李素文 梅 俏 許建明

發(fā)熱伴血小板減少綜合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS)是由新型布尼亞病毒感染引起的傳染病，發(fā)熱是最常見的癥狀。SFTS病毒對人體具有泛嗜性，患者可出現(xiàn)腎臟、肝臟、肺、胰腺等多種器官或組織受累的臨床表現(xiàn)。我國的SFTS病例主要集中在東部和中部省份，安徽省也是SFTS流行區(qū)域。SFTS發(fā)病率低，2018年安徽省共報(bào)告SFTS患者330例，臨床醫(yī)師和群眾對其了解不足。目前，對SFTS合并胰腺損傷的診斷尚存在爭議，SFTS疾病本身可表現(xiàn)有腹痛和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故SFTS并發(fā)胰腺損傷容易被漏診、誤診。為提高臨床對SFTS并發(fā)胰腺損傷患者的認(rèn)識(shí)，本研究從人口學(xué)資料、臨床特點(diǎn)、血清脂肪酶和淀粉酶水平、治療方案和轉(zhuǎn)歸等方面總結(jié)32例該類患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年1月至2020年12月確診的32例SFTS并發(fā)胰腺損傷患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：SFTS病毒核酸檢測陽性的確診患者；完善血清脂肪酶和血清淀粉酶檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前大量飲酒、暴飲暴食者；合并胰腺癌、慢性胰腺炎或腹部創(chuàng)傷等疾病者；合并立克次體病、恙蟲病、腎綜合征出血熱等傳染性疾病者；缺乏腹部影像學(xué)檢查者。

1.2 方法 收集患者人口學(xué)資料(包括年齡、性別、職業(yè)與地域分布)、臨床特點(diǎn)(包括發(fā)病季節(jié)、接觸史、癥狀與體征)、血清脂肪酶與血清淀粉酶檢測結(jié)果(包括入院前最近一次的檢測結(jié)果和入院后的全部檢測結(jié)果)、治療方案和轉(zhuǎn)歸等信息。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料 32例患者年齡27～85歲，平均(60.78±11.56)歲；50歲以上患者29例(90.63%)；男性14例，女性18例，男女性別比1∶1.29。32例患者中，農(nóng)民19例(59.38%)，商場辦公人員1例(3.13%)，無業(yè)或職業(yè)不詳者共12例(37.50%)。32例患者中，金寨縣6例(18.75%)、肥東縣4例(12.50%)、含山縣4例(12.50%)、廬江縣3例(9.38%)，桐城市和岳西縣分別2例(6.25%)，肥西縣、懷寧縣、霍山縣、利辛縣、潛山市、青陽縣、舒城縣、太湖縣和六安市裕安區(qū)分別1例(3.13%)。另外，來自河南省固始縣及湖北省麻城分別1例(3.13%)。

2.2 臨床特點(diǎn)

2.2.1 發(fā)病季節(jié) 32例SFTS患者發(fā)病集中在4～11月(圖1)。其中，4月6例(18.75%)、5月4例(12.50%)、6月5例(15.63%)、7月5例(15.63%)、8月6例(18.75%)、9月1例(3.13%)、10月3例(9.38%)和11月2例(6.25%)。發(fā)病高峰是4～8月，共26例(81.25%)。

圖1 SFTS患者發(fā)病數(shù)月份分布

2.2.2 接觸史 發(fā)病前，12例(37.50%)有采茶、田間/林間勞動(dòng)或草地等自熱環(huán)境接觸史，余20例(62.50%)無明確接觸史。發(fā)病前，3例(9.38%)患者有蟲叮咬病史，其中1例(3.13%)患者入院后查體發(fā)現(xiàn)蜱蟲1只，余2例(6.25%)患者不能詳細(xì)表述叮咬蟲的種類。1例(3.13%)患者發(fā)病前有SFTS患者接觸史。

2.2.3 癥狀與體征 32例患者中，31例(96.88%)表現(xiàn)為發(fā)熱，乏力18例(56.25%)，惡心、嘔吐14例(43.75%)，肌肉酸痛11例(34.38%)，納差10例(31.25%)，頭暈、頭痛9例(28.13%)，腹痛、腹瀉8例(25.00%)，意識(shí)改變7例(21.88%)，咳嗽、咳痰4例(12.50%)，口唇或肢體顫動(dòng)4例(12.50%)，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑3例(9.38%)，消化道出血2例(6.25%)，胸悶、呼吸困難2例(6.25%)，咯血1例(3.13%)及體表淋巴結(jié)腫大1例(3.13%)。

2.3 血清脂肪酶、淀粉酶檢測結(jié)果 入院時(shí)，患者血清脂肪酶中位數(shù)538 μ/L(387 μ/L，886 μ/L)；出院時(shí)，患者血清脂肪酶中位數(shù)373 μ/L(202 μ/L，1 045 μ/L)。入院時(shí)，血清脂肪酶大于正常參考范圍上限(300 μ/L)者27例(84.38%)，其中大于正常參考范圍上限3倍者7例(21.88%)；出院時(shí)，血清脂肪酶大于正常參考范圍上限者19例(59.38%)，其中大于參考范圍上限3倍者9例(28.13%)。

入院時(shí)，患者血清淀粉酶中位數(shù)100 μ/L(79 μ/L，171 μ/L)；出院時(shí)，患者血清淀粉酶中位數(shù)130 μ/L(72 μ/L，206 μ/L)。入院時(shí)，血清淀粉酶大于正常參考范圍上限(110 μ/L)者20例(62.50%)，其中大于正常參考范圍上限3倍者4例(12.50%)；出院時(shí)，血清淀粉酶大于正常參考范圍上限者11例(34.38%)，其中大于參考范圍上限3倍者1例(3.13%)。

