編譯 劉迪一

無(wú)論有沒(méi)有準(zhǔn)備好，從新冠疫情暴發(fā)開始，全球醫(yī)療系統(tǒng)就在持續(xù)不斷地大量接收COVID-19患者。2020年初，世界各地的醫(yī)生全力應(yīng)對(duì)新疾病的猛烈攻勢(shì)——這樣的遭遇戰(zhàn)或許是他們職業(yè)生涯的首次，也是最重要的一次。

加拿大韋仕敦大學(xué)的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師羅伯特·阿恩菲爾德（Robert Arntfield）表示：“有一種可怕的預(yù)感，就像電影中憂傷的小調(diào)響起?！?/p>

中國(guó)的醫(yī)療和科研團(tuán)隊(duì)與其他各地區(qū)的研究者競(jìng)相發(fā)表關(guān)于COVID-19的奇特癥狀以及治療方法的報(bào)告。

在東京，鉆石公主號(hào)郵輪上的感染者被送入了日本國(guó)立國(guó)際醫(yī)療研究中心的醫(yī)院。傳染病醫(yī)生諾里奧·奧哈馬加里（Norio Ohmagari）取消了他的最佳治療計(jì)劃：一項(xiàng)針對(duì)引起中東呼吸綜合征的冠狀病毒（MERS病毒）的計(jì)劃。他表示：“實(shí)話實(shí)說(shuō)，我們不確定我們現(xiàn)在能做什么?！?/p>

在英國(guó)卡嫩河谷，一名男子來(lái)到診所接受常規(guī)血液檢查，并表示自己發(fā)高燒外加咳嗽。當(dāng)初級(jí)保健醫(yī)生克里斯·巴特勒（Chris Butler）準(zhǔn)備評(píng)估這名患者時(shí)，他“正摘下手套”， 因此感到“非常緊張”。

在接下來(lái)煎熬的一年里，大量關(guān)于如何治療新冠肺炎的臨床證據(jù)涌現(xiàn)，數(shù)不勝數(shù)的見(jiàn)刊論文、預(yù)印本網(wǎng)站論文以及相關(guān)新聞稿幾乎令人看花了眼。眾多醫(yī)生一邊等待著大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果（它們被認(rèn)為是臨床證據(jù)中的黃金標(biāo)準(zhǔn)），一邊又急于為他們眼前的重病患者提供醫(yī)療幫助，糾結(jié)萬(wàn)分。美國(guó)馬里蘭州貝塞斯達(dá)健康科學(xué)統(tǒng)一服務(wù)大學(xué)呼吸與危重癥科醫(yī)師麗莎·摩爾（Lisa Moores）如此說(shuō)道：“這些聰明的醫(yī)生只能眼睜睜看著病人發(fā)病，喪生；他們感到無(wú)助，也渴望竭盡全力幫助患者?！?/p>

一名美國(guó)休斯敦衛(wèi)理公會(huì)醫(yī)院的護(hù)士正佩戴口罩

未經(jīng)驗(yàn)證的藥物進(jìn)入一線治療方案。美國(guó)范德堡大學(xué)的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生馬修·塞姆勒（Matthew Semler）表示：“成千上萬(wàn)的患者接受了無(wú)效或有害的治療方法?！彼昧吮粡V泛用于COVID-19治療的抗瘧藥羥氯喹的案例——現(xiàn)已證實(shí)該藥物對(duì)新冠肺炎無(wú)效。

醫(yī)師們的治療指南幾乎一天一變。美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)（UPenn）研究衛(wèi)生保健的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生梅根·萊恩-福爾（Meghan Lane-Fall）表示：“當(dāng)全世界都在致力于某項(xiàng)工作時(shí)……科學(xué)證據(jù)的發(fā)展變化很快。每次我面對(duì)新冠患者……我沉下心思考，‘好，我們現(xiàn)在在做什么？’甚至?xí)r至今日，我們也沒(méi)有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。”

然而，在世界衛(wèi)生組織宣布大流行的12個(gè)月后，醫(yī)生們對(duì)新冠肺炎的病理學(xué)原理及其治療方法有了一個(gè)粗略的認(rèn)知：疾病早期的護(hù)理策略應(yīng)該是通過(guò)阻止病毒增殖來(lái)預(yù)防重癥；隨著感染加劇，主要的敵人就變成了過(guò)度活躍的免疫反應(yīng)，它們會(huì)對(duì)人體器官造成嚴(yán)重破壞。

