湯愛香，王璐，朱曉萍，蘇莉莉，田梅梅，孫曉

自新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)以來，我國(guó)各家醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)防控措施，采取限制門診量、控制住院量、縮減手術(shù)量等應(yīng)對(duì)方式，以避免人員流動(dòng)造成交叉感染。疫情下的醫(yī)療形勢(shì)給糖尿病患者的隨訪與管理帶來了不同程度的影響。Yang等[1]對(duì)武漢市金銀潭醫(yī)院ICU病房?jī)?nèi)的52例新型冠狀病毒肺炎確診重癥病例進(jìn)行了相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示確診病例中糖尿病占比17%；死亡病例中糖尿病占比22%。因此，如何利用有限的醫(yī)療資源為糖尿病患者提供疾病隨訪與管理，幫助患者安全度過疫情迫在眉睫。個(gè)案管理作為一種以病患為中心、多學(xué)科參與，具有靈活、系統(tǒng)、合作性的疾病管理模式，已被國(guó)內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員廣泛運(yùn)用于患者的持續(xù)性、管理性的照護(hù)中。美國(guó)個(gè)案管理學(xué)會(huì)(Case Management Society of America, CMSA)[2]將其定義為一個(gè)合作的過程，包括評(píng)估、計(jì)劃、促進(jìn)、照護(hù)協(xié)調(diào)、評(píng)價(jià)所選擇的醫(yī)療服務(wù)，通過溝通交流，合理選擇可用資源，以滿足個(gè)人及家庭的全面的健康需求，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高成本效益。近年來，隨著國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(Metabolic Management Center,MMC)的建設(shè)與運(yùn)行，為醫(yī)、護(hù)、患提供了一個(gè)高效、便捷的疾病管理平臺(tái)。在此次疫情期間，我科醫(yī)護(hù)人員基于該網(wǎng)絡(luò)化平臺(tái)，開展糖尿病個(gè)案管理服務(wù)工作，為患者提供個(gè)性化、連續(xù)性的疾病管理服務(wù)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月—2020年1月在我院內(nèi)分泌代謝科門診就診的106例糖尿病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將106例糖尿病患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)18歲<年齡<70歲；(3)糖尿病病程>6個(gè)月；(4)具備正常的認(rèn)知和行為能力；(5)可獨(dú)立使用手機(jī)微信及APP應(yīng)用者；(6)自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥者；(2)惡性腫瘤患者；(3)精神疾病及智力障礙者；(4)妊娠期糖尿病；(5)不會(huì)使用手機(jī)微信及APP應(yīng)用者；(6)不愿意參與者。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)隨訪管理，門診護(hù)士根據(jù)醫(yī)生開具的處方，予以藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理指導(dǎo)；同時(shí)發(fā)放患者健康教育二維碼進(jìn)行掃碼獲取糖尿病健康教育電子資料以便患者自行學(xué)習(xí)與查閱；醫(yī)護(hù)人員每周以電話和微信的形式進(jìn)行患者隨訪并告知其新冠肺炎疫情期間自我管理及防護(hù)的注意事項(xiàng)。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施基于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(MMC)的糖尿病個(gè)案管理,具體措施步驟如下。(1)糖尿病個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的建立：組建糖尿病個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，由內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，小組共由8名醫(yī)護(hù)人員組成。內(nèi)分泌科門診醫(yī)生負(fù)責(zé)糖尿病診療；糖尿病?？谱o(hù)士通過MMC網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為患者建立個(gè)人疾病檔案，進(jìn)行全面評(píng)估、設(shè)定自我管理目標(biāo)，開具健康教育處方，實(shí)施后期監(jiān)測(cè)與追蹤，完成數(shù)據(jù)采集及處理，做出效果評(píng)價(jià)；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定飲食方案；護(hù)士長(zhǎng)定期對(duì)小組工作的運(yùn)行情況進(jìn)行質(zhì)控。(2)建立個(gè)案管理電子檔案：患者于內(nèi)分泌科門診醫(yī)生處就診后，門診護(hù)士根據(jù)本研究納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者轉(zhuǎn)入MMC，同時(shí)協(xié)助患者通過MMC手機(jī)APP(MMC管家)進(jìn)行相關(guān)問卷的填寫，以完成基本信息及病史的采集。內(nèi)分泌專科護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的基本信息、病史資料及各項(xiàng)客觀指標(biāo)與患者共同討論并制訂科學(xué)、可行、個(gè)性化的個(gè)案管理方案。(3)門診健康教育處方：內(nèi)分泌?？谱o(hù)士營(yíng)造安靜、輕松的氛圍，以面對(duì)面交流的方式，向患者介紹其治療方案、使用藥物的名稱、作用、使用方法及可能存在的副作用，仔細(xì)傾聽患者的疑問及顧慮并且根據(jù)患者的具體治療方案、護(hù)理需求等一系列因素開具相應(yīng)的健康教育處方；同時(shí)營(yíng)養(yǎng)師則協(xié)助完成上述健康教育處方中飲食方案的制訂，患者可根據(jù)護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師的相關(guān)建議實(shí)施個(gè)性化的自我照護(hù)。(4)居家自我管理：患者的居家自我管理主要通過MMC管家的運(yùn)用來得以完善?；颊呖赏ㄟ^“健康檔案”對(duì)個(gè)人的各項(xiàng)代謝指標(biāo)進(jìn)行回顧與查閱；通過“知識(shí)庫(kù)”，患者可以了解有關(guān)糖尿病飲食、藥物及生化指標(biāo)方面的科普知識(shí)。患者居家自測(cè)的血糖、血壓、脈搏均可通過手動(dòng)記錄并保存，同時(shí)以表格、走勢(shì)圖形式較為直觀地反饋給患者。飲食管理方面，患者可將個(gè)人身高、體重及勞動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行錄入，該APP中“熱卡計(jì)算器”可自動(dòng)計(jì)算出每日所需總能量及三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入量與占比，為患者制定個(gè)性化的食物攝入方案。(5)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)健康教育講堂：每周1次，運(yùn)用MMC管家由內(nèi)分泌科醫(yī)生、內(nèi)分泌?？谱o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師共同為患者進(jìn)行遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)健康教育授課，課后患者可在糖尿病個(gè)案管理微信群中提問，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)予以回復(fù)。(6)隨訪管理：門診醫(yī)護(hù)人員、營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者個(gè)案管理電子檔案上所記錄的內(nèi)容進(jìn)行線上訪視；經(jīng)訪視，需要調(diào)整治療方案的患者，可通過MMC管家網(wǎng)上預(yù)約醫(yī)生及就診時(shí)間，錯(cuò)峰就診，避免人流過多。無需調(diào)整治療方案的患者，可繼續(xù)自行居家管理，以減少疫情期間的來院就診次數(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 于干預(yù)前、干預(yù)1、3個(gè)月末評(píng)價(jià)兩組患者的收縮壓、舒張壓、代謝指標(biāo)[4]，評(píng)價(jià)患者自我管理效能，采用由彭鑫等[5]翻譯的中文版糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)來評(píng)價(jià)糖尿病病人的自我效能，該量表內(nèi)部一致性為0.93(Cronbach’α系數(shù)=0.93)，平均條目間的相關(guān)系數(shù)為0.4，條目與總體間相關(guān)系數(shù)0.43～0.71，具有良好的信效度。

