馮天捷，翁思賢，周彬，董瀟男，于豐源，華偉，唐閩

心房顫動(atrial fibrillation，AF)簡稱房顫，是指規(guī)律有序的心房電活動消失，代之以快而無序的顫動波。房顫是臨床上常見的心律失常之一，由于心房泵血功能失去了正常的房室順序傳導(dǎo)，增加了血栓栓塞的發(fā)生，促進或加重了心力衰竭[1]。與陣發(fā)性房顫比較，不能維持竇性心律的持續(xù)性房顫對左心功能的影響更大，同時導(dǎo)致患者活動耐量下降和生活質(zhì)量減低[2]。隨著研究證實消融肺靜脈的異位觸發(fā)灶可以治愈房顫，眾多學(xué)者做了大量的研究工作和臨床實踐，導(dǎo)管消融已經(jīng)成為部分房顫患者的一線治療[3-4]。對持續(xù)性房顫患者來說，盡管射頻消融術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)率，但消融治療仍能有效地減低房顫負荷，增加左心功能，同時改善生活質(zhì)量[5-6]。本研究旨在分析持續(xù)性房顫患者消融術(shù)后左心結(jié)構(gòu)和功能的改善，以及持續(xù)性房顫消融術(shù)后影響復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2017年1月北京阜外醫(yī)院心律失常中心收住持續(xù)性房顫接受射頻消融治療的患者60例，男53例(88.3%)，女7例(11.7%)，年齡46～79(68.27±8.03)歲；BMI(28.15±2.53)kg/m2；房顫病程2～61(25.87±14.54)個月；隨訪時間8～16(11.45±1.94)個月；基礎(chǔ)疾病包括冠心病16例(26.7%)，高血壓52例(86.7%)，糖尿病15例(25.0%)；合并腦血管疾病5例(8.3%)；CHA2DS評分1～5(3.28±1.91)分；應(yīng)用Ⅰ類抗心律失常藥物39例(65.0%)，Ⅱ類抗心律失常藥物57例(95.0%)，Ⅲ類抗心律失常藥物21例(35.0%)，15例(25.0%)使用抗心律失常藥物后能夠恢復(fù)竇律但不能維持；所有患者均無家族遺傳性疾病。持續(xù)性房顫定義為心房顫動持續(xù)>7 d，需要藥物或電擊才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律患者[2]。 由單一術(shù)者完成射頻消融手術(shù)，所有患者均為藥物難治性房顫，并且為第一次接受射頻消融治療。根據(jù)隨訪中動態(tài)心電圖是否存在房顫發(fā)作，分為房顫復(fù)發(fā)組(復(fù)發(fā)組)19例和竇律維持組(竇律組)41例。

1.2 射頻消融手術(shù)方法 患者術(shù)前均接受規(guī)范的抗凝治療，食管超聲和左心房CT檢查確認無心房血栓。經(jīng)左股靜脈穿刺，由7F靜脈鞘管放置冠狀靜脈竇電極(Triguy Electrophysiology Catheter, DECA,十級，惠泰醫(yī)療器械股份有限公司)，2次穿刺右股靜脈放置房間隔穿刺鞘(Swartz鞘，8.5F,L1,新諾普醫(yī)療技術(shù)有限公司)，2次穿刺房間隔后分別放置十級環(huán)肺靜脈標測電極(LASSO電極D/F彎，Biosense Webster Johnson and Johnson company)，鹽水灌注消融導(dǎo)管(ST電極D/F彎，Biosense Webster Johnson and Johnson company)，應(yīng)用強生公司(Biosense Webster Johnson and Johnson company)Carto三維電解剖標測系統(tǒng)圖像指導(dǎo)，消融部位為肺靜脈前庭和左心房交界處，功率35 W，溫度43℃，生理鹽水沖洗流速15～20 ml，使用環(huán)肺靜脈左心房線性隔離術(shù)實現(xiàn)肺靜脈隔離(circumferential pulmonary vein isolation，CPVI)，消融終點為肺靜脈電位消失，或肺靜脈電位傳入傳出阻滯；如肺靜脈隔離仍不能終止房顫,進行CPVI+其他消融：增加左心房頂部線性消融及二尖瓣峽部消融，仍未終止房顫，根據(jù)標測進行其他部位如上腔靜脈、左心房嵴部等進行消融；如患者術(shù)前合并心房撲動(房撲)或消融術(shù)中出現(xiàn)新的房撲，根據(jù)情況加行三尖瓣峽部消融及相應(yīng)的房撲線性消融?；颊呔谛g(shù)后隨訪6個月內(nèi)服用抗心律失常藥物，根據(jù)房顫復(fù)發(fā)情況調(diào)整抗心律失常藥物、改善心功能藥物及抗凝藥物。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 血漿BNP、NT-proBNP檢測：入院時及消融后空腹抽取患者靜脈血5 ml，抗凝處理后應(yīng)用B型心鈉素測定試劑盒(西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司)測定B型利鈉肽(BNP)，應(yīng)用B型氨基端利鈉肽原測定試劑盒(西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司)測定N末端前體腦利鈉肽(NT-proBNP)。