一小部分藥物和療法——大多是舊藥新用——成為對(duì)抗新冠的明星。地塞米松，一種廉價(jià)而常見(jiàn)的類固醇藥物，在一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中展現(xiàn)了挽救新冠肺炎重癥患者生命的神奇功效：研究人員發(fā)現(xiàn)它可以將呼吸機(jī)病人的死亡率降低約1/3，將僅吸氧患者的死亡率降低約1/5。另一種抗炎藥托珠單抗也有救命的奇效。部分研究顯示抗病毒藥物瑞德西韋（已被廣泛用于住院患者）似乎可以加快病人的恢復(fù)速度，不過(guò)另一些研究并未得到此類結(jié)果。與此同時(shí)，單克隆抗體也被寄予厚望：專家認(rèn)為新冠康復(fù)者的血漿中存在對(duì)抗病毒的抗體，而通過(guò)克隆單一細(xì)胞的方式大量生產(chǎn)得到的此種抗體，即單克隆抗體，能有效幫助感染者擊退病毒，不過(guò)它們很難給門診患者使用，而且某些抗體對(duì)抗新病毒變體的效力較弱。除藥物外，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）里的護(hù)理體系也有了極大的水平提升，畢竟重癥新冠患者的器官衰竭問(wèn)題相當(dāng)普遍。

COVID-19仍然是神秘的，甚至致命的，但治療方式的改變似乎有所幫助。今年3月發(fā)表的一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)555家醫(yī)院的近20萬(wàn)名患者的分析報(bào)告顯示，新冠患者的死亡率從2020年3月的22.1%降至8月的6.5%。當(dāng)然，能有如此進(jìn)展，除了要感謝居功至偉的新療法，其他諸如醫(yī)療資源壓力得到緩解等因素也發(fā)揮了作用。

大約10%～15%的患者會(huì)發(fā)展為重癥，其他人則面臨持久的、有時(shí)甚至致殘的癥狀的威脅。初級(jí)保健醫(yī)生們要為患者健康保駕護(hù)航，他們訓(xùn)練有素，能夠應(yīng)付從疣目到腸胃感染的一系列疾病。南卡羅來(lái)納州的內(nèi)科醫(yī)師、美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAFP）主席艾達(dá)·斯圖爾特（Ada Stewart）這樣說(shuō)道：“我的病人是我的家人?！?/p>

家庭醫(yī)生艾達(dá)·斯圖爾特會(huì)觀察她的COVID-19門診病人是否有病情惡化的跡象

初級(jí)保健和傳染病醫(yī)生杰奎琳·楚（Jacqueline Chu）為馬薩諸塞州切爾西市的工人階級(jí)（受新冠肺炎影響嚴(yán)重）提供醫(yī)療服務(wù)。她所在的診所隸屬于麻省總醫(yī)院。楚這樣說(shuō)：“那些新確診的患者來(lái)到診所問(wèn)我，‘您現(xiàn)在能不能給我開些什么，來(lái)幫我緩解病情？’”

門診治療通常是很基礎(chǔ)的。楚醫(yī)生提供的護(hù)理建議很常規(guī)，可應(yīng)用于任何病毒感染——補(bǔ)液，休息，以及服用具備止痛和退燒功效的對(duì)乙酰氨基酚。不過(guò)現(xiàn)在醫(yī)生們知道哪些新冠患者更有可能發(fā)展為重癥。他們密切關(guān)注老年人以及患有心臟病、糖尿病或肥胖癥的病人。當(dāng)美國(guó)克利夫蘭診所的科學(xué)家通過(guò)健康系統(tǒng)整理分析了所有COVID-19檢測(cè)陽(yáng)性者的數(shù)據(jù)后，他們發(fā)現(xiàn)了另一種誘發(fā)重癥的危險(xiǎn)因素：生活在最貧窮糟糕的社區(qū)。在得到此發(fā)現(xiàn)后，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)那些地區(qū)的患者開展了為期兩周的每日檢查，以便快速及時(shí)地發(fā)現(xiàn)癥狀。