2 結(jié)果

2.1 2組患者生理、生化指標(biāo)比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，不同時(shí)間點(diǎn)2組患者的收縮壓、舒張壓、BMI、糖化血紅蛋白、甘油三酯和低密度脂蛋白差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間與時(shí)間之間有交互作用。干預(yù)1、3個(gè)月時(shí)，2組患者的收縮壓、舒張壓、體質(zhì)量指數(shù)、糖化血紅蛋白、甘油三酯和低密度脂蛋白差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組低于對(duì)照組。干預(yù)組組內(nèi)比較顯示，隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，干預(yù)組患者的收縮壓、舒張壓、體質(zhì)量指數(shù)、糖化血紅蛋白、甘油三酯和低密度脂蛋白逐步降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組組內(nèi)比較顯示，干預(yù)3個(gè)月時(shí)與治療前比較，患者的收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者生理、生化指標(biāo)比較

續(xù)表

2.2 2組患者自我管理效能比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，不同時(shí)間點(diǎn)患者在飲食控制、藥物治療依從性、運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖與足部監(jiān)測(cè)四個(gè)維度的評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間與時(shí)間之間有交互作用。干預(yù)1、3個(gè)月時(shí)，2組患者在飲食控制、藥物治療依從性、運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖與足部監(jiān)測(cè)四個(gè)維度的評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組高于對(duì)照組。干預(yù)組組內(nèi)比較顯示，隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，干預(yù)組患者在飲食控制、藥物治療依從性、運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖與足部監(jiān)測(cè)四個(gè)維度的評(píng)分逐步升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組組內(nèi)比較顯示，四個(gè)維度的評(píng)分均無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者自我管理效能評(píng)分比較

3 討論

3.1 MMC網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)有助于推進(jìn)COVID-19疫情期間糖尿病個(gè)案管理 糖尿病是一組以異常高血糖水平為特征的慢性代謝性疾病[6]，單靠藥物并不能確保有效的血糖控制，健康促進(jìn)與自我管理對(duì)于血糖控制至關(guān)重要，并且與患者病情的預(yù)后情況息息相關(guān)[7]?！度珖?guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020)》[8]提出醫(yī)護(hù)人員可充分利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)及可穿戴設(shè)備等新技術(shù)為患者提供疾病管理服務(wù)。Zaires等[9]的研究認(rèn)為，患者可將移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)(mHealth)作為疾病管理工具來進(jìn)行自我管理。在抗擊COVID-19疫情期間，醫(yī)護(hù)人員通過MMC網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)為糖尿病患者建立個(gè)案管理電子檔案，同時(shí)實(shí)現(xiàn)線上授課及訪視；患者使用MMC管家實(shí)施居家自我管理及復(fù)診預(yù)約；MMC網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的運(yùn)用能夠在一定程度上減少糖尿病患者來院就診次數(shù)，降低患者感染COVID-19肺炎風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又確保糖尿病個(gè)案管理的正常、高效運(yùn)行。

