錢倩倩，盧志武，迪里夏提·阿里木，杜丹丹，祖力米拉，舒占鈞

AIDS是一種以代謝異常和細(xì)胞免疫缺陷為主的疾病[1-2]。截至2017年底，全球現(xiàn)有存活HIV感染者/AIDS患者3690萬(wàn)例，當(dāng)年新增HIV感染者180萬(wàn)例[3]，且呈持續(xù)上升趨勢(shì)[4]。隨著AIDS疫情蔓延，HIV感染者/AIDS患者發(fā)生腎損傷的人數(shù)增加，HIV感染者中腎損傷比例高達(dá)30%[5]，腎損傷問題也越發(fā)受關(guān)注。HIV感染者/AIDS患者合并腎損傷病因復(fù)雜，診療困難，預(yù)后不佳。關(guān)于新疆維吾爾自治區(qū)HIV感染者/AIDS患者腎損傷的流行病學(xué)報(bào)道欠缺。為此，本研究對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院住院的HIV感染者/AIDS患者進(jìn)行回顧性分析，以了解腎損傷[急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）、慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD）]發(fā)生率、臨床特點(diǎn)及影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1—8月新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院收治的1933例HIV感染者/AIDS患者為研究對(duì)象。其中，男1262例（65.3%），女671例（34.7%）；年齡為18～89歲，平均為（42.09±9.48）歲。1933例患者中，合并AKI 83例（4.3%），合并CKD 270例（14.0%）。由于AKI患者后期均轉(zhuǎn)為CKD，因此CKD患者中包含AKI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《艾滋病診斷指南（第三版）》[6]中HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦；②意識(shí)喪失、患有精神疾病不能配合治療者；③原發(fā)性腎臟病、高血壓、糖尿病患者；④數(shù)據(jù)缺失過多，影響最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果者。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①在 48 h 內(nèi)血清肌酐上升 0.3 mg/dl（26.5 μmol/L）；②已知或假定腎功能損害發(fā)生在7 d之內(nèi)，血清肌酐上升至基礎(chǔ)值的1.5倍；③尿量＜0.5 ml/（kg·h），持續(xù)6 h[7]。CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)健康存在影響的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月，包括出現(xiàn)3個(gè)月以上的腎損標(biāo)志物陽(yáng)性或GFR下降[GFR＜60 ml/（min·1.73m2）][8]。其中，腎損傷生物標(biāo)志物（≥1項(xiàng)且持續(xù)＞3月）包括：①蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g，蛋白排泄率≥30 mg/d）；②腎小管病變引起的電解質(zhì)異常以及其他異常；③尿沉渣出現(xiàn)異常；④病史發(fā)現(xiàn)的其他相關(guān)異常；⑤影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的腎臟結(jié)構(gòu)異常；⑥有腎移植病史。

1.2 方法 收集并分析研究對(duì)象的年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度等一般資料和是否服用替諾福韋、是否使用抗菌藥物、是否患尿路感染、生化指標(biāo)、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，用±s表示，呈非正態(tài)分布，用中位數(shù)（P25，P75）表示，2組比較采用成組 t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）描述，2組比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)HIV感染者/AIDS患者合并腎損傷影響因素進(jìn)行單因素分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)再進(jìn)行 Logistic 回歸分析法分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HIV感染者/AIDS患者腎損傷單因素分析 HIV感染者/AIDS患者中，合并AKI患者比無(wú)腎損傷患者年齡高，體質(zhì)量偏低，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)低，使用抗菌藥物比例高，患尿路感染者更多（P均＜0.05）。見表1。

表1 HIV感染者/AIDS患者合并AKI單因素分析Table 1 Univariate analysis of HIV/AIDS patients with AKI

與無(wú)腎損傷患者相比，合并CKD患者年齡低，男性比例高，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)低，替諾福韋暴露風(fēng)險(xiǎn)低，使用抗菌藥物比例高，患尿路感染風(fēng)險(xiǎn)更大（P均＜0.05）。見表2。

表2 HIV感染者/AIDS患者合并CKD單因素分析Table 2 Univariate analysis of HIV/AIDS patients with CKD

2.2 Logistic回歸分析結(jié)果 以HIV感染者/AIDS患者是否合并腎損傷為因變量，以年齡、性別、體質(zhì)量、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、服用替諾福韋、抗菌藥物的使用、合并尿路感染為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，年齡、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否服用抗菌藥物、是否患有尿路感染是HIV感染者/AIDS患者合并AKI的影響因素（P均＜0.05），見表3。年齡、性別、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否服用抗菌藥物、是否患有尿路感染是HIV感染者/AIDS患者合并CKD的影響因素（P均＜0.05），見表4。

表3 HIV感染者/AIDS患者合并AKI的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of HIV/AIDS patients with AKI

表4 HIV感染者/AIDS患者合并CKD的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of HIV/AIDS patients with CKD

