裴子歡，黃家翌，劉宇晗，胡廷婷，李小航，李旭，曾婷婷，田永建，余建林，吳洋，譚立明*

1南昌大學第二附屬醫(yī)院檢驗科/江西省檢驗醫(yī)學重點實驗室，南昌 330006；2南昌大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，南昌330006；3安徽省阜陽市人民醫(yī)院檢驗科，安徽阜陽 236000

女性絕經(jīng)期發(fā)生類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)繼發(fā)骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)的病因目前尚不明確，且其發(fā)病機制復(fù)雜，診斷困難。女性R A患者隨著年齡增長，雌激素水平不斷降低，機體代謝紊亂，骨吸收及骨形成不平衡等導(dǎo)致骨量加速丟失，最終形成OP[1]。RA患者較健康人群更易發(fā)生OP及骨折，目前RA及OP在診斷及治療中均存在一定的困難且一直未得到改善[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，Dickkopf-1(DKK1)參與了RA的骨侵蝕過程，DKK1水平升高可抑制成骨細胞的生成，影響破骨細胞的活性[3]，尤其在RA繼發(fā)OP患者中可加速骨破壞[4]。本研究通過檢測南昌大學第二附屬醫(yī)院確診的女性絕經(jīng)期患者血清DKK1水平，并對其與體重指數(shù)(body mass index，BMI)，骨密度(bone mineral density，BMD)相關(guān)指標如全髖BMD、全髖T分數(shù)、全髖Z分數(shù)、腰椎L1-4BMD、腰椎L1-4T分數(shù)、腰椎L1-4Z分數(shù)，以及骨代謝指標的關(guān)系進行分析，探討了DKK1對女性絕經(jīng)期RA繼發(fā)OP的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2019年5月－2020年9月在南昌大學第二附屬醫(yī)院確診的236例絕經(jīng)期患者，年齡49～85(62.5±8.8)歲。其中44例RA繼發(fā)OP患者為RA+OP組，年齡49～85(63.2±8.9)歲；150例無OP的RA患者為RA組，年齡49～85(60.2±8.8)歲；42例無RA的OP患者為OP組，年齡50～82(66.1±8.7)歲；上述患者均符合RA和(或)OP的國際診斷標準[5-6]。以該院體檢科同期未患相關(guān)疾病43名絕經(jīng)期健康女性作為對照組，年齡49～82(61.1±8.9)歲。本研究經(jīng)南昌大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有參與者均簽署書面知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)絕經(jīng)期女性；(2)RA的診斷符合2010年美國風濕病協(xié)會/歐洲抗風濕病聯(lián)盟(ACR/EULAR)分類標準[5]；(3)OP的診斷符合中國2017年版原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南[7]；(4)臨床資料完整且接受隨訪。排除標準：(1)除RA外，還患有其他關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)疾病；(2)合并嚴重肝腎功能損害、代謝性疾病(如甲狀腺及甲狀旁腺疾病)影響骨代謝；(3)合并嚴重心腦血管疾病或慢性腎臟疾??；(4)合并血液系統(tǒng)疾病、腫瘤骨轉(zhuǎn)移者；(5)服用抗癌藥等影響骨代謝藥物者。

