，最終獲得有效問卷406份。以MNA-SF量表評分結(jié)果，將患者營養(yǎng)狀態(tài)分為營養(yǎng)正常(

n

=145)、營養(yǎng)不良風(fēng)險(

n

=176)和營養(yǎng)不良(

n

=85)3組。

1.2.2 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究團隊結(jié)合文獻資料自行編制精神科患者營養(yǎng)影響因素調(diào)查表，收集資料包括年齡、性別、文化程度、家庭收入、居住地、本次住院時間、家族史等14項內(nèi)容。②MNA-SF：由6項組成，主要包括近3個月體質(zhì)量丟失情況、有無應(yīng)激或急性疾病、活動能力、精神疾病、消化功能等情況，總分14分，≥12分提示營養(yǎng)狀況良好，8～11分提示營養(yǎng)不良風(fēng)險，≤7分提示營養(yǎng)不良。③NRS2002：包括營養(yǎng)狀態(tài)受損評分、疾病嚴重程度評分及年齡因素3個因子項，分值1～7 分，≥3 分表明患者已存在營養(yǎng)風(fēng)險，<3分則提示患者目前暫不存在營養(yǎng)風(fēng)險。④NOSIE：主要包括社會能力、個人衛(wèi)生、社會興趣、抑郁、遲滯、激惹及精神病表現(xiàn) 7 個因子30項，采用Likert 5級評分法，每個條目從“無”到“一直是”，對應(yīng)分值0～4分，可以歸納成總積極因素分、總消極因素分和病情總估分，總分越低，病情越重。⑤PANSS：包括陽狀量表、陰性量表和一般精神病理量表，共30項，采用Likert 7級評分法，從“無”到“極重”，對應(yīng)分值1～7分，分值越高，病情越重。⑥洼田氏飲水實驗：根據(jù)飲用30 mL溫開水所需時間及嗆咳情況，將患者吞咽功能分為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ～Ⅱ級吞咽功能基本正常，Ⅲ～Ⅴ級為吞咽功能異常。

1.3 觀察指標(biāo) 收集觀察對象的年齡、性別、病程、用藥、住院時間等14項指標(biāo)，并使用量表收集患者營養(yǎng)狀況評分、NOSIE-30評分、PANSS評分及洼田氏飲水實驗分級。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料及疾病相關(guān)指標(biāo)比較 3組不同營養(yǎng)狀況患者文化程度、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、病程、住院時間、服藥時間、聯(lián)合用藥情況、活動情況、吞咽功能、NOSIE評分、PANSS評分進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)；年齡、性別、家庭年收入、居住地、用藥、接觸陽光及疾病家族史進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 406例長期住院精神分裂癥患者一般資料及疾病相關(guān)指標(biāo)比較

續(xù)表1

2.2 精神分裂癥患者營養(yǎng)影響因素有序多分類logistic回歸分析 以MNA-SF量表評估的營養(yǎng)狀態(tài)為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，變量賦值見表2。先采用進入法，再采用強制+逐步法進行有序多分類logistic回歸分析。結(jié)果顯示，BMI、病程、住院時間、吞咽功能、NOSIE評分及PANSS評分為患者營養(yǎng)狀況的影響因素(

P

<0.05)。見表3。

表2 變量賦值情況

表3 精神分裂癥患者營養(yǎng)狀況有序多分類logistic回歸分析

2.3 2種營養(yǎng)篩查工具篩出率比較 NRS2002量表將患者營養(yǎng)狀況分為暫無營養(yǎng)風(fēng)險(營養(yǎng)正常)和有營養(yǎng)風(fēng)險2級。根據(jù)評分項目具體內(nèi)容的相近性，將MNA-SF評分的“有營養(yǎng)不良風(fēng)險”組數(shù)據(jù)合并入“營養(yǎng)正?！保M成二分類變量，與NRS2002篩查結(jié)果進行一致性檢驗，Kappa值為0.781。見表4。以MNA-SF量表營養(yǎng)狀況等級為狀態(tài)變量，以NRS2002量表評分為檢驗變量，繪制ROC曲線。AUC為0.868(95%CI：0.814～0.921，

