黃 松，陳敬有，魏優(yōu)秀，周 偉

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院骨科,武漢 430000)

骨質(zhì)疏松是臨床常見(jiàn)的一種以患者骨密度降低為特征的代謝性骨病，骨組織出現(xiàn)鈣化和鈣鹽比例失調(diào)，導(dǎo)致患者單位體積內(nèi)骨組織量減少、骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加，進(jìn)而增加患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。其中椎體壓縮骨折是骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的最為常見(jiàn)的一種骨折類型。此類骨折位置復(fù)雜，外科治療難度較大[3-4]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)穿刺后在骨折處椎體注入骨水泥，改善患者椎體骨的骨質(zhì)輸送，進(jìn)而提高患者骨折處的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，已在臨床中廣泛應(yīng)用[5-6]。椎體成形術(shù)中骨水泥主要發(fā)揮骨折處的固定作用，直接影響患者的手術(shù)效果。傳統(tǒng)應(yīng)用的骨水泥是由聚甲基丙烯酸甲酯等高分子物質(zhì)組成，具有良好的可注射性、可塑性和快速的凝固性[7-8]。隨著應(yīng)用的增多人們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)骨水泥也存在著生物相容性差、長(zhǎng)期后固定效果不牢固等弊端，一定程度上影響患者的手術(shù)效果。對(duì)于傳統(tǒng)骨水泥進(jìn)行改進(jìn)，例如加入一些生物相容性良好的礦化膠原類物質(zhì)，可獲得良好的治療效果[9-10]。本文前瞻性研究2017年9月—2019年9月筆者醫(yī)院骨科收治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者123例，對(duì)患者椎體成形術(shù)治療過(guò)程中給予礦化膠原改性骨水泥治療，并與傳統(tǒng)骨水泥相比較，觀察其臨床應(yīng)用效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；經(jīng)檢查確診為骨質(zhì)疏松，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)制定的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；經(jīng)X線片、CT掃描檢查等確診為椎體壓縮骨折；均為新鮮骨折；均具有椎體成形術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他骨科疾病，如關(guān)節(jié)炎、韌帶損傷等；同時(shí)存在其他部位的骨折；肝腎功能嚴(yán)重障礙；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥轉(zhuǎn)入其他科室治療；精神狀態(tài)、認(rèn)知功能異常。本研究治療方案患者及家屬均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(LLPZ20170021)。

本組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者123例，男性70例，女性53例；年齡44～75，平均54.3歲。提物受傷63例，摔傷60例。按術(shù)中使用的骨水泥不同分為觀察組(65例)和對(duì)照組(58例)，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

兩組患者均行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，患者取俯臥位，采用全身靜脈麻醉，麻醉起效后在C型臂X線機(jī)透視下，明確患者骨折處的位置并在對(duì)應(yīng)皮膚表面做好標(biāo)記，然后穿刺建立通道。穿刺到預(yù)定位置，C型臂X線機(jī)確認(rèn)無(wú)誤后，將預(yù)先調(diào)配好的骨水泥緩慢注入患者損傷的椎體中，注入過(guò)程中密切觀察，避免出現(xiàn)骨水泥的泄露，當(dāng)注入到椎體皮質(zhì)后方邊緣后停止注入。待骨水泥固化后拔出穿刺針，完成手術(shù)操作。

觀察組采用礦化膠原改性骨水泥(北京奧精醫(yī)藥科技有限公司)治療，該骨水泥由礦化膠原和聚甲基丙烯酸甲酯組成，按1:5的組成比例混合后均勻攪拌，然后將調(diào)好的骨水泥在稀粥狀態(tài)時(shí)，用一次性注射器注入骨水泥，同時(shí)應(yīng)觀察骨水泥的擠出狀態(tài)應(yīng)呈擠牙膏狀，緩慢注入患者的傷椎體。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)骨水泥(重慶尚業(yè)醫(yī)療器械有限公司)治療，骨水泥組成成分為單純的聚甲基丙烯酸甲酯，將上述骨水泥攪拌均勻后由注射系統(tǒng)緩慢注入患者的傷椎處。兩組患者骨水泥注入過(guò)程中在C型臂X線機(jī)透視下觀察患者的注入狀態(tài)及填充效果的滿意程度。同時(shí)密切觀察患者注入過(guò)程中骨水泥的滲漏情況，若出現(xiàn)滲漏應(yīng)立即停止手術(shù)或調(diào)整患者的針道重新注入。

3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。根據(jù)傷椎側(cè)位X線片，測(cè)量術(shù)前1d和術(shù)后2d兩組患者傷椎高度包括前緣、中部和后緣高度。將所測(cè)得的椎體高度值以百分比表示：傷椎前緣(中部、后緣)高度%=傷椎前緣(中部、后緣)高度/傷椎上下相鄰椎體前緣(中部、后緣)高度的平均值×100%。患者術(shù)前1d、術(shù)后3個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者的疼痛程度，該量表得分范圍0～10分，0分為無(wú)疼痛感，10分為劇烈疼痛，得分越高表明患者的疼痛程度越重[12]。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)對(duì)患者術(shù)前1d、術(shù)后3個(gè)月肢體功能進(jìn)行比較，該量表包括10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分0～5分，總分為50分[13]。得分越高表明患者的肢體功能障礙程度越嚴(yán)重。比較兩組患者術(shù)后至出院時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。術(shù)后2d兩組患者椎體前緣、中部、后緣高度均顯著改善，但兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)后3個(gè)月VAS、ODI均降低，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8%(5/65)低于對(duì)照組21%(12/58)(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者手術(shù)前后傷椎相對(duì)高度比較

