吳夏陽，吳秀萍，白 雪

(廈門市兒童醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門 361006)

洛匹那韋/利托那韋是一種用于治療人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染的天冬氨酸蛋白酶抑制劑，為目前用于抗逆轉(zhuǎn)錄病毒二線治療的藥物之一[1]。洛匹那韋與利托那韋(洛匹那韋/利托那韋)合用，可通過抑制細(xì)胞色素450系統(tǒng)提高洛匹那韋的藥動(dòng)學(xué)活性和半衰期，并被廣泛應(yīng)用于HIV-1感染的臨床治療[2]。洛匹那韋/利托那韋干擾HIV蛋白酶，引起病毒核心區(qū)結(jié)構(gòu)和功能蛋白的失調(diào)，導(dǎo)致未成熟和非感染病毒顆粒的產(chǎn)生，進(jìn)而抑制HIV的復(fù)制[3]。當(dāng)洛匹那韋/利托那韋與其他抗病毒藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，HIV-1感染者經(jīng)初治或抗病毒治療后可獲得有效的應(yīng)答，如血漿病毒載量降低和免疫功能提高。臨床上使用洛匹那韋/利托那韋也有良好的治療HIV的效果[3-4]。并且，體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果[5]、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果[6]以及個(gè)案報(bào)道[7-8]顯示，洛匹那韋/利托那韋能在一定程度上抑制β屬冠狀病毒活性。據(jù)報(bào)道，洛匹那韋/利托那韋對(duì)早期嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)患者有一定的治療作用[9]。Chu等[10]對(duì)SARS患者不同治療方案的療效進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合利巴韋林治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于單純使用利巴韋林治療，患者的臨床癥狀得到明顯改善。此外，Arabi等[11]聯(lián)合應(yīng)用干擾素β-1b、洛匹那韋和利托那韋(洛匹那韋/利托那韋)治療沙特阿拉伯中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)患者(以安慰劑為對(duì)照)，結(jié)果提示，洛匹那韋/利托那韋對(duì)MERS患者有良好的治療作用。鑒于洛匹那韋/利托那韋在臨床前試驗(yàn)中的臨床療效良好，本研究通過對(duì)現(xiàn)階段已發(fā)表的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析(Meta分析)，以了解洛匹那韋/利托那韋在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者治療中的有效性和安全性，為制定COVID-19藥物治療策略以及后續(xù)工作的開展提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型為臨床對(duì)照研究；(2)研究的對(duì)象包括COVID-19患者；(3)洛匹那韋/利托那韋組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用洛匹那韋/利托那韋治療，對(duì)照組患者采用常規(guī)治療；常規(guī)治療包括抗菌、抗病毒、激素治療及呼吸支持等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：COVID-19患者中沒有使用洛匹那韋/利托那韋治療數(shù)據(jù)的研究；綜述、病例報(bào)告、信函和家庭研究；樣本量<10例的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

以“2019-nCoV”“COVID-19”“l(fā)opinavir/ritonavir”“LPV/r”“新型冠狀病毒肺炎”和“洛匹那韋/利托那韋”等為中英文檢索詞，在PubMed、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫及維普數(shù)據(jù)庫等相關(guān)數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索，以查找直至2020年8月21日的洛匹那韋/利托那韋治療COVID-19的臨床對(duì)照研究。此外，對(duì)每篇被檢索文獻(xiàn)中列出的參考文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和人工搜索，使結(jié)果更加全面。