醫(yī)生們還發(fā)現(xiàn)，即使是在某天看起來(lái)已康復(fù)的健壯年輕人也可能第二天就病情再度惡化。脈搏血氧儀已成為新型溫度計(jì)，被廣大家庭用于檢測(cè)患者血液中的氧氣含量是否下降。

負(fù)責(zé)英國(guó)PRINCIPLE試驗(yàn)（面向居家的新冠高風(fēng)險(xiǎn)人群）的克里斯·巴特勒表示，在新確診患者身上測(cè)試實(shí)驗(yàn)性療法是一件困難的事情：一些臨床試驗(yàn)難以招募到志愿者，因?yàn)樯鐓^(qū)診所與試驗(yàn)的基礎(chǔ)設(shè)施之間彼此分離。

迄今為止，PRINCIPLE項(xiàng)目獲得的最大成功是排查出了無(wú)效治療方法：他們?cè)鴩L試用抗生素阿奇霉素和鹽酸多西霉素治療COVID-19，因?yàn)樗鼈兙哂幸欢ǖ目寡缀涂共《咎匦?，但今?月下旬，項(xiàng)目組宣布這兩種藥并不能加快新冠門診患者的康復(fù)速度。

其他試驗(yàn)也遭遇了失敗。在敦促康復(fù)者捐獻(xiàn)血漿數(shù)月后，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）在3月份暫停對(duì)輕中度患者進(jìn)行的恢復(fù)期血漿試驗(yàn)，因?yàn)樗麄冊(cè)詾檫@些富含抗體的血漿在被注入其他感染者體內(nèi)后能發(fā)揮抗病毒奇效，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)事實(shí)遠(yuǎn)非預(yù)期的那般。另一項(xiàng)同期的大型試驗(yàn)也并未報(bào)道恢復(fù)期血漿療法確實(shí)幫到了住院患者。

此類失敗具有指導(dǎo)意義，能幫助醫(yī)生劃去那些可能對(duì)患者有害無(wú)益的治療方法。美國(guó)亞利桑那州錢德勒市的家庭醫(yī)生安德魯·卡羅爾（Andrew Carroll）說(shuō)道：“我的一些患者從墨西哥購(gòu)買了新冠治療包，這些治療包聲稱含有抗生素、類固醇和維生素，但它們都沒(méi)有任何研究基礎(chǔ)?！?/p>

AAFP委員會(huì)的委員長(zhǎng)莎拉·科爾斯（Sarah Coles）在菲尼克斯從事家庭醫(yī)學(xué)方面的工作。AAFP委員會(huì)曾向其13.6萬(wàn)名成員發(fā)布新冠治療指南。之后，科爾斯持續(xù)追蹤著一種頗有前景的療法——前文提及的單克隆抗體——的數(shù)據(jù)。實(shí)驗(yàn)室制得的單克隆抗體可模仿人體自身的免疫反應(yīng)，阻止病毒附著于細(xì)胞。2020年11月，中期試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明單克隆抗體可將住院風(fēng)險(xiǎn)降低2/3，也能減小死亡風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)了由再生元制藥和禮來(lái)公司生產(chǎn)的單克隆抗體的緊急使用授權(quán)。

如果采用單克隆抗體治療，抗體必須在患者出現(xiàn)初始癥狀的幾天內(nèi)即完成輸注，這是后勤方面的挑戰(zhàn)。美國(guó)北卡羅來(lái)納大學(xué)教堂山分校（UNC）的傳染病醫(yī)生戴維·沃爾（David Wohl）懷疑UNC提供的1 800劑單克隆抗體只占實(shí)際需求的小部分，他正努力擴(kuò)大產(chǎn)品供應(yīng)。艾達(dá)·斯圖爾特的那些在南卡羅來(lái)納州農(nóng)村的患者由于運(yùn)輸困難壓根就得不到抗體。與此同時(shí)，藥物的供應(yīng)量波動(dòng)。另一方面，部分單克隆抗體有些跟不上新冠病毒變異的腳步。