3.2 “MMC+個(gè)案管理”模式可改善糖尿病患者生理、生化指標(biāo) Shea等[10]對(duì)紐約州缺乏醫(yī)療服務(wù)資源地區(qū)的844例老年糖尿病患者進(jìn)行為期12個(gè)月的遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)個(gè)案管理的研究報(bào)告顯示，遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)個(gè)案管理模式可使糖尿病患者糖化血紅蛋白、血壓、低密度脂蛋白、膽固醇指標(biāo)顯著下降。Ishani等[11]也指出遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)個(gè)案管理模式可降低糖尿病人患者的糖化血紅蛋白、血壓、低密度脂蛋白。近年來，國(guó)外學(xué)者又進(jìn)一步證實(shí)[12-13]個(gè)案管理模式對(duì)餐前、餐后血糖水平、糖化血紅蛋白、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、急性并發(fā)癥的避免、慢性并發(fā)癥的延緩及自我管理有效性具有重大影響。本資料將國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(MMC)信息平臺(tái)與個(gè)案管理模式相結(jié)合，為患者提供遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)個(gè)案管理服務(wù)，本資料結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，干預(yù)組在經(jīng)過3個(gè)月“MMC+個(gè)案管理”模式的干預(yù)后，患者的血壓(收縮壓、舒張壓)、BMI、相關(guān)代謝指標(biāo)(糖化血紅蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白)都有了顯著改善，該結(jié)果也與國(guó)內(nèi)學(xué)者的相關(guān)研究結(jié)果相符[14-17]。本資料發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性、完整性、便捷性對(duì)于糖尿病患者的管理至關(guān)重要。本資料中患者的首診診療、個(gè)案管理電子檔案的建立、個(gè)性化個(gè)案管理方案的制訂、門健康教育處方的發(fā)放、居家管理的實(shí)施、線上授課的開展及隨訪管理的落實(shí)，醫(yī)護(hù)人員、營(yíng)養(yǎng)師均共同參與，針對(duì)疾病管理上的問題與難點(diǎn)，及時(shí)與患者取得溝通并予以指導(dǎo)，贏得了患者的理解與信任；隨訪過程中了解患者的自我管理情況，予以正性鼓勵(lì)與支持，促使患者能夠堅(jiān)持實(shí)施自我管理，最終改善了血壓、BMI及相關(guān)代謝指標(biāo)。

3.3 “MMC+個(gè)案管理”模式可提升患者自我管理效能 Ji等[18]開展的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，個(gè)案管理可提高糖尿病患者飲食行為、運(yùn)動(dòng)及血糖自我監(jiān)測(cè)依從性。Yuan等[19]認(rèn)為個(gè)案管理可增強(qiáng)糖尿病患者自我護(hù)理行為，提高運(yùn)動(dòng)頻率，改善血糖監(jiān)測(cè)與足部護(hù)理依從性。Kuo等[20]的研究提示，互聯(lián)網(wǎng)+個(gè)案管理模式可提高糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)依從性。我國(guó)相關(guān)文獻(xiàn)[21-22]也指出個(gè)案管理可提升糖尿病患者自我管理及相應(yīng)的授權(quán)能力。本資料中患者通過MMC管家的使用進(jìn)行居家自我管理，患者每日將自測(cè)所得的血糖、血壓、脈搏等相關(guān)數(shù)值進(jìn)行錄入與保存，隨時(shí)查閱并獲取走勢(shì)圖，及時(shí)對(duì)自我管理效果做出客觀評(píng)價(jià)；運(yùn)用APP中的“熱卡計(jì)算器”自動(dòng)計(jì)算每日所需總能量及三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(糖類、脂肪、蛋白質(zhì))的攝入量與占比，量身定制飲食管理方案；糖尿病管理相關(guān)知識(shí)定期線上學(xué)習(xí)與互動(dòng)，線下自行閱讀科普文章，助力患者科學(xué)自我管理。

經(jīng)上述各項(xiàng)措施的落實(shí)，干預(yù)組患者的飲食控制、藥物治療依從性、運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖與足部監(jiān)測(cè)共四個(gè)維度的評(píng)分均有明顯上升，可見“MMC+個(gè)案管理”模式增強(qiáng)了患者自我管理意識(shí)，最終使自我管理效能得以提升。