1.3.2 心功能相關(guān)指標檢測：消融前后心臟超聲檢查左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)、二尖瓣血流情況。所有入選患者中，2例患者除持續(xù)性房顫外，存在房撲的心電圖記錄。記錄患者6 min步行試驗距離。

1.3.3 隨訪情況：分別于術(shù)后3、6、12個月進行隨訪。隨訪中患者均接受動態(tài)心電圖檢查了解房顫復(fù)發(fā)情況。房顫復(fù)發(fā)的診斷標準為[7]：術(shù)后3個月以上，動態(tài)心電圖記錄到超過30 s的心房顫動、心房撲動、房性心動過速等房性心律失常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率(%)表示，比較采用χ2檢驗；將單因素分析中P<0.05變量納入多變量回歸模型，采用Logistic逐步回歸分析評估術(shù)前因素對房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組基線資料比較 與竇律組患者比較，復(fù)發(fā)組患者房顫持續(xù)時間明顯延長(P<0.01)，2組患者接受房顫射頻消融的術(shù)式也有所差別，竇律組患者以單純CPVI為主，復(fù)發(fā)組患者多在CPVI的基礎(chǔ)上進一步行線性消融(P<0.01)，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者消融前后血漿BNP、NT-proBNP比較 消融前，復(fù)發(fā)組患者血漿BNP、NT-proBNP明顯高于竇律組；消融后，2組患者血漿BNP、NT-proBNP均明顯下降，竇律組血漿NT-proBNP低于復(fù)發(fā)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 2組患者消融前后血漿

2.3 2組患者消融前后心功能相關(guān)指標比較 消融后2組患者左心房內(nèi)徑、左心室內(nèi)徑較術(shù)前均有縮小，LVEF、6 min步行試驗距離較術(shù)前均有增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；與復(fù)發(fā)組比較，竇律組左心房內(nèi)徑、左心室內(nèi)徑均減小，LVEF、6 min步行試驗距離均增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者消融前后心功能相關(guān)指標比較

2.4 房顫復(fù)發(fā)單因素分析 單因素回歸分析顯示，房顫持續(xù)時間長，術(shù)前左心房內(nèi)徑增大，6 min步行試驗距離短，血漿BNP、NTproBNP水平高，更為復(fù)雜的消融方式(CPVI+其他消融線)與房顫復(fù)發(fā)相關(guān)，見表4。

表4 房顫復(fù)發(fā)的單因素分析

2.5 房顫復(fù)發(fā)多因素Logistic回歸分析 以是否復(fù)發(fā)為因變量，以房顫復(fù)發(fā)單因素分析中P<0.05指標為自變量，均進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，房顫持續(xù)時間(OR=1.23，95%CI1.056～1.558，P=0.012)和術(shù)前超聲心動圖左心房內(nèi)徑大小(OR=2.01，95%CI0.928～4.347，P=0.023)是消融術(shù)后房顫是否復(fù)發(fā)的預(yù)測因素，見表5。

表5 房顫復(fù)發(fā)多因素Logistic回歸分析

3 討 論

心房顫動(AF)是臨床上最常見的心律失常之一。心悸、胸悶和運動耐量下降是常見的臨床癥狀，轉(zhuǎn)復(fù)竇律是房顫心律控制中重要的一環(huán)，也是有效控制疾病進程的有效治療方式之一。研究證實，射頻消融治療對于房顫復(fù)律的有效性顯著高于藥物治療，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于藥物治療[8]。相比陣發(fā)性房顫，持續(xù)性房顫的消融治療對于轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律，改善心功能，提高生活質(zhì)量理應(yīng)有更高的獲益。但持續(xù)性房顫消融后復(fù)發(fā)仍然影響了部分手術(shù)效果。因此了解持續(xù)性房顫消融前后左心功能的情況，以及探討持續(xù)性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素對臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。

