何玉華，劉 偉，吳曉霓，顧秀竹 ，袁 強

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部，四川 成都 610041； 2.四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610041)

后循環(huán)由基底動脈、椎動脈和大腦后動脈及細(xì)小分支組成，后循環(huán)缺血性眩暈是一組以后循環(huán)為主的頸動脈短暫性缺血性疾病[1]。該病臨床癥狀主要表現(xiàn)為眩暈，同時可伴有頭痛、肢體和面部麻木以及短暫性意識障礙等，若未能及時予以治療，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)后循環(huán)缺血性腦卒中，進而危及患者生命[2]?，F(xiàn)臨床針對后循環(huán)缺血性眩暈的治療尚無統(tǒng)一方案，多以抗凝、抗血小板聚集、改善微循環(huán)和腦保護等對癥治療為主[3]。然而這類治療僅能緩解臨床癥狀，無法徹底根治，停藥后極易復(fù)發(fā)。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療后循環(huán)缺血性眩暈有較大的進展，中醫(yī)認(rèn)為后循環(huán)缺血性眩暈的主要致病因素為痰瘀，平素脾胃不健，又喜食肥甘厚味，水谷不化，致使痰濁內(nèi)生，日久阻滯脈絡(luò)，運化不暢，導(dǎo)致瘀血，痰瘀內(nèi)阻導(dǎo)致經(jīng)脈不暢，腦髓不充以及腦竅失養(yǎng)，最終發(fā)為本病[4]。因此，中醫(yī)認(rèn)為可通過通竅定眩、活血化瘀、燥濕化痰進行治療。四川大學(xué)華西醫(yī)院(以下簡稱“我院”)自擬通竅定眩湯由川芎、茯苓及珍珠母等多種藥材組方而成，以通竅定眩、活血化瘀為治則。本研究通過使用該方治療后循環(huán)缺血性眩暈患者，探討其治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

納入2017—2019年我院收治的痰瘀阻竅型后循環(huán)缺血性眩暈患者96例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)后循環(huán)缺血符合《中國后循環(huán)缺血的專家共識》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，突發(fā)性的眩暈，伴有一種或多種神經(jīng)系統(tǒng)缺損的癥狀和體征，顱腦多普勒超聲檢查顯示椎-基底動脈供血不足。(2)中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，辨證分型為痰瘀阻竅癥，眩暈，且伴胸悶惡心，肢體刺痛或麻木，肌膚甲錯，唇甲紫紺，或皮膚如蟻狀，舌質(zhì)暗有瘀斑，苔白薄，脈滑或澀。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)知情本研究且簽署同意書者；(3)依從性好，可配合完成治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前1個月接受過其他治療者；(2)對本研究用藥有禁忌證者；(3)精神病患者或依從性較差者；(4)伴有嚴(yán)重心肝腎等功能障礙者；(5)因癲癇、占位及腦梗死等一系列其他疾病導(dǎo)致的眩暈者；(6)合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；(7)妊娠期或哺乳期婦女。將96例患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組、研究組，每組48例。兩組患者的一般資料相似，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general data between two groups

1.2 方法

所有患者入院后積極針對原發(fā)病進行治療，并在治療期間多休息、適量運動、合理飲食及忌煙酒等，并采用相應(yīng)的抗凝、擴張血管和改善微循環(huán)等基礎(chǔ)治療。對照組患者給予甲磺酸倍他司汀片(規(guī)格：6 mg)，1次6 mg，溫水送服，1日3次。研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬通竅定眩湯治療，組方：川芎、茯苓和珍珠母各15 g，石菖蒲、法半夏和膽南星各12 g，丹參20 g，白術(shù)、橘紅各10 g，生姜、炙甘草各6 g；在此基礎(chǔ)上，血壓高者加石決明30 g，桑寄生10 g；血脂高者加丹參、生山楂各10 g；肢體麻木者加雞血藤、桑枝各10 g。上述藥材加水400 ml熬煮至150 ml，每日早晚溫服。兩組患者均以14 d為1個療程，1個療程后觀察治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效。(2)不良反應(yīng)。(3)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，比較患者治療前、治療1個療程后的中醫(yī)證候積分。中醫(yī)證候中，主癥為頭暈?zāi)垦?，次癥包括惡心嘔吐、倦怠乏力、耳鳴耳聾及頭重如蒙；其中主癥以0、2、4及6分記為由無到重的積分，次癥以0、1、2及3分記為由無到重的積分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。(4)采集患者治療前、治療1個療程后的清晨空腹靜脈血4 ml，以3 900 r/min的速度，半徑11 cm，離心5 min，取上清液，-40 ℃冰箱中冷藏待用。采用ZL9000 plus型全自動血液流變儀(北京眾馳偉業(yè)科技發(fā)展有限公司)測定兩組患者的血漿黏度、全血黏度和纖維蛋白原水平。(5)于治療前、治療1個療程后進行經(jīng)顱多普勒超聲(德國 EME 公司生產(chǎn)，型號為TC 2010 Compoint Ⅲ型)檢查，患者坐位，頭低位，靜息，探頭頻率2 MHz，測定枕窗探測雙椎動脈和基底動脈的平均血流速度。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[7]，中醫(yī)證候積分減少率=治療前后積分之差/治療前積分×100%。痊愈：眩暈等臨床癥狀消失，中醫(yī)證候積分減少率≥90%；顯效：眩暈等臨床癥狀基本消失，偶有昏沉可正常生活及工作，70%≤中醫(yī)證候積分減少率<90%；有效：眩暈等臨床癥狀有所改善，對正常生活及工作有一定影響，30%≤中醫(yī)證候積分減少率<70%；無效：眩暈等臨床癥狀無明顯改善并加重，中醫(yī)證候積分減少率<30%。總有效率=(痊愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組患者的臨床總有效率為93.75%(45/48)，較對照組的68.75%(33/48)明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.846，P=0.002)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 2 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組患者頭暈?zāi)垦！盒膰I吐、倦怠乏力、耳鳴耳聾及頭重如蒙的癥狀積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療1個療程后，上述中醫(yī)證候積分較治療前降低，且研究組患者較對照組明顯更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)Tab 3 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome score between two

