李瑞蓮，袁偲偲，王 月，馮 欣

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院藥事部，北京 100006)

用藥錯(cuò)誤(medication error，ME)是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在或直接的損害[1]。在婦幼?？祁I(lǐng)域，藥品的使用品種、用法與用量具有專科用藥特點(diǎn)，患者涉及妊娠期、哺乳期婦女和嬰幼兒3類特殊人群，一旦發(fā)生ME，可關(guān)系到生殖健康、母子健康甚至患者生命安全[2]。2017年《妊娠期和哺乳期患者用藥錯(cuò)誤防范指導(dǎo)原則》[3]的發(fā)布為防范該類特殊人群發(fā)生ME提供了技術(shù)指導(dǎo)。但近年來國內(nèi)關(guān)于婦幼?？祁I(lǐng)域的ME分析報(bào)告較少，故本研究回顧性分析了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)上報(bào)的婦幼專科相關(guān)ME報(bào)告，探討防范策略，以期為提高該領(lǐng)域用藥安全性提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

所有數(shù)據(jù)均來自于2016—2019年我院上報(bào)至合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)(international network for the rational use of drugs，INRUD)中國中心組臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的ME報(bào)告，篩選其中婦幼專科相關(guān)的ME(排除男科、內(nèi)科領(lǐng)域非婦幼相關(guān)ME)。

1.2 方法

參照美國國家用藥錯(cuò)誤報(bào)告及預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)(national coordinating council for medication error reporting and prevention，NCC MERP)標(biāo)準(zhǔn)[4]和《中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》[1]，將ME分為9級(jí)：A級(jí)，客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯(cuò)誤(錯(cuò)誤隱患)；B級(jí)，發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者未使用；C級(jí)，患者已使用，但未造成傷害；D級(jí)，患者已使用，需要監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤對(duì)患者造成的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害；E級(jí)，錯(cuò)誤對(duì)患者造成暫時(shí)性傷害，需要采取處置措施；F級(jí)，錯(cuò)誤對(duì)患者的傷害導(dǎo)致患者住院或延長患者住院時(shí)間；G級(jí)，錯(cuò)誤導(dǎo)致患者永久性傷害；H級(jí)，錯(cuò)誤導(dǎo)致患者生命垂危，需采取維持生命的措施(如心肺復(fù)蘇、除顫和插管等)；I級(jí)，錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡。

參照INRUD臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的ME報(bào)告表所列，ME內(nèi)容主要分為品種、用法、用量、相互作用、患者身份及其他6大類，涉及品種、給藥途徑、適應(yīng)證及患者身份等20種；引發(fā)因素主要分為處方因素、藥品因素、環(huán)境因素、人員因素及其他5大類，涉及口頭醫(yī)囑、藥名相似、多科室就診及知識(shí)欠缺等19種。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用回顧性研究和描述性統(tǒng)計(jì)方法，應(yīng)用Excel軟件對(duì)收集到的ME報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，項(xiàng)目包括ME發(fā)生環(huán)節(jié)、分級(jí)、涉及藥品、錯(cuò)誤內(nèi)容、引發(fā)因素和傷害事件情況等。

2 結(jié)果

2.1 ME整體情況

共收集394例婦幼?？葡嚓P(guān)ME，其中B級(jí)ME 364例(占92.39%)，包括藥品未發(fā)給患者355例和已發(fā)給患者但未使用9例，故未到達(dá)患者的內(nèi)部差錯(cuò)占90.10%(355/394)；C級(jí)ME 15例(占3.81%)；D級(jí)ME 7例(占1.78%)；E級(jí)ME 8例(占2.03%)；無A級(jí)和F—I級(jí)ME；對(duì)患者造成暫時(shí)性傷害的E級(jí)ME中，75%(6/8)由患者用藥錯(cuò)誤引發(fā)，見表1。

表1 各錯(cuò)誤環(huán)節(jié)ME的發(fā)生情況及其分級(jí)Tab 1 Occurrence and classification of ME in different error links

2.2 特殊人群ME發(fā)生情況

394例ME中，93例涉及特殊人群(占23.60%)，包括妊娠期患者83例、嬰幼兒8例和哺乳期患者2例。93例涉及特殊人群的ME中，B級(jí)ME 84例(占90.32%)，C級(jí)ME 7例(占7.53%)，D級(jí)ME 1例(占1.08%)，E級(jí)ME 1例(占1.08%)。