以CNKI數(shù)據(jù)庫為例，具體檢索策略如下：

#1新型冠狀病毒肺炎或COVID-19

#2洛匹那韋/利托那韋或lopinavir/ritonavir

#3 #1 AND #2

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選并納入文獻(xiàn)，出現(xiàn)分歧時(shí)，尋求第3名研究員的意見并進(jìn)行討論解決。從納入的文獻(xiàn)中提取以下數(shù)據(jù)：作者；發(fā)表年份；合并基礎(chǔ)疾??；治療細(xì)節(jié)(包括洛匹那韋/利托那韋劑量以及聯(lián)合其他藥物治療)；結(jié)果測(cè)量，如退熱時(shí)間、病程、嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰時(shí)間、不良反應(yīng)和死亡率。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究員按照Cochrane 5.3手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括：研究隨機(jī)方法；分配隱藏方法；是否采用盲法；數(shù)據(jù)完整性；選擇性報(bào)告研究；其他偏倚來源。同時(shí)，根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的非隨機(jī)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法——紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，該量表包括患者選擇、研究的可比性和結(jié)果評(píng)估3個(gè)部分。上述工作由2名研究員完成，并通過討論達(dá)成一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中的所有統(tǒng)計(jì)分析均在Review Manager 5.3軟件中進(jìn)行。對(duì)于二分類數(shù)據(jù)，計(jì)算其優(yōu)勢(shì)比(OR)和95%置信區(qū)間(CI)；對(duì)于連續(xù)性數(shù)據(jù)，計(jì)算其標(biāo)準(zhǔn)差均數(shù)差(SMD)和95%CI。采用P和I2分析評(píng)估研究結(jié)果之間的異質(zhì)性，當(dāng)P<0.10或I2>50%時(shí)，提示研究結(jié)果之間存在顯著異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型；否則，使用固定效應(yīng)模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

排除重復(fù)項(xiàng)后，共檢索到190篇文獻(xiàn)；初步篩選后，有161篇文獻(xiàn)因內(nèi)容不相關(guān)而被排除在外，剩下的29篇文章需要進(jìn)行資格評(píng)估；在對(duì)全文進(jìn)行全面、認(rèn)真的評(píng)估后，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的22篇文獻(xiàn)；最后，將剩下的7篇文獻(xiàn)納入Meta分析，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果Fig 1 Literature screening process and results

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

共7篇文獻(xiàn)[12-18]被納入本次Meta分析，涉及846例患者，其中男性患者437例(占51.65%)；大部分患者的年齡在40～60歲范圍內(nèi)，以中老年人群為主；合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者有332例，主要為糖尿病、高血壓以及其他心血管疾病。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included literature

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見圖2—3。通過NOS對(duì)原始研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，有1項(xiàng)研究為高質(zhì)量研究，5項(xiàng)研究為中等質(zhì)量研究，見表2。結(jié)果表明，文獻(xiàn)[13]的偏倚風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，納入研究后需關(guān)注其異質(zhì)性程度及對(duì)結(jié)果是否有影響；文獻(xiàn)[14]作為納入本次Meta分析的唯一隨機(jī)對(duì)照研究，其偏倚風(fēng)險(xiǎn)最低。

表2 納入文獻(xiàn)的NOS量表評(píng)分(分)Tab 2 NOS scale score of included literature(scores)

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形圖Fig 2 Risk of bias bar of included literature

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 退熱時(shí)間：3篇文獻(xiàn)[12-13，17]報(bào)告了退熱時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明，各研究之間存在異質(zhì)性(I2=72%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，SMD=-0.18，95%CI=-0.66～0.31，兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.48)，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用洛匹那韋/利托那韋治療的退熱時(shí)間與單獨(dú)使用常規(guī)治療相近，洛匹那韋/利托那韋對(duì)臨床癥狀的改善無顯著優(yōu)勢(shì)，見圖4。

圖3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖Fig 3 Summary chart of risk of bias of included literature

圖4 兩組患者退熱時(shí)間比較的Meta分析森林圖Fig 4 Meta-analysis of comparison of duration of fever between two groups

2.4.2 病程：4篇文獻(xiàn)[12，14-15，17]報(bào)告了病程，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明，各研究之間的異質(zhì)性不顯著(I2=10%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，SMD=-0.17，95%CI=-0.33～-0.01，兩組的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，提示與常規(guī)治療相比，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用洛匹那韋/利托那韋治療能更有效地縮短COVID-19患者的病程，見圖5。

圖5 兩組患者病程比較的Meta分析森林圖Fig 5 Meta-analysis of comparison of disease course between two groups

2.4.3 SARS-CoV-2核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰時(shí)間：5篇文獻(xiàn)[12-14，17-18]報(bào)告了SARS-CoV-2核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明，各研究間存在明顯異質(zhì)性(I2=91%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，SMD=-0.79，95%CI=-1.42～-0.17，兩組的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，提示與常規(guī)治療相比，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用洛匹那韋/利托那韋治療可明顯縮短SARS-CoV-2核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰時(shí)間，見圖6。

