劉艷雪，劉 敏，宋燕青，王相峰，毛麗超

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長春 130021)

隨著全球人口老齡化的加劇，老年患者作為特殊群體，普遍存在多種疾病共存及其帶來的多重用藥問題[1]。老年患者各系統(tǒng)生理、病理及功能發(fā)生改變，機(jī)體功能呈逐漸衰退趨勢，對藥物治療及毒性反應(yīng)敏感，并且普遍存在多重用藥與長期用藥現(xiàn)象[2-3]。臨床往往根據(jù)患者的生理機(jī)能情況，實(shí)行個(gè)體化的用藥方案，經(jīng)常遇到將固體制劑分劑量問題，特別是高齡患者。在一項(xiàng)藥物流行病學(xué)研究中，分別對不同人群涉及片劑分劑量的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，<60、60～80和>80歲人群涉及片劑分劑量的比例依次為7.1%，24.4%和23%[4]。市場上供應(yīng)的藥品規(guī)格往往不能滿足臨床需求，固體制劑分劑量可彌補(bǔ)規(guī)格的不足，而分劑量是否精準(zhǔn)直接影響患者的治療效果。本研究調(diào)查了吉林大學(xué)第一醫(yī)院(以下簡稱“我院”)>60歲患者分劑量用藥醫(yī)囑，以評價(jià)老年患者用藥分劑量現(xiàn)狀，為臨床老年患者合理用藥提供參考。

1 資料與方法

從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中調(diào)取2018年6月至2019年5月我院>60歲住院患者口服固體制劑分劑量用藥醫(yī)囑18 795條，去除重復(fù)醫(yī)囑后保留10 583條，根據(jù)《新編藥物學(xué)》(第17版)的藥理類別，依次統(tǒng)計(jì)按藥理作用分類的藥品品種、具體藥品分劑量情況、不同劑型藥品分劑量情況及分劑量后的給藥方式。

2 結(jié)果

2.1 分劑量藥品的藥物類別

10 583條>60歲住院患者口服固體制劑分劑量用藥醫(yī)囑共涉及7類藥物131種藥品，主要為心血管疾病系統(tǒng)用藥(40種，占30.53%)，其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥(33種，占25.19%)，見表1。

表1 不同藥理作用類別用藥品種數(shù)分布Tab 1 Distribution of categories in different pharmacological action

2.2 分劑量醫(yī)囑數(shù)排序居前10位的藥品及具體分劑量情況

分劑量醫(yī)囑數(shù)排序居前10位的藥品及具體分劑量情況見表2。其中，分劑量醫(yī)囑數(shù)排序居首位的藥品為琥珀酸美托洛爾緩釋片，共5 158條醫(yī)囑(占48.74%)，主要拆分為1/2片(4 699條，占琥珀酸美托洛爾緩釋片醫(yī)囑數(shù)的91.10%)；其次為鹽酸貝那普利片，共1 200條醫(yī)囑(占11.34%)，主要拆分為1/2片(1 100條，占鹽酸貝那普利片醫(yī)囑數(shù)的91.67%)。

表2 分劑量醫(yī)囑數(shù)排序居前10位的藥品及具體分劑量情況Tab 2 Top 10 drugs ranked by number of divided dose medical orders and its specific divided dose

2.3 不同劑型的藥品分劑量情況及給藥方式

10 583條用藥醫(yī)囑中，片劑117種，膠囊28種；片劑分劑量醫(yī)囑10 549條(占99.68%)，膠囊分劑量醫(yī)囑34條(占0.32%)；緩控釋制劑和腸溶制劑分劑量醫(yī)囑數(shù)共5 199條(占49.13%)，其中采用鼻飼給藥的醫(yī)囑138條(占緩控釋制劑和腸溶制劑醫(yī)囑數(shù)的2.65%)，胃管注入2條(占緩控釋制劑和腸溶制劑醫(yī)囑數(shù)的0.04%)，見表3。

表3 不同劑型的藥品分劑量情況及給藥方式Tab 3 Divided dose of drugs with different dosage forms and its administration route