表4 兩組患者手術(shù)前后VAS、ODI比較分)

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

椎體成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的常用手段，具有微創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)安全性高等特點(diǎn)。同時(shí)可以即刻止痛，并增加患者的椎體高度、改善患者脊柱畸形、增加患者骨折處椎體的穩(wěn)定性，已成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者首選治療方法[14-15]。但在椎體成形術(shù)治療過(guò)程中，骨水泥的選擇對(duì)于手術(shù)成功與否起到關(guān)鍵性的作用。既往傳統(tǒng)的高分子材料制成的骨水泥雖然能夠基本滿足臨床要求，但術(shù)后易出現(xiàn)生物相容性差，骨折處松動(dòng)、移位，骨水泥滲漏等問(wèn)題，影響患者的手術(shù)效果，甚至增加患者相鄰椎體處的骨折概率[16]。因此，患者椎體成形術(shù)治療時(shí)骨水泥的選擇是優(yōu)化治療效果的關(guān)鍵。

本研究中礦化膠原改性骨水泥的應(yīng)用在手術(shù)操作上與傳統(tǒng)骨水泥無(wú)顯著差異，并且也能獲得與傳統(tǒng)骨水泥同等的椎體高度，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、椎體相對(duì)高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此用礦化膠原改性骨水泥替換傳統(tǒng)的骨水泥用于椎體壓縮骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療具有較好的可行性。患者在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折后，往往伴有難以忍受的疼痛感，患者的肢體活動(dòng)功能隨之下降，并嚴(yán)重影響患者的正常生活質(zhì)量。術(shù)后觀察組VAS、ODI均低于對(duì)照組，表明礦化骨膠原改性骨水泥對(duì)于患者的術(shù)后功能恢復(fù)有促進(jìn)作用，體現(xiàn)出了礦化膠原改性骨水泥的優(yōu)勢(shì)。分析其原因是因?yàn)榈V化膠原改性骨水泥由膠原蛋白與納米羥基磷灰石采用體外仿生礦化技術(shù)研制而成，相比于傳統(tǒng)的骨水泥，其生物相容性顯著提高，患者的骨傳導(dǎo)能力顯著增強(qiáng)。添加到聚甲基丙烯酸甲酯中可使其彈性模量顯著降低，使之不易對(duì)上下終板產(chǎn)生磨損，增加骨水泥的生物活性，進(jìn)而有利于骨水泥在傷椎處與機(jī)體骨組織形成骨整合，促進(jìn)患者傷椎處骨折愈合，使患者ODI及疼痛程度降低，改善生活質(zhì)量及功能康復(fù)[17-18]。觀察組骨水泥滲漏、鄰椎骨折、切口感染、松動(dòng)移位等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明礦化膠原改性骨水泥在手術(shù)過(guò)程中改善骨水泥滲漏、術(shù)后松動(dòng)移位、鄰椎骨折等方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)榧尤氲V化膠原蛋白改性后的骨水泥黏度和流動(dòng)性發(fā)生一定的變化，表現(xiàn)為黏度增大，進(jìn)而降低了骨水泥的滲漏。由于礦化膠原的添加，傳統(tǒng)骨水泥的混合期、等待期、工作期和固化期四個(gè)階段發(fā)生改變，等待期中骨水泥黏度較低，流動(dòng)性較好。通常在這個(gè)時(shí)期中將骨水泥抽入醫(yī)用注射器并推入骨水泥推桿中，等待骨水泥黏度增高后進(jìn)行注射。當(dāng)工作期來(lái)臨，骨水泥的黏度逐漸增高，流動(dòng)性降低，選擇此時(shí)期注入患者椎體內(nèi)。由于添加礦化膠原，新型骨水泥的等待期、工作期之間的界限并不十分清楚，骨水泥在等待期就出現(xiàn)一定的黏度，并且該黏度一直持續(xù)到工作期末期。筆者認(rèn)為這一時(shí)期的黏度變化和界限的模糊使骨水泥在椎體內(nèi)到達(dá)預(yù)定區(qū)域并產(chǎn)生一定的彌散，并與患者自體骨形成機(jī)械咬合和鑲嵌，進(jìn)而與機(jī)體骨組織呈現(xiàn)良好的相容性，牢固的相互結(jié)合在一起。固定效果進(jìn)一步增強(qiáng)，使患者術(shù)后松動(dòng)移位及造成的鄰椎骨折的現(xiàn)象顯著改善[19-20]。

綜上所述，礦化膠原改性骨水泥在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)中應(yīng)用效果良好，不影響患者的手術(shù)過(guò)程，能改善患者的疼痛程度、功能障礙評(píng)分，且能降低骨水泥的相關(guān)并發(fā)癥，值得臨床推薦。