更重要的是，官方指導(dǎo)就抗體的說(shuō)辭顯得模棱兩可。隨著臨床試驗(yàn)的進(jìn)行，NIH發(fā)布的治療指南稱“目前尚無(wú)足夠的數(shù)據(jù)推薦或支持”大多數(shù)單克隆抗體——盡管他們?cè)诮衲?月2日建議為那些出現(xiàn)癥狀沒(méi)幾天的、有較高重癥風(fēng)險(xiǎn)的患者提供禮來(lái)研發(fā)的新冠單抗雞尾酒。有的醫(yī)生認(rèn)為NIH的指南太過(guò)保守，不過(guò)科爾斯倒是希望先從更多參試者那里看到結(jié)果，然后再?zèng)Q定是否完全接受單克隆抗體療法。

在意大利米蘭，ICU的醫(yī)生和護(hù)士組成團(tuán)隊(duì)收集信息，以協(xié)作開展對(duì)COVID-19患者的護(hù)理

科爾斯和斯圖爾特等醫(yī)生的武器庫(kù)不算豐富，她們的主要診治方式就是仔細(xì)聆聽病人的講述，指導(dǎo)患者注意關(guān)鍵癥狀，給出針對(duì)性的健康建議。斯圖爾特的一名病人曾在確診一周后表示自己出現(xiàn)了嚴(yán)重的疲勞和胸痛。斯圖爾特對(duì)其狀況越發(fā)感到擔(dān)憂，并建議她去醫(yī)院。之后，醫(yī)院方面發(fā)現(xiàn)病人的雙肺都出現(xiàn)了血液凝塊，于是迅速收治并把她移交給了一個(gè)新的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，盡力保護(hù)她免受嚴(yán)重疾病傷害。

血液中的免疫信號(hào)分子水平升高是危險(xiǎn)標(biāo)志。匹茲堡大學(xué)的傳染病專家瓦里迪·諾里亞爾（Varidhi Nauriyal）表示，最明顯的危險(xiǎn)預(yù)兆就是血液中的氧飽和度低于94%，因此，對(duì)于COVID-19住院患者的初步治療方法就是氧氣輸送（一般通過(guò)呼吸面罩或鼻導(dǎo)管進(jìn)行）。

眾多患者還都使用了瑞德西韋——目前唯一一種被FDA正式批準(zhǔn)的可用于治療COVID-19的藥物。2020年初，實(shí)驗(yàn)室研究顯示這種抗病毒藥物具有抑制SARS-CoV-2的能力，引起研究人員的注意。到4月份，一項(xiàng)由NIH贊助的國(guó)際試驗(yàn)報(bào)告稱，瑞德西韋可將患者住院時(shí)間縮短幾天。然而在10月，世衛(wèi)組織領(lǐng)導(dǎo)開展的更大規(guī)模的“團(tuán)結(jié)”試驗(yàn)，并未發(fā)現(xiàn)病人的恢復(fù)時(shí)間或死亡率因瑞德西韋而有所改善。NIH的治療指南建議人們使用瑞德西韋，WHO方面則沒(méi)推薦此藥。

紐約諾斯威爾健康中心的肺部和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師曼加拉·納拉辛漢（Mangala Narasimhan）說(shuō)道：“它似乎并不是我們想要的神奇藥物。”但另一方面，紐約大學(xué)朗格尼健康中心的研究員萊奧拉·霍維茲（Leora Horwitz）也表示，由于瑞德西韋幾乎沒(méi)有副作用，而且在大流行初期就建立起廣泛的“群眾基礎(chǔ)”，因此它仍是大多數(shù)醫(yī)院病房和部分ICU中的標(biāo)準(zhǔn)治療方案：“我認(rèn)為它不會(huì)給人們帶來(lái)任何傷害，但也不會(huì)產(chǎn)生很大好處。”

針對(duì)并發(fā)癥的治療也是少不了的。血液凝塊是COVID-19患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，估計(jì)有約17%的住院患者和近30%的ICU患者會(huì)形成靜脈內(nèi)的血凝塊，它們可以到達(dá)肺部，切斷通向心臟或大腦的血流，從而導(dǎo)致中風(fēng)。許多醫(yī)療指南要求給予大多數(shù)入院患者以低劑量的預(yù)防性抗凝劑。