2.3 易引發(fā)ME的藥品

394例ME共涉及175種藥品，其中ME報(bào)告數(shù)排序居前10位的藥品共引發(fā)ME 122例(占30.96%)。米索前列醇片出現(xiàn)ME例數(shù)最多，其次為黃體酮軟膠囊和地屈孕酮片；前10位藥品中，50%的藥品屬于雌孕激素類藥物；阿奇霉素片和紅霉素眼膏是易引發(fā)ME的2種抗菌藥物，見表2。

表2 ME報(bào)告數(shù)排序居前10位的藥品Tab 2 Top 10 drugs ranked by the number of ME reports

2.4 ME內(nèi)容分布情況

394例ME報(bào)告中共記錄401例次錯(cuò)誤內(nèi)容。醫(yī)師開具處方(醫(yī)囑)環(huán)節(jié)錯(cuò)誤內(nèi)容最多，共365例次，占比高達(dá)91.02%，錯(cuò)誤集中在用量、給藥途徑和給藥頻次；藥師調(diào)配發(fā)藥環(huán)節(jié)中，品種錯(cuò)誤最多；藥品使用環(huán)節(jié)涵蓋醫(yī)師治療、護(hù)師給藥和患者用藥，錯(cuò)誤集中在用量和給藥技術(shù)，見表3。

表3 各錯(cuò)誤環(huán)節(jié)ME的內(nèi)容分布Tab 3 Distribution of content of ME in different error links

2.5 ME的引發(fā)因素

394例ME報(bào)告中共記錄429例次引發(fā)因素，見表4。(1)人員因素為主要因素(165例次，占38.46%)，其中知識(shí)欠缺占比最高(101例次，23.54%)。(2)信息系統(tǒng)不完善152例次(占35.43%)，涉及處方(醫(yī)囑)錄入錯(cuò)誤，這類錯(cuò)誤為醫(yī)師在下拉框中選擇或手工錄入用法與用量、給藥途徑時(shí)誤選造成，系統(tǒng)未能及時(shí)攔截，是醫(yī)師開具處方(醫(yī)囑)環(huán)節(jié)ME的最大引發(fā)因素[醫(yī)師開具處方(醫(yī)囑)環(huán)節(jié)共有ME 359例次，其中152例次涉及該因素，占42.34%)]。(3)藥品因素涵蓋外觀相似、藥名相似[合稱看似聽似(look-alike and sound-alike，LASA)]，其中藥名相似占比較高(46例次，占10.72%)，是藥師調(diào)配發(fā)藥環(huán)節(jié)ME的最大引發(fā)因素[藥師調(diào)配發(fā)藥環(huán)節(jié)共有ME 19例次，其中12例次涉及該因素，占63.16%]。易引發(fā)ME的LASA藥品見表5，主要涉及婦科中成藥、雌孕激素和婦科外用藥3類。(4)處方因素和環(huán)境因素2項(xiàng)占比較低(各17例次，各占3.96%)。

表4 ME的引發(fā)因素Tab 4 Triggering factors of ME

表5 易引發(fā)ME的LASA藥品Tab 5 ME-inducing LASA drugs

3 討論

3.1 我院婦幼?？葡嚓P(guān)ME的特點(diǎn)

本研究數(shù)據(jù)顯示，我院婦幼?？葡嚓P(guān)ME中，未到達(dá)患者的內(nèi)部差錯(cuò)占90.10%，明顯高于一項(xiàng)涉及我國657家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共11 792例ME的大數(shù)據(jù)分析中的內(nèi)部差錯(cuò)所占比例(80.05%)[5]，說明我院出門差錯(cuò)明顯低于大數(shù)據(jù)水平，對(duì)差錯(cuò)攔截較好，在較大程度上避免了差錯(cuò)到達(dá)患者。但是，對(duì)患者造成傷害的ME占2.03%，明顯高于大數(shù)據(jù)報(bào)告的0.74%[5]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，我國一家三級(jí)婦女兒童醫(yī)院的處方錯(cuò)誤中，近1/7被認(rèn)定為嚴(yán)重錯(cuò)誤(D級(jí)及以上)[6]。說明在婦幼?？祁I(lǐng)域，ME引發(fā)傷害的風(fēng)險(xiǎn)高。本研究中，近25%的ME涉及特殊人群(包含妊娠期、哺乳期患者以及嬰幼兒)，并且在產(chǎn)房發(fā)生了1例E級(jí)ME，因醫(yī)師為待產(chǎn)婦行陰道檢查時(shí)誤將碘酊當(dāng)成碘伏行外陰消毒，造成外陰局部皮膚灼燒破損?？梢?，在婦幼專科領(lǐng)域應(yīng)加強(qiáng)ME防范工作，尤其是在產(chǎn)房這種復(fù)雜并涉及緊急診療的環(huán)境中。