2.3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者血漿黏度、全血黏度、纖維蛋白原、椎動脈平均血流速度及基底動脈平均血流速度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療1個療程后的血漿黏度、全血黏度及纖維蛋白原水平均較治療前明顯降低，且研究組患者較對照組明顯更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療1個療程后的椎動脈平均血流速度、基底動脈平均血流速度均較治療前明顯升高，且研究組患者較對照組明顯更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較Tab 4 Comparison of hemorheology indicators between two

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療期間，對照組患者發(fā)生惡心2例，胃腸道不適2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%(4/48)；研究組患者發(fā)生惡心3例，胃腸道不適2例，皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%(6/48)。對照組和研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.447，P=0.504)。

3 討論

后循環(huán)缺血是一種腦血管病變，常見于中老年群體[8-9]。因前庭神經(jīng)核對腦部供血狀態(tài)有較高的敏感性，故眩暈為后循環(huán)缺血患者常見的臨床癥狀[10]。據(jù)統(tǒng)計，若后循環(huán)缺血未能及時予以治療，約有1/3的患者可發(fā)展為腦梗死，危及生命[11]。因此，針對后循環(huán)缺血性眩暈患者的早期防治對于改善患者預(yù)后具有積極的臨床意義。近年來，常規(guī)的西醫(yī)治療并未見顯著的優(yōu)勢，多數(shù)西醫(yī)治療僅能緩解癥狀，未能根治，導(dǎo)致后循環(huán)缺血性眩暈患者病情遷延不愈[12-13]。中醫(yī)對于后循環(huán)缺血性眩暈早有認(rèn)識，認(rèn)為其可歸屬于“眩暈”范疇，古籍中記載眩暈病位在于頭竅，其病變臟器與脾肝腎等息息相關(guān)[14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在長期的臨床實踐中總結(jié)得出，后循環(huán)缺血性眩暈多數(shù)具有腦血管疾病危險因素，且以中老年群體居多，病情在濕、痰、虛、瘀的作用下，五臟受損，其中尤以痰瘀作用最為明顯。故治療應(yīng)當(dāng)以燥濕化痰、活血化瘀為基本理論指導(dǎo)。我院自擬通竅定眩湯正是針對后循環(huán)缺血性眩暈患者痰瘀阻竅癥的病機特點，由滌痰湯化裁而來。滌痰湯原出自《奇效良方》，具有活血化瘀、通絡(luò)開竅之效，是治療眩暈的有效良方[15]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過1個療程的治療，研究組患者的中醫(yī)證候積分低于對照組，臨床療效高于對照組，表明自擬通竅定眩湯治療后循環(huán)缺血性眩暈的療效確切，可改善患者的臨床癥狀。甲磺酸倍他司汀片屬于組胺類藥物，以往的研究結(jié)果顯示，組胺是一種局部激素和神經(jīng)遞質(zhì)，在能量產(chǎn)生、激素分泌及腦血流量的調(diào)節(jié)中均可發(fā)揮重要作用[16-17]。甲磺酸倍他司汀片可發(fā)揮擴張血管的效果，進而改善腦部血流量。自擬通竅定眩湯方中以川芎、丹參為君藥，行活血通絡(luò)、補血行血之效；以石菖蒲、法半夏和膽南星為臣藥，發(fā)揮開竅化痰、醒神健脾之效；以茯苓、珍珠母、白術(shù)和橘紅為佐藥，發(fā)揮利水滲濕、安神定志之效；甘草調(diào)藥和中，生姜調(diào)和脾胃；同時行辨證加減，諸藥合用，發(fā)揮活血化瘀、通絡(luò)開竅和燥濕化痰的效果。血漿黏度、全血黏度及纖維蛋白原均代表著血液的黏性，血液黏度升高可引起血流阻力增加，血流速度變慢，進而影響機體臟器功能正常供血，因此，血液流變學(xué)指標(biāo)、腦血流指標(biāo)亦可成為考察后循環(huán)缺血性眩暈療效的指標(biāo)之一[18]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過1個療程的治療，兩組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)、腦部血流指標(biāo)水平均有所改善，且觀察組患者改善效果更佳。現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，川芎能夠擴張血管，抗心肌缺血，抗氧化，擴張腦部血管，改善微循環(huán)；丹參中的丹參酮類化合物不僅可降低血-腦脊液屏障通透性，還可抑制細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激，發(fā)揮腦保護作用，達到改善腦缺血再灌注損傷及血流流變學(xué)的效果；法半夏中的麻黃堿可興奮α2腎上腺素，發(fā)揮明顯的調(diào)節(jié)血脂代謝作用，間接調(diào)節(jié)機體血液流變學(xué)[19-21]。本研究中，安全性指標(biāo)方面，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明聯(lián)合應(yīng)用自擬通竅定眩湯治療的安全性較好。此外，本研究由于時間、經(jīng)費及自身的不足，病例納入有限，未能對患者進行長期隨訪，結(jié)果難免存在偏倚，后續(xù)將做進一步的研究。

綜上所述，自擬通竅定眩湯聯(lián)合甲磺酸倍他司汀片治療后循環(huán)缺血性眩暈的療效確切，可改善患者臨床癥狀及血液流變學(xué)指標(biāo)，且安全性較高。