本研究證實，房顫持續(xù)時間長是房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素，房顫持續(xù)時間越長，解剖發(fā)生重構(gòu)越明顯，從超微結(jié)構(gòu)的心房細胞增生纖維化，到宏觀表現(xiàn)的左心房增大，同時伴隨腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的激活[9]，高水平的血管緊張素Ⅱ和醛固酮誘發(fā)心肌纖維化，左心室射血分數(shù)降低；持續(xù)性房顫與左心房內(nèi)徑互相影響，而左心房大小在其中起到了中介連接的作用，增大的心房和纖維化的心房肌促使心臟電生理傳導(dǎo)進一步紊亂，有利于房顫的發(fā)展和持續(xù)[10-12]。從而形成惡性循環(huán)。

本研究中，多因素分析證實左心房增大是持續(xù)性房顫消融術(shù)復(fù)發(fā)的危險因素。解剖學(xué)改變是在結(jié)構(gòu)改變的基礎(chǔ)上發(fā)生了功能性的病理變化，而這一變化亦與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)，其中NT-proBNP作為治療和預(yù)后評估的有效生物學(xué)指標在指導(dǎo)心功能程度上具有相關(guān)意義。本研究顯示，NT-proBNP在竇律組和復(fù)發(fā)組患者中存在明顯的重疊現(xiàn)象，離散程度較大，可能與NT-proBNP在反映心臟容量負荷的同時還受到其他非心源性因素如BMI、性別、年齡等的影響有關(guān)。因此盡管消融術(shù)后竇律維持組患者NT-proBNP的改變較復(fù)發(fā)組患者有更大的差異，但多個國家的慢性心力衰竭指南中并未將具體的NT-proBNP節(jié)點作為治療決策并作出推薦[13-14]。

房顫導(dǎo)致心房電組織重構(gòu)，會引起基質(zhì)改變;持續(xù)性房顫患者，基質(zhì)的改變更加突出，并加重了房顫的維持。CPVI合并其他消融徑線如左心房頂部線、二尖瓣峽部線，以及三尖瓣峽部消融等屬于基質(zhì)改良的術(shù)式，對關(guān)鍵的傳導(dǎo)峽部施行雙向阻滯，并且避免了術(shù)后大折返性房速的發(fā)生。研究證實，CPVI聯(lián)合其他消融徑線增加了消融手術(shù)的成功率[15]。既往研究證實，隨著消融徑線的增加，會加重左心房瘢痕，損傷更多心肌細胞，降低心房節(jié)段及心臟整體收縮功能[16-17]，本研究術(shù)后1年隨訪中，未見左心功能明顯減低。對于持續(xù)性房顫患者，聯(lián)合其他消融徑線的CPVI術(shù)式安全有效，并發(fā)癥并不多于單純CPVI患者且易于控制，臨床綜合療效更好。

本研究中，與術(shù)前比較，房顫消融術(shù)后所有患者6 min步行試驗都有所改善，與房顫復(fù)發(fā)組相比，竇律組改善更加明顯。和NYHA分級相比，6 min步行試驗降低了醫(yī)生和患者主觀評價，通過量化的次極量運動指標客觀評價患者運動能力及心臟功能狀態(tài)[18]。NT-proBNP、LVEF與6 min步行試驗最為顯著的差別在于，前兩者標志著患者在靜息狀態(tài)下的心臟功能水平，未能反映心臟功能的代償程度[19]。房顫消融對心功能的改善，即使不能表現(xiàn)為左心室射血分數(shù)有意義的升高，但可以通過6 min步行試驗距離的增加而證實；同時房顫患者消融轉(zhuǎn)復(fù)竇律生活質(zhì)量得到了明顯提高。

綜上，射頻消融對于持續(xù)性心房顫動治療是有效的，能夠減少患者消融術(shù)前增加的左心房內(nèi)徑，在不同程度上改善左心功能，增加6 min步行距離。影響持續(xù)性房顫射頻消融手術(shù)的復(fù)發(fā)因素包括術(shù)前超聲心動圖左心房內(nèi)徑大小及房顫持續(xù)時間。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

馮天捷：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；翁思賢：論文審核；周彬：資料收集整理；董瀟男：資料收集整理，分析研究數(shù)據(jù)；于豐源：研究方案修正，數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計學(xué)分析；華偉：病例資料提供；唐閩：論文修改，課題支持