不過(guò)隨著病情惡化，醫(yī)生們?yōu)槭欠裨黾涌鼓獎(jiǎng)┯昧慷鄲廊f(wàn)分，因?yàn)榭鼓獎(jiǎng)?huì)增加胃腸道和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。三項(xiàng)試驗(yàn)——分別為英國(guó)方面的REMAP-CAP、美國(guó)NIH主導(dǎo)的ACTIV-4以及加拿大的ATTACC——快馬加鞭地驗(yàn)證其中的風(fēng)險(xiǎn)和收益。

到2020年12月，三項(xiàng)試驗(yàn)都因擔(dān)心失血問(wèn)題而停止招募ICU患者。于今年3月在預(yù)印本網(wǎng)站發(fā)布的初步結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)抗凝血?jiǎng)┠芙oICU病人帶去生存優(yōu)勢(shì)。不過(guò)1月份的中期結(jié)果（超過(guò)1 000名非ICU患者參與研究）顯示抗凝血?jiǎng)┧坪鹾苡邢Ｍ合啾阮A(yù)防級(jí)的低劑量，全劑量的血液稀釋劑可減少非ICU患者對(duì)器官支持的需求，還能降低死亡率。

賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)院的住院醫(yī)生、抗凝血管理項(xiàng)目負(fù)責(zé)人托德·赫希特（Todd Hecht）表示，如果這些數(shù)據(jù)站得住腳，它們是“相當(dāng)有意義”的。在赫希特看來(lái)，也許ICU患者病得實(shí)在太重了，以至于大劑量的抗凝藥也無(wú)效。

大型隨機(jī)試驗(yàn)是確定COVID-19治療方案的最佳方法。但醫(yī)生有時(shí)會(huì)尋求更快速的方法幫助患者。2020年3月，底特律亨利·福特醫(yī)院的新冠患者病情不斷惡化，這促使醫(yī)生考慮采用當(dāng)時(shí)還未經(jīng)證實(shí)的藥物：皮質(zhì)類固醇——被用于減輕包括從哮喘到過(guò)敏的各類疾病所引發(fā)的炎癥。傳染病專家馬約爾·拉梅什（Mayur Ramesh）及其團(tuán)隊(duì)分析了來(lái)自中國(guó)的新證據(jù)，并決定進(jìn)行所謂的“類實(shí)驗(yàn)”。從3月下旬開始，他們?yōu)樗行枰鯕獾腃OVID-19患者提供了為期3天的甲基潑尼松龍（一種皮質(zhì)類固醇）療程，并將其結(jié)果與較早入院的患者做比較。

諾里亞爾表示，團(tuán)隊(duì)曾為是否完整地進(jìn)行一項(xiàng)臨床試驗(yàn)展開辯論。（當(dāng)時(shí)的他正幫助指導(dǎo)亨利·福特醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的工作。）許多人對(duì)類固醇療法抱有很高期望，想將其放入對(duì)照組。

到4月初，他們?cè)跀?shù)據(jù)中看到了重要信號(hào)：較早收治的81名未接受類固醇治療的患者中，有44%被移至ICU，26%的人死亡；而在后入院的132名接受了類固醇治療的患者中，這兩項(xiàng)數(shù)據(jù)分別為27%和14%。拉梅什堅(jiān)信此療法可以挽救生命，因此他呼吁其他數(shù)十家機(jī)構(gòu)的同事進(jìn)行推廣。然而，由于缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)試驗(yàn)和同行評(píng)審數(shù)據(jù)，鮮有醫(yī)院愿意做出嘗試。

亨利·福特醫(yī)院的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)繼續(xù)為患者提供類固醇、其他藥物以及氧氣，許多病人的情況得到了改善。但病情惡化的患者也到處都是——由于肺或其他器官衰竭，他們被轉(zhuǎn)移到了ICU。

美國(guó)方面的記錄表明，入院的COVID-19患者中有近30%被轉(zhuǎn)移至ICU。那些重癥患者的肺部和其他器官發(fā)炎。許多人出現(xiàn)了多個(gè)血液凝塊，有些人甚至需要靠透析支撐告急的腎臟。