1.3 檢測指標及方法 通過本院His系統(tǒng)收集患者的性別、年齡、身高、體重、BMI及骨折史等一般資料。采集符合納入標準的患者清晨空腹靜脈血3 ml，1026×g離心15 min后分離血清，分別采用毛細管法及Beckman公司的IMMAGE分析儀以速率散射比濁法及其配套試劑檢測紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平；血清DKK1水平采用美國R&D公司的ELISA試劑進行檢測；骨代謝指標中甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、骨鈣素、Ⅰ型前膠原N-末端肽(procollagenⅠ of aminoterminal propeptide，PINP)、25-羥維生素D3[25-hydroxy vitamin D3，25-(OH)D3]、Ⅰ型膠原C-末端肽(C-terminal telopeptide of typeⅠ collagen，CTX)均采用Cobase601全自動電化學發(fā)光儀檢測，骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)采用北京中生金域診斷技術(shù)股份有限公司的色譜法試劑測定；采用美國GE公司Lunar Prodigy雙能X線骨密度儀檢測全髖和腰椎L1-4的骨密度(bone mineral density，BMD)、T分數(shù)、Z分數(shù)，并使用WHO的結(jié)果判斷標準[6]，即T值≤–2.5為骨質(zhì)疏松，–2.5＜T值＜–1為骨量減少，T值≥–1為骨量正常。T值=(實測值－同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標準差。所有操作嚴格遵照試劑、儀器說明書及南昌大學第二附屬醫(yī)院標準化操作程序(standard operation procedure，SOP)進行。

1.4 構(gòu)建多元線性回歸模型分析DKK1與各指標的相關(guān)性 采用Spearman分析DKK1與各指標的相關(guān)性后，進一步以DKK1為因變量，以ESR、CRP、BMI、骨折史、PTH、CTX、25-(OH)D3、PINP、BALP、骨鈣素、全髖BMD、全髖T分數(shù)、全髖Z分數(shù)、腰椎L1-4BMD、腰椎L1-4T分數(shù)及腰椎L1-4Z分數(shù)等指標為自變量，構(gòu)建多元線性回歸模型分析DKK1與各自變量之間是否存在獨立相關(guān)性及相關(guān)程度。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗對所有數(shù)據(jù)進行正態(tài)性分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，非正態(tài)分布則以M(Q1, Q3)表示；正態(tài)數(shù)據(jù)多組間比較采用ANOVA檢驗，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗事后多重比較；非正態(tài)數(shù)據(jù)多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，進一步兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗；分類變量以例(%)表示，骨折史多組間比較采用R×C列聯(lián)表χ2檢驗，進一步兩兩比較采用Fisher確切概率法進行分析；采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)確定DKK1水平的最佳臨界值并計算曲線下面積(area under the curve，AUC)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 四組DKK1、ESR、CRP、BMI、PTH、CTX、25-(OH)D3、BALP、全髖BMD、全髖T分數(shù)、全髖Z分數(shù)、腰椎L1-4BMD、腰椎L1-4T分數(shù)、腰椎L1-4Z分數(shù)等指標差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01或P＜0.05)；RA+OP組骨折史與OP組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01，表1)。

2.2 血清DKK1水平與各檢測指標的相關(guān)性Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清DKK1與ESR、CRP、骨折史及BALP呈正相關(guān)(P＜0.05)，與BMI、全髖BMD、全髖T分數(shù)、全髖Z分數(shù)、腰椎L1-4BMD、腰椎L1-4T分數(shù)及腰椎L1-4Z分數(shù)、PINP、25-(OH)D3、PTH等指標呈負相關(guān)(P＜0.01或P＜0.05，表2)。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，D K K 1 與CRP及BMI呈獨立正相關(guān)(R2=0.048，β=0.034，P=0.003；R2=0.008，β=0.178，P=0.042)，與PINP及全髖T分數(shù)呈獨立負相關(guān)(R2=0.003，β=–0.022，P=0.009；R2=0.235，β=–2.375，P=0.000)。

表1 各組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data among each group

表2 血清DKK1水平與各指標的相關(guān)性Tab.2 Correlation between DKK1 level and each parameter

2.3 DKK1對女性絕經(jīng)期RA繼發(fā)OP的診斷效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，DKK1診斷R A繼發(fā)OP的最佳截斷值為9.21 μg/L，曲線下面積(AUC)為0.987，明顯高于診斷OP及RA的AUC(分別為0.957、0.739)；DDK1對OP、RA及RA繼發(fā)OP的診斷靈敏度分別為93.2%、59.1%、88.6%，特異度分別為91.1%、85.7%、100%(圖1)。DKK1對OP的診斷效能(陽性預(yù)測值為60.3%、陰性預(yù)測值為97.6%，陽性似然比為10.47、陰性似然比為0.075、Kappa值為0.630)優(yōu)于DKK1對RA的診斷效能(陽性預(yù)測值為59.4%，陰性預(yù)測值為82.4%，陽性似然比為4.133，陰性似然比為0.477，Kappa值為0.269)。

