呂文強(qiáng) 蘇義林 王 亮

肥厚性幽門狹窄(hypertrophic pyloric stenosis，HPS)是幽門環(huán)肌肥厚性增生引起的消化道梗阻疾病，是新生兒和嬰兒早期最常見的手術(shù)指征之一，發(fā)病機(jī)制尚不明確，發(fā)病率因地區(qū)而異，與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)，包括種族、家族史、母親吸煙、大環(huán)內(nèi)酯藥物、男性、出生順序等。臨床表現(xiàn)為胃蠕動(dòng)波、非膽汁性噴射性嘔吐、腹部橄欖樣腫塊等征象。幽門環(huán)肌切開術(shù)為HPS公認(rèn)的治療方法，傳統(tǒng)開放手術(shù)已被多數(shù)術(shù)者采用，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，近些年，手術(shù)方式不斷更新，傳統(tǒng)開放手術(shù)也逐漸被腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)代替。本文就腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療HPS的效果及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7月至2019年12月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)兒外科收治的HPS患兒65例，男童53例，女童12例；平均發(fā)病年齡(38.69±21.72)d；平均出生體質(zhì)量(3.17±0.52)kg；低出生體質(zhì)量(<2.5 kg)患兒6例，正常出生體質(zhì)量(≥2.5 kg)患兒59例；發(fā)生嘔吐時(shí)患兒平均體質(zhì)量(4.01±1.14)kg；第1產(chǎn)45例，第2產(chǎn)17例，第3產(chǎn)3例；母親第1次懷孕43例，第2次懷孕15例，第3次懷孕及以上者7例；試管嬰兒2例；順產(chǎn)38例，剖宮產(chǎn)27例；早產(chǎn)8例，足月產(chǎn)57例；母乳喂養(yǎng)11例，純配方奶喂養(yǎng)14例，混合喂養(yǎng)40例。根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為腹腔鏡組(

n

=37)與開放組(

n

=28)；根據(jù)患兒術(shù)前是否輸液治療(注：65例手術(shù)患者中，其中1例因標(biāo)本溶血，所以在輸液前后電解質(zhì)分布情況比較中未納入分析)，分為輸液組(

n

=14)與未輸液組(

n

=50)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為非膽汁嘔吐者；②彩超檢查提示幽門肌增厚者；③上消化道造影檢查提示幽門通過(guò)受阻或出現(xiàn)“線樣征”“鳥嘴征”“肩樣征”等征象者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度呼吸、循環(huán)障礙者；②合并臍部感染者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法 兩組患兒術(shù)前行血常規(guī)、生化、凝血象、免疫組合、胸片、心電圖檢查評(píng)估患兒情況。腹腔鏡組患兒全身麻醉成功后，取平臥位，腹腔鏡顯示屏放置在患兒右側(cè)，術(shù)者和助手站在患兒左側(cè)，常規(guī)置入胃管，上腹部稍墊高，于臍環(huán)左側(cè)皮膚皺褶處穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡，建立氣腹，壓力維持在6～8 mmHg，左上腹再分別穿刺2孔，分別插進(jìn)5 mm Trocar，探查腹腔情況，是否有穿刺損傷，排空胃，以利于操作，置入操作鉗、電凝鉤、幽門刀、幽門鉗將橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜向下推開，向左側(cè)牽拉胃體暴露幽門腫塊，證實(shí)為HPS，左手操作鉗固定幽門位置，沿幽門縱軸少血管區(qū)用電凝鉤表淺切開幽門漿肌層，用幽門刀切開幽門環(huán)肌，再用幽門分離鉗插入切開的幽門環(huán)肌，撐開幽門環(huán)肌，使黏膜完全膨出，胃管注入50 mL空氣，證實(shí)通過(guò)幽門順利，黏膜無(wú)破損，關(guān)閉各Trocar孔。

開放組患兒臍上2個(gè)橫指偏右作長(zhǎng)約3 cm橫切口，逐層切開腹壁皮膚各層，進(jìn)入腹腔，用無(wú)損傷鑷將幽門腫塊提出切口外，沿幽門縱軸少血管區(qū)用電凝鉤表淺切開幽門漿肌層，用幽門刀切開幽門環(huán)肌，再用幽門分離鉗插入切開的幽門環(huán)肌，撐開幽門環(huán)肌，使黏膜完全膨出，胃管注入50 mL空氣，證實(shí)通過(guò)幽門順利，黏膜無(wú)破損。將幽門還納腹腔，關(guān)閉腹腔及切口。

1.4 術(shù)后隨訪 兩組患兒術(shù)后均進(jìn)行門診隨訪，每月隨訪1次，隨訪6個(gè)月以上。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患兒年齡、體質(zhì)量、性別、是否第1產(chǎn)、母親懷孕史、喂養(yǎng)方式、術(shù)前是否輸液、術(shù)中出血、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、總住院時(shí)間、手術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)方式等指標(biāo)的差異。記錄兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥(嘔吐、發(fā)熱、呼吸道反應(yīng)、無(wú)尿、切口感染裂開)發(fā)生情況,兩組患兒電解質(zhì)分布情況及術(shù)后隨訪情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒年齡、體質(zhì)量、性別、是否第1產(chǎn)、母親懷孕史、喂養(yǎng)方式及術(shù)前是否輸液等進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