3.2 患者用藥傷害

患者用藥引發(fā)的ME均由藥學(xué)查房或門診患者出現(xiàn)用藥傷害后咨詢藥師而發(fā)現(xiàn)，50%的ME造成了患者傷害。并且，本研究收集的傷害事件中，75%由患者用藥錯(cuò)誤引發(fā)，可見患者用藥引發(fā)的ME具有高隱蔽性和高傷害風(fēng)險(xiǎn)。缺乏用藥指導(dǎo)和未遵醫(yī)囑用藥是兩大引發(fā)因素。因缺乏用藥指導(dǎo)引發(fā)的傷害事件，如聚甲酚磺醛溶液未經(jīng)稀釋直接行陰道沖洗，造成陰道灼燒疼痛；未按照藥品包裝標(biāo)識(shí)的正確順序服用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝藥品，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂。未遵醫(yī)囑用藥造成的傷害事件，如患者私自加倍劑量服用頭孢呋辛酯片導(dǎo)致發(fā)熱和腳踝部腫脹。提示在婦幼?？祁I(lǐng)域應(yīng)注重患者用藥教育：(1)督促患者遵醫(yī)囑用藥，強(qiáng)化安全用藥意識(shí)。(2)鼓勵(lì)患者對(duì)用藥疑惑及時(shí)咨詢[7]。(3)加強(qiáng)用藥指導(dǎo)。有研究結(jié)果指出，婦幼人群的主要咨詢藥物類型為中成藥、性激素和促排卵藥、抗感染藥以及外用藥[8]。本研究中發(fā)現(xiàn)，患者引發(fā)的ME涉及藥品均屬于上述類型，可見婦幼人群對(duì)上述藥物的用藥指導(dǎo)需求大，尤其是涉及特殊用法與用量、給藥方法時(shí)，應(yīng)著重為患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，以減少患者用藥傷害。

3.3 易引發(fā)ME的藥品

本研究中分析，易引發(fā)ME的藥品日常使用頻次均較高，并有同種錯(cuò)誤多次發(fā)生的現(xiàn)象。常見錯(cuò)誤：米索前列醇片作為產(chǎn)科常用藥品，用于待產(chǎn)婦促宮頸成熟時(shí)應(yīng)為陰道給藥，醫(yī)囑多次誤開為“口服”；該藥單次劑量應(yīng)為0.025 mg，醫(yī)囑誤開為“0.2 mg(1片)”。ME報(bào)告數(shù)排序居前10位的藥品中，50%的藥品屬于雌孕激素類藥物。例如，地屈孕酮片用于先兆流產(chǎn)，單次劑量應(yīng)為10 mg，醫(yī)囑錯(cuò)開為“100 mg”；輔助生殖技術(shù)的黃體支持治療應(yīng)為口服黃體酮膠囊聯(lián)合黃體酮軟膠囊陰道給藥，醫(yī)囑將陰道給藥錯(cuò)開為“口服”。此外，阿奇霉素片和紅霉素眼膏2種抗菌藥物易引發(fā)ME，阿奇霉素片治療陰道支原體感染時(shí)應(yīng)為1 000 mg，頓服，醫(yī)囑錯(cuò)開為“1 000 mg，1日1次，首次劑量加倍”；紅霉素眼膏治療外陰炎的用法錯(cuò)開為“涂眼”。建議藥學(xué)部門對(duì)易引發(fā)ME的藥品進(jìn)行匯總分析，分享至臨床，以防同一錯(cuò)誤多次發(fā)生。亦有文獻(xiàn)建議，應(yīng)對(duì)ME發(fā)生率高的藥品嚴(yán)格監(jiān)管，必要時(shí)將該藥品從醫(yī)院處方集中移除[9]。

3.4 ME主要引發(fā)因素及防范策略

本研究中，人員因素為ME的主要因素，與有關(guān)文獻(xiàn)[10]報(bào)道一致。其中知識(shí)欠缺占比最高，達(dá)23.54%。例如，為子宮內(nèi)膜息肉患者同時(shí)開具地屈孕酮片和黃體酮軟膠囊；為妊娠期患者開具甲磺酸左氧氟沙星片、保婦康栓等禁忌藥品；護(hù)師為患兒輸注水溶性維生素未進(jìn)行避光。加強(qiáng)基于崗位勝任力的專業(yè)技能培訓(xùn)，減少因?qū)I(yè)知識(shí)及技能欠缺引起的用藥錯(cuò)誤是一項(xiàng)防范管理策略[1]。建議藥學(xué)部門對(duì)醫(yī)護(hù)定期進(jìn)行?？朴盟幹R(shí)培訓(xùn)，減少因知識(shí)欠缺引發(fā)的ME。