3 討 論

AIDS患者可出現(xiàn)各種腎實(shí)質(zhì)疾病，包括：HIV相關(guān)性腎病，HIV所致的血栓性微血管?。ò坏湫腿苎蚨揪C合征），免疫介導(dǎo)的HIV相關(guān)腎小球疾?。ㄈ鏘gA腎病、HIV相關(guān)免疫復(fù)合物性腎?。毙阅I小管功能障礙或感染和腎毒性藥物引起的腎功能不全[9]。造成HIV相關(guān)性腎損傷的原因很多，如HIV對(duì)腎的損傷、機(jī)會(huì)性感染、抗病毒藥物（阿德福偉、替諾福韋等）的使用、海洛因等毒品、碘造影劑對(duì)腎功能都有影響[10-11]。CKD是AIDS患者的一種常見并發(fā)癥，與心血管發(fā)病率和全因病死率的增加有關(guān)，多表現(xiàn)為水、電解質(zhì)、酸堿平衡及腎衰竭，預(yù)后較差，盡管高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療不斷開展，末期腎病的發(fā)生率有所下降，但是全因病死率沒有改善，仍是終末期AIDS患者死亡的重要原因[12]。隨著腎損傷病因的復(fù)雜化，合并其他機(jī)會(huì)性感染等風(fēng)險(xiǎn)增加，研究HIV感染者/AIDS患者腎損傷相關(guān)影響因素，為我區(qū)傳染病診治提供一定理論依據(jù)。

在本研究中，HIV感染者/AIDS患者中合并AKI患者的年齡、體質(zhì)量、CD4+T細(xì)胞水平高于無(wú)腎損傷患者，合并AKI患者更容易患尿路感染，使用抗菌藥的比例高于無(wú)腎損傷患者。根據(jù)Logistic回歸分析顯示，年齡、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否服用抗菌藥物、是否患有尿路感染是HIV感染者/AIDS患者合并AKI的相關(guān)影響因素，這與國(guó)外部分研究結(jié)果相一致[13]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，免疫功能缺陷患者，易致尿路感染，且易復(fù)發(fā)、療程長(zhǎng)[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，HIV感染者/AIDS患者中，AKI合并尿路感染者25例（30.12%），CKD合并尿路感染者91例（33.70%），與無(wú)腎損傷組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示HIV感染者/AIDS患者中合并腎損傷者的尿路感染發(fā)生率高，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，積極干預(yù)，延緩腎衰竭進(jìn)程。

HIV感染者/AIDS患者中合并CKD者的年齡、CD4+T細(xì)胞水平均低于無(wú)腎損傷患者，且以男性居多，HIV感染者/AIDS患者合并CKD更容易患尿路感染、服用抗菌藥的比例高于無(wú)腎損傷組。Logistic回歸分析顯示，年齡、性別、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否服用抗菌藥物、是否患有尿路感染是HIV感染者/AIDS患者合并CKD的相關(guān)影響因素。這一結(jié)論與張志宏等[16]研究結(jié)果一致?？共《舅幬锶缣嬷Z福韋酯，由腎臟代謝并以原型排出體外，容易引起腎小管毒性，導(dǎo)致腎衰竭。Cristelli等[17]對(duì)4377例HIV感染者腎損傷影響因素分析，替諾福韋暴露是其危險(xiǎn)因素。這與本研究結(jié)果不一致，可能是替諾福韋的腎毒性更常見于近端腎小管功能障礙，但對(duì)肌酐清除率影響不顯著，因此，本研究應(yīng)用eGFR、血肌酐作為CKD的納入標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分析替諾福韋腎毒性的敏感性是不足的，未來(lái)需要采用腎小管指標(biāo)如β2微球蛋白、血磷等來(lái)精確評(píng)估替諾福韋的腎毒性；也可能是納入模型自變量較多，需要加強(qiáng)指標(biāo)初步篩查；結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)考慮，也可能是鑒于AIDS合并腎病患者，為避免加重腎損，早期行高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療時(shí)優(yōu)選不含替諾福韋酯方案有關(guān)。Ando等[18]研究提出低CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)是HIV感染者/AIDS患者合并CKD的危險(xiǎn)因素，也是AIDS患者死亡危險(xiǎn)因素[19]。HIV感染者/AIDS患者合并腎損傷時(shí)容易合并其他機(jī)會(huì)性感染（肝炎病毒、結(jié)核桿菌、真菌等），特別是結(jié)核桿菌和真菌感染易對(duì)腎臟造成損傷[20]，抗菌藥物使用（藥物本身或合并其他感染）可能成為HIV感染者/AIDS患者合并腎損傷患者病情進(jìn)展促進(jìn)因素。

本研究為單中心病例選擇，后續(xù)仍需要進(jìn)行多中心、大樣本的研究對(duì)數(shù)據(jù)模型結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。但本研究結(jié)果仍具有一定的參考價(jià)值，臨床工作者應(yīng)對(duì) HIV/AIDS 患者影響因素給予充分重視并積極應(yīng)對(duì)。