一年前，當(dāng)遭遇肺衰竭的新冠病人開始塞滿ICU，許多醫(yī)生選擇借鑒多年來(lái)應(yīng)對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的經(jīng)驗(yàn)。肺部因創(chuàng)傷或感染等原因?qū)е路e液往往就會(huì)引發(fā)ARDS，嚴(yán)重的可危及生命。UPenn的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師喬治·阿內(nèi)西（George Anesi）說(shuō)道：“如果有人告訴我，‘你將會(huì)聽到很多內(nèi)容，但它們畢竟只是針對(duì)ARDS的經(jīng)驗(yàn)，’ 那么醫(yī)生們就能打消很多顧慮。在COVID-19治療中，一些重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的基本原理確實(shí)有效?！边@些基本措施包括俯臥位治療鍛煉（長(zhǎng)時(shí)間趴在床上以改善肺活量，幫助排出肺部積液）和機(jī)械呼吸機(jī)的調(diào)度使用。

對(duì)呼吸機(jī)的設(shè)置選擇難度不小。讓過(guò)多氧氣進(jìn)入肺部可能會(huì)進(jìn)一步損壞它們；然而，較少量的限量輸送會(huì)使患者呼吸窘迫——通過(guò)鎮(zhèn)靜減輕不適感也會(huì)導(dǎo)致其他方面的問(wèn)題。塞姆勒說(shuō)，達(dá)到適當(dāng)?shù)钠胶狻安皇切滤幯邪l(fā)或其他高大上的東西，它就是你每天都在做的事情”。

更大的難題是確定哪些患者需要第一時(shí)間戴上呼吸機(jī)。因?yàn)镃OVID-19患者的血氧水平可能突然崩潰，以往的經(jīng)驗(yàn)是在病人首次出現(xiàn)相關(guān)跡象時(shí)就給他們插入呼吸管。相比無(wú)創(chuàng)方法，使用機(jī)械呼吸機(jī)似乎更容易控制住病毒粒子，帶給醫(yī)護(hù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)也更小。然而，長(zhǎng)時(shí)間依賴于呼吸機(jī)的患者通常也會(huì)面臨更長(zhǎng)的康復(fù)期。醫(yī)生們逐漸開始更節(jié)制地使用呼吸機(jī)。去年4月中旬發(fā)布的預(yù)印本研究表明，較保守的氧氣療法并未增加空氣中傳播的病毒顆?！@令一些醫(yī)生放下心來(lái)。

意大利米蘭Humanitas研究醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師馬西米利亞諾·格雷科（Massimiliano Greco）表示，有些醫(yī)院沒(méi)有給病情惡化的患者配備呼吸機(jī)，而是嘗試了所謂“試驗(yàn)期”護(hù)理——病人戴上氧氣面罩進(jìn)行高流量吸氧，同時(shí)醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行仔細(xì)的監(jiān)測(cè)；“試驗(yàn)期”時(shí)長(zhǎng)6～24小時(shí)。格雷科說(shuō)道：“我們了解到，其中有一些患者其實(shí)是能恢復(fù)得很好的?！辈贿^(guò)萊恩-福爾指出過(guò)早插管明顯存在風(fēng)險(xiǎn)，這種隨機(jī)試驗(yàn)是不道德的。（盡管臨床試驗(yàn)或許能確定精準(zhǔn)的插管時(shí)間點(diǎn)。）

隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果已經(jīng)讓人們對(duì)皮質(zhì)類固醇地塞米松建立起極大好感。牛津大學(xué)領(lǐng)導(dǎo)的“康復(fù)”計(jì)劃招募到了數(shù)以萬(wàn)計(jì)的英國(guó)住院患者參與，試驗(yàn)內(nèi)容就包括涉及地塞米松的一系列潛在療法。

對(duì)于病情最重的患者群體來(lái)說(shuō)，機(jī)械通氣治療的效果是驚人的?！翱祻?fù)”計(jì)劃里大約1 000名接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的參與者入院28天后的死亡率為29%；相比之下，那些只接受常規(guī)護(hù)理的患者的同期死亡率高達(dá)41%。英國(guó)愛(ài)丁堡大學(xué)的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生肯尼思·貝利（Kenneth Baillie）說(shuō)道：“鑒于那么多藥物都在面向重癥患者的試驗(yàn)中折戟，機(jī)械通氣治療的出眾效果已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超高于項(xiàng)目資助審查者心中的合理標(biāo)準(zhǔn)。我將整個(gè)職業(yè)生涯都投入到醫(yī)學(xué)研究中，而一篇關(guān)于類固醇的論文可能會(huì)是最重要的?！?/p>