3 討 論

圖1 DKK1診斷女性絕經(jīng)期RA繼發(fā)OP、RA、OP的ROC曲線分析Fig.1 AUC curve of DKK1 in menopausal women with RA,OP or RA secondary to OP

RA是一種慢性炎癥性疾病，主要特征是慢性滑膜炎、關(guān)節(jié)破壞及骨量過度丟失[8-9]，其患病率為0.5%～2.0%，常見于女性[10]。絕經(jīng)期女性O(shè)P為最常見的骨病[11]，而RA患者更易并發(fā)OP[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，女性絕經(jīng)期RA繼發(fā)OP的患病率為22.7%，與Lee等[12]的研究略有不同，本研究發(fā)病年齡略大且均為絕經(jīng)期女性。近年來研究發(fā)現(xiàn)，DKK1是Dickkopf家族富半胱氨酸蛋白的成員之一，也是Wnt信號通路中的一種可溶性抑制劑，可通過Wnt信號通路刺激破骨細胞的分化，影響成骨細胞形成，調(diào)節(jié)骨穩(wěn)態(tài)，此外，DKK1也參與了RA患者骨細胞的分化成熟，可負調(diào)控RA患者的Wnt通路，阻斷成骨細胞分化，影響成骨細胞的生成和破骨細胞活性，誘導(dǎo)骨硬化蛋白(sclerostin，SCL)表達，導(dǎo)致骨細胞死亡[13]，此通路依賴于低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白5(low density lipoprotein receptor-related protein 5，LRP5)或LRP6，LRP5可通過調(diào)控成骨細胞增殖、生成和活化且激活此突變功能區(qū)導(dǎo)致骨量增加，而LRP5突變區(qū)缺失可導(dǎo)致OP[14]。此外，長期慢性炎癥刺激關(guān)節(jié)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)破壞，使全身骨量流失，最終發(fā)展為骨質(zhì)疏松，而DKK1水平在RA及OP患者血清中均升高，高水平的DKK1可影響RA繼發(fā)OP患者的骨重塑[11,15]。本研究結(jié)果也顯示，絕經(jīng)期RA繼發(fā)OP女性患者的DKK1水平明顯高于RA組、OP組及對照組，考慮是由于本研究均為絕經(jīng)期患者及存在區(qū)域差異使得患病組的DKK1水平較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，ESR、CRP對RA繼發(fā)OP的影響明顯高于OP、RA及健康對照，且多元線性回歸分析顯示DKK1與CRP呈獨立正相關(guān)(β=0.034，P=0.003)，與Wang等[16]研究基本一致，且BMI與DKK1也呈正相關(guān)(β=0.178，P=0.042)。分析原因，考慮本研究納入研究對象均為絕經(jīng)期女性，隨著年齡的增長，機體及骨代謝減慢，尤其是絕經(jīng)期RA繼發(fā)OP女性患者體內(nèi)脂肪堆積，更易造成體型肥胖。此外，高齡女性絕經(jīng)期骨骼脆性增加，RA繼發(fā)OP也增加了患者發(fā)生骨折的風險[2,17]。本研究結(jié)果顯示，DKK1與女性絕經(jīng)期患者骨折史呈正相關(guān)(r=0.391，P=0.000)，與Ramli等[18]研究基本一致。