P

<0.01)，最佳截斷值為0.691時，NRS2002量表評分相對于MNA-SF量表的靈敏度為80.00%，特異度為89.10%。見圖1。

表4 2種營養(yǎng)評估、篩查量表的一致性檢驗

圖1 MNA-SF量表與NRS2002量表的ROC曲線

3 討論

安徽省六安市共有登記在冊重型精神病患者2.2萬余人，本研究僅收集在本院住院的406例精神分裂癥患者資料，僅在一定程度上反映該群體的營養(yǎng)狀況。以MNA-SF量表檢出營養(yǎng)不良者85例(20.94%)，潛在營養(yǎng)不良風(fēng)險者176例(43.3 %)；BMI<18.5 kg/m者33例(8.12%),BMI≥24.0 kg/m者197例(48.52%)。營養(yǎng)不良及體質(zhì)量異常發(fā)生率高于普通人群，與相關(guān)研究結(jié)果一致。臨床中，由于患者營養(yǎng)及代謝異常發(fā)生的意外事件時有發(fā)生，是影響患者生命結(jié)局的重要因素。

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，病程、BMI、住院時間、吞咽功能、疾病癥狀嚴重程度等對患者營養(yǎng)狀況有不同程度的影響：BMI越低，患者營養(yǎng)狀況越差(

P

<0.05)，與多數(shù)研究結(jié)果一致。病程長的患者，營養(yǎng)狀況相對較穩(wěn)定，疾病急性期營養(yǎng)狀況較差，分析原因：考慮處于疾病初發(fā)階段住院及用藥依從性差，治療不規(guī)范，病情控制不佳，飲食不規(guī)律、持續(xù)處于心理及軀體應(yīng)激狀態(tài)等原因，致使?fàn)I養(yǎng)攝入不足、消耗過度；住院時間長的患者，醫(yī)院為其提供良好的治療環(huán)境、相對較固定的飲食供應(yīng)、規(guī)律用藥，在有效控制精神癥狀的情況下，也定期對其營養(yǎng)狀況進行評估和干預(yù)。吞咽功能是營養(yǎng)的影響因素(

P

<0.05)，分析原因主要是受藥物因素、口腔健康狀況及疾病癥狀等因素影響。本研究結(jié)果顯示，NOSIE評分越高，患者營養(yǎng)狀況相對優(yōu)于評分低者，而PANSS評分越高，患者營養(yǎng)狀況相對越差(

P

<0.05)，表明疾病嚴重程度及治療效果是影響患者營養(yǎng)的重要因素，患者病情越重、治療效果越差，其營養(yǎng)狀況就越差。本研究中，患者的營養(yǎng)異常與性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)，與以往研究結(jié)果有差異，分析原因可能為本研究中患者平均年齡<45周歲，與其他研究中分析的由于更年期激素水平變化、消化功能減弱、老年人軀體疾病增加等因素有關(guān)有所不同。

本研究選用2種量表進行營養(yǎng)篩查，經(jīng)過分析具有較好的一致性(Kappa=0.781)，ROC曲線的AUC為0.868，被多數(shù)學(xué)者推薦為目前比較理想的用于篩查和評價住院患者營養(yǎng)狀況的工具，MNA-SF量表考慮了應(yīng)激及精神疾病因素，并將營養(yǎng)狀態(tài)分成3級，更貼合精神科臨床實際。但2種量表均以“低BMI”及“體質(zhì)量下降”為評定營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)，與現(xiàn)代營養(yǎng)不良概念不一致：肥胖主要是營養(yǎng)素過剩，也是營養(yǎng)不良的一種表現(xiàn)，肥胖和營養(yǎng)不良經(jīng)常同時發(fā)生在同一精神分裂癥患者身上。另外，精神分裂癥患者發(fā)生代謝綜合征的風(fēng)險更高。希望今后有更多的學(xué)者進一步深入研究和探討，制定出更適合精神疾病患者的營養(yǎng)篩查及評估工具。

精神分裂癥患者由于其疾病特殊性，無論是長期住院還是居家治療，其營養(yǎng)狀況普遍堪憂，居家及社區(qū)患者營養(yǎng)狀況較住院患者更差。這需要家庭、醫(yī)院、社會及政府共同努力，提升精神疾病患者的照護及治療條件，改善其整體健康及生存狀況。