圖6 兩組患者SARS-CoV-2核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較的Meta分析森林圖Fig 6 Meta-analysis of comparison of negative time of SARS-CoV-2 nucleic acid detection between two groups

2.4.4 不良反應(yīng)：COVID-19藥物治療過程的抗病毒藥相關(guān)不良反應(yīng)多見胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及胰腺炎等)、皮疹、輕度腎功能損傷和氨基轉(zhuǎn)移酶升高，嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低，以心肌梗死、房室傳導(dǎo)阻滯和急性呼吸衰竭為主[19]。6篇文獻(xiàn)[12，14-18]報(bào)告了不良反應(yīng)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明，各研究間存在明顯異質(zhì)性(I2=72%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，OR=3.15，95%CI=1.37～7.21，兩組的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用洛匹那韋/利托那韋治療較單獨(dú)使用常規(guī)治療更易發(fā)生不良反應(yīng)，見圖7。

圖7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較的Meta分析森林圖Fig 7 Meta-analysis of comparison of adverse drug reactions between two groups

2.4.5 死亡率：兩篇文獻(xiàn)[12，14]報(bào)告了死亡率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明，各研究間無異質(zhì)性(I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，OR=0.78，95%CI=0.43～1.41，兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.41)，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用洛匹那韋/利托那韋治療的死亡率與單獨(dú)使用常規(guī)治療相近，見圖8。

圖8 兩組患者死亡率比較的Meta分析森林圖Fig 8 Meta-analysis of comparison of mortality between two groups

3 討論

本次Meta分析結(jié)果表明，洛匹那韋/利托那韋可以有效縮短COVID-19患者的病程和SARS-CoV-2核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰時(shí)間，但對(duì)臨床癥狀的改善效果不顯著?？紤]到本研究中的數(shù)據(jù)僅來自我國(guó)病例，應(yīng)該進(jìn)行基于不同地區(qū)病例的其他分析以驗(yàn)證本研究的結(jié)果，因?yàn)镃OVID-19的治療效果以及其他風(fēng)險(xiǎn)在不同地區(qū)和種族之間可能會(huì)有不同的結(jié)果。盡管本研究的結(jié)果目前仍處于較淺層次，深入理論還有待研究，但初步確定哪些藥物可能在COVID-19治療方面有明顯效果仍至關(guān)重要。

本研究存在一些局限性：(1)很少有關(guān)于治療COVID-19的研究將組別分為治愈組和死亡組，這限制了Meta分析所需的研究數(shù)量。在分析中，COVID-19患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的程度在很大程度上可能與年齡和合并基礎(chǔ)疾病有關(guān)。(2)本研究對(duì)納入研究進(jìn)行效應(yīng)量合并后出現(xiàn)異質(zhì)性較大的問題(取決于參與者的納入標(biāo)準(zhǔn)以及研究設(shè)計(jì))，可能導(dǎo)致相對(duì)較弱的結(jié)論。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、性別差異、不同年齡、是否合并基礎(chǔ)疾病以及危重癥患者占比都可能是高異質(zhì)性的來源。由于本研究中對(duì)SARS-CoV-2核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰時(shí)間及不良反應(yīng)分析所出現(xiàn)的異質(zhì)性并未改變最終結(jié)果，故被保留以便對(duì)洛匹那韋/利托那韋治療COVID-19的療效進(jìn)行更為全面的概述，當(dāng)未來有更多的臨床研究公開發(fā)表時(shí)，可再納入整合進(jìn)一步分析。

綜上所述，洛匹那韋/利托那韋可以有效縮短COVID-19患者的病程和SARS-CoV-2核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰時(shí)間，但對(duì)臨床癥狀的改善效果不顯著，且臨床使用需密切關(guān)注其安全性，包括與其他藥物的相互作用及不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。尚需更多大樣本的研究來評(píng)價(jià)洛匹那韋/利托那韋確切的臨床療效及安全性，并解釋其與COVID-19治療方面相關(guān)的病理生理機(jī)制。隨著更多關(guān)于洛匹那韋/利托那韋的有效性及其在危重癥的復(fù)雜病理環(huán)境中的藥動(dòng)學(xué)信息的獲取，將能夠更好地為優(yōu)化治療COVID-19提供策略。