亨利·福特醫(yī)院的拉姆什團(tuán)隊(duì)在去年6月得知“康復(fù)”計(jì)劃發(fā)布的結(jié)果后欣喜若狂。距此一個(gè)月前，拉姆什和同事發(fā)表了他們甲潑尼龍?jiān)囼?yàn)的結(jié)果。地塞米松和甲潑尼龍都是具有相似作用方式的類固醇，這表明亨利·福特醫(yī)院的押寶嘗試看起來(lái)有戲。

然而，“康復(fù)”計(jì)劃里來(lái)自沒(méi)使用呼吸機(jī)的吸氧患者的結(jié)果并不那么出彩：他們的死亡率為23%，該數(shù)據(jù)在未吸氧患者群體中為26%。UPenn的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生努拉·邁耶（Nuala Meyer）指出，氧氣需求和病情嚴(yán)重程度的差異很大，這使得患者的受益情況存在些不確定性——這是“康復(fù)”計(jì)劃為自己的簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)所要付出的代價(jià)。

對(duì)于入院時(shí)無(wú)須補(bǔ)充氧氣的“康復(fù)”計(jì)劃參與者來(lái)說(shuō)，地塞米松的使用實(shí)際上反倒與死亡率增加有關(guān)。拉梅什表示，這可能是因?yàn)樵诩膊≡缙?，類固醇?huì)阻止免疫系統(tǒng)清除病毒。他擔(dān)心一些急診室和急診醫(yī)生過(guò)早給患者使用地塞米松：“如果你不能掌握好用藥時(shí)間點(diǎn)，你就可能傷害他們?！?/p>

2021年2月，“康復(fù)”試驗(yàn)的另一部門發(fā)現(xiàn)使用托珠單抗可以降低死亡率。托珠單抗是一種新型、更昂貴的抗炎藥，通過(guò)白介素-6分子阻斷炎癥信號(hào)，已被批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。這些結(jié)果呼應(yīng)了英國(guó)REMAP-CAP試驗(yàn)的正面結(jié)果（首發(fā)于1月份的預(yù)印本文章）。

威爾康奈爾醫(yī)學(xué)的傳染病醫(yī)生羅伊·古利克（Roy Gulick）表示，大多數(shù)參與“康復(fù)”和REMAP-CAP試驗(yàn)的患者也正接受地塞米松治療，地塞米松可減輕炎癥，利于托珠單抗發(fā)揮作用。

將研究轉(zhuǎn)化為實(shí)際治療建議并非易事——無(wú)論對(duì)于托珠單抗還是單克隆抗體來(lái)說(shuō)，這一點(diǎn)都成立。古利克表示：“從現(xiàn)有數(shù)據(jù)中得出的最大問(wèn)題是，哪一組患者更受益？”經(jīng)過(guò)數(shù)周審議后，3月5日，NIH的專家組建議將托珠單抗和地塞米松聯(lián)合用于在氧氣需求、炎癥標(biāo)志物和其他因素等方面與“康復(fù)”或REMAP-CAP參與者相似的患者。

新冠大流行的一年來(lái)，使醫(yī)生精疲力竭的時(shí)間更長(zhǎng)了：首先是可以阻止患者到達(dá)ICU甚至醫(yī)院的治療方法。納拉辛漢說(shuō)道：“我們?cè)谶@一年看到的死亡人數(shù)真的可怕?！笔澜缒承┑貐^(qū)已推出疫苗遏制疫情，但未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)還將有許多人感染新冠。

美國(guó)國(guó)家過(guò)敏和傳染病研究所所長(zhǎng)安東尼·福奇（Anthony Fauci）今年早些時(shí)候?qū)Α犊茖W(xué)》雜志表示：“真正的治療方法是直接使用抗病毒藥?！笨夏崴肌へ惱麆t指出，還需要能讓導(dǎo)致炎癥的精確細(xì)胞信號(hào)沉默的藥物。

資料來(lái)源 Science