續(xù)表1

2.2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較 65例HPS患兒均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組有2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)(1例因腹腔暴露困難、1例黏膜破損)。腹腔鏡組患兒總住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。兩組患兒術(shù)中出血、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 兩組患兒電解質(zhì)分布情況比較 兩組患兒血清鈉、氯、滲透壓及肌酐進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；血清鉀、CO、鈣、磷、鎂、陰離子間隙及葡萄糖進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒電解質(zhì)分布情況比較

2.4 術(shù)后隨訪情況 兩組患兒均未見嘔吐癥狀，均能正常喂養(yǎng)，體質(zhì)量正常增長(zhǎng)。

3 討論

HPS是新生兒和嬰兒早期非膽汁性嘔吐最常見的外科原因，常伴隨水電 解質(zhì)紊亂，如未能及時(shí)糾正，可導(dǎo)致患兒死亡。目前，HPS的治療方式包括阿托品藥物治療、開放手術(shù)治療及微創(chuàng)手術(shù)治療等，傳統(tǒng)開放手術(shù)雖然療效較為確切，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)較慢，且手術(shù)疤痕大，影響美觀。研究顯示，腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)具有良好的手術(shù)效果，并逐漸成為HPS的主要治療方式，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口小，鏡下顯露術(shù)區(qū)寬大清晰、住院時(shí)間短、恢復(fù)快，且并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，HPS患兒與男性、頭產(chǎn)、初產(chǎn)、奶瓶喂養(yǎng)等有關(guān)，與國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)研究結(jié)果基本相同。近年來(lái)，HPS的發(fā)病率顯著下降，仍需要更大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。HPS患兒易造成血清鈉、氯的丟失，滲透壓普遍低，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，是預(yù)后不良的主要因素之一。因此，對(duì)于HPS患兒應(yīng)盡早常規(guī)輸液治療，糾正水電解質(zhì)紊亂，提高預(yù)后效果。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患兒總住院時(shí)間、手術(shù)后住院時(shí)間均低于開放組，與相關(guān)研究結(jié)果一致。HPS腹腔鏡手術(shù)可能會(huì)引起幽門黏膜穿孔、幽門肌切開不全等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究有1例患兒出現(xiàn)幽門黏膜穿孔，可能與使用了非專門的幽門環(huán)肌分離鉗進(jìn)行幽門環(huán)肌分離、操作臂較長(zhǎng)、操作不夠熟練、力度掌握不穩(wěn)等有關(guān)。因此，建議在做幽門環(huán)肌分開時(shí)，盡量選擇手臂短、專門的幽門分離鉗。HPS患兒的平均發(fā)病年齡為(38.69±21.72)d，平均體質(zhì)量為(4.01±1.14)kg，該年齡段患兒腹腔容積較小，給腹腔鏡手術(shù)增加難度，特別是腸管脹氣對(duì)手術(shù)影響特別大，本研究有1例患兒因嚴(yán)重腸管脹氣影響手術(shù)而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。因此，建議術(shù)前應(yīng)使用開塞露或清潔灌腸減少腸管脹氣對(duì)手術(shù)操作空間的影響。另外，為了增加腹腔操作空間，Trocar孔用橡皮管包繞縫合固定，防止Trocar在手術(shù)中進(jìn)入腹腔或脫出而影響手術(shù)操作，腹腔鏡目鏡的Trocar用手向外適度牽拉可以擴(kuò)大操作空間。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)患兒嘔吐、發(fā)熱、呼吸道反應(yīng)及無(wú)尿的發(fā)生例數(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)稍多。術(shù)后嘔吐可能與麻醉藥物反應(yīng)、術(shù)后水腫反應(yīng)有關(guān)；發(fā)熱均為一過(guò)性發(fā)熱，可能與術(shù)后吸收熱有關(guān)；呼吸道反應(yīng)主要為咳嗽咳痰，可能與術(shù)中插管，患兒年齡小不能自主咳痰及術(shù)后呼吸道管理有關(guān)；一過(guò)性無(wú)尿，經(jīng)過(guò)積極補(bǔ)液迅速糾正，可能與術(shù)前、術(shù)中補(bǔ)液不足有關(guān)。兩組患者術(shù)中出血和手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，均可達(dá)到手術(shù)療效，但腹腔鏡組患兒住院病程短，快速康復(fù)出院，可能與腹腔鏡的微創(chuàng)方式有關(guān)。

綜上所述，傳統(tǒng)開放手術(shù)與腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)治療HPS均安全有效，但腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，康復(fù)更快；對(duì)于HPS患兒盡早進(jìn)行液體復(fù)蘇，有利于糾正電解質(zhì)紊亂。