32例患者中，SFTS并發(fā)急性胰腺炎者2例(6.25%)，SFTS并發(fā)高脂肪酶血癥者19例(59.38%)，SFTS并發(fā)高淀粉酶血癥者8例(25.00%)。

2.4 治療方案和轉(zhuǎn)歸情況 所有患者給予對癥支持治療，根據(jù)病情給予利巴韋林抗病毒、丙種球蛋白沖擊治療。合并細(xì)菌、真菌感染者給予抗感染治療。白細(xì)胞、血小板明顯降低者，給予升白細(xì)胞及升血小板治療。治療后，患者臨床癥狀消失或減輕出院者共27例(84.38%)；患者病情惡化，在院期間死亡者或放棄治療出院經(jīng)電話隨訪確認(rèn)死亡者共5例(15.63%)。

3 討論

SFTS臨床表現(xiàn)缺乏特異性，一般以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷、器官功能衰竭等表現(xiàn)患者常常預(yù)后不佳。本研究總結(jié)了32例SFTS并發(fā)胰腺損傷患者的臨床特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)患者胰腺損傷以血清脂肪酶升高為主，這一結(jié)果與周一萌等研究類似。

2009年，SFTS首先在河南發(fā)現(xiàn)，次年中國疾病預(yù)防控制中心啟動(dòng)了針對SFTS的流行病學(xué)監(jiān)控。此后湖北、安徽、遼寧、江蘇、山東等省均有病例報(bào)告。SFTS好發(fā)于丘陵山區(qū)地帶，本研究中SFTS患者主要來源于六安、滁州和合肥。SFTS病例發(fā)病高峰是4～8月，這與蜱的活動(dòng)習(xí)性有關(guān)。SFTS發(fā)病以中老年患者居多，職業(yè)分布以農(nóng)民多見。主要原因可能是疫區(qū)年輕人多外出務(wù)工，僅僅中老年人留守家鄉(xiāng)，從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)工作。但是，很多患者無明確的蜱蟲叮咬病史。分析原因有以下幾點(diǎn)：①蜱蟲叮咬刺激性較小，并且主要叮咬身體隱匿部位，不容易被發(fā)現(xiàn)；②蜱蟲分布廣泛，日常生活勞動(dòng)過程中即可遇見，其危害性容易被忽視。安徽安慶及滁州地區(qū)的茶園、荒田、丘陵山坡和草地等自然環(huán)境中都有蜱蟲分布。家養(yǎng)羊的蜱蟲感染率高達(dá)73.08%～83.33%，平均蜱密度是4.59只/羊；③患者對蜱蟲的認(rèn)知不足。患者由于不認(rèn)識(shí)蜱蟲，而無法提供蜱叮咬病史。文獻(xiàn)報(bào)道，僅4.44%～16.0%的SFTS患者有蜱蟲叮咬病史。本研究32例患者中，3例(9.38%)患者有蟲叮咬病史，其中1例(3.13%)患者入院查體時(shí)發(fā)現(xiàn)蜱蟲。

密切接觸SFTS確診患者，比如直接接觸患者的血液和體液，也可能傳染SFTS。近年有多項(xiàng)人傳人的相關(guān)研究報(bào)告。本研究中，1例(3.13%)患者發(fā)病前曾照顧SFTS確診患者。呂勇等報(bào)道，在接觸SFTS患者的醫(yī)務(wù)人員中，發(fā)現(xiàn)有SFTSV-IgG檢測結(jié)果呈陽性。因此，患者血液、體液及排泄物、醫(yī)療垃圾需嚴(yán)格處理，避免污染環(huán)境。患者看護(hù)及醫(yī)療工作人員需要加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，防止傳染。

根據(jù)《急性胰腺炎診治指南(2014)》，符合血清脂肪酶或淀粉酶3倍以上升高、急性胰腺炎相關(guān)的腹痛和影像學(xué)表現(xiàn)中至少2條的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為急性胰腺炎。本研究中SFTS并發(fā)急性胰腺炎患者2例(6.25%)。若血清脂肪酶或淀粉酶3倍以上升高，而不具備胰腺炎相關(guān)腹痛表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)，即可診斷為高脂肪酶血癥或高淀粉酶血癥。本研究中，高脂肪酶血癥及高淀粉酶血癥病例數(shù)明顯多于急性胰腺炎患者，且SFTS患者臨床癥狀緩解時(shí)，血清脂肪酶和淀粉酶仍未恢復(fù)正常。本研究中，出院時(shí)19例(59.38%)患者血清脂肪酶和11例(34.38%)患者血清淀粉酶未恢復(fù)到正常水平。針對SFTS患者，目前主要進(jìn)行對癥支持治療。輕癥患者一般預(yù)后良好，無后遺癥，而重癥患者可能出現(xiàn)腎、肝、肺等器官受累，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡。本研究中5例患者死亡，死亡率15.63%，與夏國美等報(bào)道類似。

綜上所述，SFTS發(fā)病有明顯季節(jié)性，農(nóng)民居多。SFTS并發(fā)胰腺損傷的患者中，高脂肪酶血癥和高淀粉酶血癥多見，急性胰腺炎較少見。加強(qiáng)對本病的鑒別診斷，有助于避免過度診療，節(jié)約醫(yī)療資源。由于本研究樣本量相對較小，后續(xù)擬開展多中心、大樣本的前瞻性研究，以進(jìn)一步加深對SFTS并發(fā)胰腺損傷患者的認(rèn)識(shí)。