3 討論

10 583條>60歲住院患者口服固體制劑分劑量用藥醫(yī)囑，按藥理作用類別分類，涉及7類藥物131種藥品，品種數(shù)排序居前2位的分別為心血管系統(tǒng)用藥(40種，占30.53%)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥(33種，占25.19%)，與宋子揚(yáng)等[5]相關(guān)調(diào)查結(jié)果基本一致。老年人常見的疾病主要為心腦血管疾病，且常伴有多種慢性病，其各組織、器官功能逐漸減退，藥動學(xué)與一般成年人有很大區(qū)別[6-7]。采用個(gè)體化給藥劑量，恰當(dāng)?shù)膭┝靠杀苊饣颊叩臒o效治療、預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生和降低藥物治療成本。本次調(diào)查的10 583條分劑量用藥醫(yī)囑中，藥品劑型以片劑(10 549條，占99.68%)為主。片劑分劑量后會出現(xiàn)劑量不準(zhǔn)確、相似度問題、保存期限縮短、對環(huán)境因素敏感的藥物分割后暴漏在空氣中的表面積增加和微生物污染等諸多問題[8-9]。會加大臨床用藥隱患，如藥師和(或)護(hù)士無法根據(jù)藥片顏色、性狀和大小等進(jìn)行識別，導(dǎo)致藥師調(diào)劑差錯、護(hù)士發(fā)藥差錯和患者用藥差錯的一系列不良事件發(fā)生。臨床上將片劑分劑量的依據(jù)是片劑能足夠精確地分成兩半的一種假設(shè)，片劑分劑量的重量差異性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于1/2片分劑量都很難得到相等的兩部分，從而影響劑量的準(zhǔn)確性[10]。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，口服固體制劑分劑量涉及分為1/8、1/4、1/2和3/4等多種情形。分劑量的準(zhǔn)確性受操作方法，藥片的硬度、大小及是否存在分割線等因素影響。美國藥學(xué)會認(rèn)為，片劑分劈使用是一種不好的實(shí)踐，臨床對于片劑分劑量應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，尤其盡量避免1/4片以下的分劑量[11]?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確指出，住院患者發(fā)放口服藥實(shí)行單劑量發(fā)放[12]。我院擺藥室是由經(jīng)崗前培訓(xùn)后能獨(dú)立操作的藥師調(diào)配，使用專用藥片切割器分劑量，在一定程度上規(guī)避了雙手對掰、剪刀分割和磨粉后分劑量等導(dǎo)致劑量不準(zhǔn)確的情況，但仍達(dá)不到精準(zhǔn)的劑量標(biāo)準(zhǔn),特別是拆分治療窗窄的藥物，如華法林、地高辛及丙戊酸鈉等，其劑量的較小變化可導(dǎo)致血藥濃度的大幅波動和(或)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，導(dǎo)致藥物治療失敗[13]。

口服緩控釋制劑可以延緩、控制藥物釋放以達(dá)到合理治療效果，其延長藥物的半衰期、減少給藥次數(shù)、避免血藥濃度高峰，而且能夠改變藥物在體內(nèi)釋放的位置和時(shí)間，尤其在心血管疾病、精神系統(tǒng)疾病和糖尿病等需要長期服藥的慢性病領(lǐng)域，可顯著提高藥效、患者用藥依從性[14]。本研究中，緩控釋制劑分劑量5 189條(占49.03%)，主要涉及琥珀酸美托洛爾緩釋片。琥珀酸美托洛爾緩釋片為圓形藥片，中間有分割線，藥品說明書中明確指出可沿刻痕線均勻掰開，但不可研碎或咀嚼服用，將其再分割至1/4片甚至1/8片往往會產(chǎn)生劑量偏差。何小靜等[15]對琥珀酸美托洛爾緩釋片分劑量質(zhì)量一致性評價(jià)的研究結(jié)果顯示，分割至1/2、1/4片時(shí)，合格率分別為75.00%、65.00%，表明拆分劑量越小，劑量偏差越大。琥珀酸美托洛爾緩釋片鼻飼給藥醫(yī)囑138條。臨床常用的鼻飼管主要包括鼻胃管(長度為80～110 cm)和鼻空腸管(長度為150～170 cm)，管徑1.98～5.28 mm[16]。由于受管徑限制，不乏將琥珀酸美托洛爾緩釋片研碎后給藥，破壞了緩控釋片結(jié)構(gòu)，會導(dǎo)致藥物突釋，無法達(dá)到長時(shí)間的治療效果，甚至可導(dǎo)致患者體內(nèi)血藥濃度過高出現(xiàn)藥物中毒[17]。林沛亮等[18]調(diào)查某三級甲等醫(yī)院323例鼻飼患者共2 340例次鼻飼用藥發(fā)現(xiàn)，有620例次(26.496%)為不合理用藥，不乏因藥品特殊劑型分劑量使用所致。

面對兒童、老年人和肝腎功能不全者等特殊群體，臨床調(diào)整劑量時(shí)，口服固體制劑分劑量問題是不可避免的。2004年，美國藥學(xué)會發(fā)布了《片劑分劑量指南》，歐美多國藥典建立了相應(yīng)的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且有固體制劑分劑量的準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性及經(jīng)濟(jì)性的相關(guān)研究[10，13]。目前，我國分劑量標(biāo)準(zhǔn)體系尚未建立，應(yīng)盡早出臺相關(guān)口服固體制劑分劑量標(biāo)準(zhǔn)體系，完善分劑量的諸多問題。劉元江等[19]的研究結(jié)果顯示，刻痕片較非刻痕片更適合分劑量。鼓勵生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)臨床疾病用藥和特殊人群用藥特點(diǎn)，生產(chǎn)方便分割的刻痕片、小規(guī)格制劑或有利于分割的異形片等。我院為保證患者口服固體制劑分劑量的安全性，采取了以下措施：(1)藥師應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)囑前置審核，遇到不可分割藥品時(shí)拒絕調(diào)配；(2)臨床藥師深入臨床，對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對特殊患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，如需要分劑量使用藥品，進(jìn)行分割指導(dǎo)；(3)醫(yī)師在開具醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)院藥品規(guī)格無法滿足患者需求，盡可能鼓勵患者外購藥品，也避免手工分劑量造成劑量不準(zhǔn)確、碎片、裂片和藥片染菌等問題；(4)藥品采購供應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)“一品兩規(guī)”，避免“兩品一規(guī)”現(xiàn)象，減少住院患者外出購藥的弊端；(5)我院藥學(xué)部藥師與臨床護(hù)士搭建合理用藥平臺，對采用鼻飼給藥多的科室進(jìn)行常用藥鼻飼科普宣教，以確保用藥安全，還可以規(guī)范臨床鼻飼給藥操作。