信息系統(tǒng)不完善是另一大引發(fā)因素，占比高達(dá)35.43%，為醫(yī)師開具處方(醫(yī)囑)環(huán)節(jié)ME的最大引發(fā)因素，歸因于未完善合理用藥相關(guān)系統(tǒng)。例如，為外陰炎患者開具紅霉素眼膏時(shí)給藥途徑應(yīng)為外用，錯(cuò)選成“涂眼”；孕三烯酮膠囊治療子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，應(yīng)為1周服藥2次，錯(cuò)錄入為“1日2次”。亦有10倍劑量、小數(shù)點(diǎn)以及單位等錄錯(cuò)的情況，例如，為妊娠期糖尿病患者開具門冬胰島素注射液，單次劑量應(yīng)為30 IU，錯(cuò)錄入為“300 IU”；為試管內(nèi)受精、易栓癥患者開具阿司匹林腸溶片，單次劑量應(yīng)為75 mg，錯(cuò)錄入為“75 g”。王璐等[11]建議，把傳統(tǒng)的主要防范“個(gè)人犯錯(cuò)”的制度建設(shè)提升到“讓人難以犯錯(cuò)”的系統(tǒng)管理層面上。國內(nèi)外亦有不少研究認(rèn)為利用信息化防范ME是重要手段[12-14]。建議根據(jù)婦幼?？朴盟幪攸c(diǎn)，構(gòu)建并完善適用于該領(lǐng)域的用藥信息系統(tǒng)，細(xì)節(jié)如下：(1)在電子處方系統(tǒng)中設(shè)定不同適應(yīng)證下藥品的首選給藥途徑，如紅霉素眼膏用于外陰炎時(shí)，給藥途徑默認(rèn)首選項(xiàng)為外用而非涂眼；(2)對(duì)特殊給藥頻次的藥品進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)定，如孕三烯酮膠囊治療子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，系統(tǒng)默認(rèn)為1周服藥2次；(3)對(duì)妊娠期、哺乳期患者及嬰幼兒等特殊人群開具的禁忌藥品進(jìn)行實(shí)時(shí)阻攔；(4)對(duì)10倍劑量、小數(shù)點(diǎn)以及單位錄錯(cuò)問題進(jìn)行系統(tǒng)攔截等。近年來，電子處方安全警示[15]和處方前置審核[16-17]等信息系統(tǒng)正在不斷發(fā)展中，亦希望在婦幼專科領(lǐng)域有所完善，以保障婦幼人群用藥安全。

本研究中發(fā)現(xiàn)，LASA藥品尤其是藥名相似的藥品為藥師調(diào)配發(fā)藥環(huán)節(jié)ME的最大引發(fā)因素，亦可導(dǎo)致醫(yī)囑開具錯(cuò)誤，與李曉玲等[18]的研究結(jié)果一致。我院雌孕激素類藥物、婦科中成藥和外用藥3類含LASA藥品多，易混淆。例如，醫(yī)師本想為先兆流產(chǎn)患者開具地屈孕酮片保胎，錯(cuò)開為炔雌醇環(huán)丙孕酮片(妊娠期禁用)；藥師將坤復(fù)康膠囊錯(cuò)調(diào)配為坤泰膠囊，將聚甲酚磺醛溶液錯(cuò)調(diào)配為聚甲酚磺醛栓；醫(yī)師將碘酊與碘伏混淆?？梢?，仍需加強(qiáng)LASA藥品的貨位、標(biāo)識(shí)和電子管理[18]。國外有研究認(rèn)為，利用字體顏色、粗細(xì)和大小寫可提高LASA藥品的區(qū)分度，而且在外包裝和電子信息上都容易實(shí)現(xiàn)，已在英國許多醫(yī)院藥房使用；條形碼藥物管理技術(shù)和計(jì)算機(jī)警報(bào)攔截LASA錯(cuò)誤都是有效的干預(yù)措施[19]。國內(nèi)有研究建議，在藥品遴選環(huán)節(jié)，把讀音、外觀與現(xiàn)有藥品是否易混淆納入評(píng)估內(nèi)容中，以及定期學(xué)習(xí)易混淆藥品目錄，警惕易混淆藥品風(fēng)險(xiǎn)[20]。

總之，增加醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能培訓(xùn)，加強(qiáng)患者用藥教育，優(yōu)化信息系統(tǒng)，以及注重易引發(fā)ME的藥品和LASA藥品管理均是需要持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容。亦希望今后能夠有更多的案例分享及持續(xù)改進(jìn)策略，為提高婦幼?？祁I(lǐng)域的用藥安全性提供借鑒。