PTH及25-(OH)D3是預(yù)測維生素D和鈣攝入不足的兩個良好指標[19]，T淋巴細胞通過增加骨髓基質(zhì)細胞對甲狀旁腺激素的反應(yīng)來促進甲狀旁腺激素誘導(dǎo)破骨細胞形成，ろ可影響維生素D轉(zhuǎn)化為25-(OH)D3，從而影響維生素D和鈣的吸收，RA患者缺乏維生素D或鈣攝入不足是其繼發(fā)OP的重要危險因素[20-21]。骨轉(zhuǎn)化標志物(bone turnover markers，BTMs)來源于成骨細胞(骨形成標志物如BALP、骨鈣素及PIPN)和破骨細胞(骨吸收標志物如CTX)[22]，對于監(jiān)測骨相關(guān)疾病的進展及抗骨質(zhì)疏松治療的療效具有較好的參考價值。PINP是Ⅰ型膠原蛋白的氨基端降解產(chǎn)物，是骨形成的標志物，可反映成骨細胞的分化情況[23]。DKK1可影響破骨細胞活性及成骨細胞分化成熟[24]，易受Wnt通路的調(diào)控[25]。本研究發(fā)現(xiàn)，DKK1與PTH和25-(OH)D3呈負相關(guān)，與Rossini等[26]的研究不同，考慮高水平的DKK1影響RA患者維生素D轉(zhuǎn)化為25-(OH)D3，繼而影響血清P TH的水平。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，D K K 1 獨立負向影響PINP(β=–0.022，P=0.009)，表明DKK1水平升高在一定程度上可能影響PINP的生成，與國內(nèi)外研究[11,15]略不同，考慮與本研究人群為絕經(jīng)期女性且為骨質(zhì)疏松患者，以及地域差異有關(guān)。此外，BMD是反映骨量的另一重要指標，本研究發(fā)現(xiàn)在絕經(jīng)期女性RA繼發(fā)OP患者血清中DKK1高表達，BMD降低更明顯，DKK1與絕經(jīng)期全髖部BMD、全髖T分數(shù)及腰椎BMD等指標均呈負相關(guān)性(P＜0.01)，多元線性回歸分析顯示DKK1與全髖T分數(shù)呈明顯負相關(guān)(β=–2.375，P=0.000)，與Diarra等[15]的研究基本一致。

DKK1可影響破骨細胞活性及成骨細胞的分化成熟[24]，然而其在絕經(jīng)期RA繼發(fā)OP女性患者中的診斷價值未見報道。Idriss等[27]對63例RA患者與健康對照的血清DKK1進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示其診斷RA的最佳截斷值為4876 pg/ml，靈敏度和特異度分別為68.3%和95.2%，AUC為0.87，與本研究結(jié)果不同。本研究發(fā)現(xiàn)，DKK1對RA繼發(fā)OP的最佳截斷值為9.21 μg/L，AUC為0.987，靈敏度為88.6%，特異度為100%。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，DKK1對OP的診斷效能優(yōu)于DKK1對RA的診斷效能，Kappa一致性指數(shù)較穩(wěn)定，不易受發(fā)病率的影響。本研究結(jié)果提示，血清DKK1對女性絕經(jīng)期RA繼發(fā)OP的診斷效能較高，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，女性絕經(jīng)期RA繼發(fā)OP患者血清DKK1水平增高且具有較好的診斷效能和臨床應(yīng)用價值。絕經(jīng)期女性RA患者是繼發(fā)OP的高危人群，應(yīng)定期進行DKK1、BTMs及BMD等檢查，重視各種相關(guān)危險因素，及早發(fā)現(xiàn)OP并進行早期治療，以降低OP的發(fā)生率。在絕經(jīng)期女性RA尚未發(fā)生OP的患者中DKK1的變化可能與其骨侵蝕未發(fā)生明顯偶聯(lián)有關(guān)，此時，應(yīng)采取積極的治療措施來控制DKK1水平(如DKK1單克隆抗體等)，有利于阻止DKK1水平升高導(dǎo)致的骨侵蝕的發(fā)生和發(fā)展。