崔 佳，于 芳，魏常梅，高 偉，帖彥清，袁曙光

(1.河北省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050051； 2.河北省人民醫(yī)院中醫(yī)科，河北 石家莊 050051)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是常見的妊娠并發(fā)癥，指與同一性伴侶發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)。其大部分為早期流產(chǎn)，少部分為晚期流產(chǎn)[1]。免疫功能異常、胚胎染色體異常、黃體功能不全及甲狀腺功能減退均是引起早期復(fù)發(fā)流產(chǎn)的原因[2]。子宮解剖異常、自身免疫異常和血栓前狀態(tài)是晚期復(fù)發(fā)流產(chǎn)的原因，如果丈夫或妻子的染色體異常，應(yīng)在妊娠前進(jìn)行遺傳咨詢，以確定是否可以再次妊娠[3]。黏膜下肌瘤、縱隔子宮及宮內(nèi)粘連，需要在宮腔鏡下行黏膜下肌瘤切除術(shù)或縱隔切除術(shù)、粘連分離等。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與抗心磷脂抗體(ACA)密切相關(guān)，有ACA陽性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[4]。ACA陽性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的ACA表達(dá)水平呈不斷升高的趨勢，且該病患者在自然流產(chǎn)者中的比例約為20%。ACA陽性容易引起胎盤絨毛微血管堵塞，嚴(yán)重者甚至引起死胎、胎盤停育等后果[5]。本研究皆在探討滋腎育胎丸對(duì)ACA陽性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者可溶性人白細(xì)胞抗原G(sHLA-G)、抗子宮內(nèi)膜抗體(EmAb)水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年8月至2020年10月河北省人民醫(yī)院收治的ACA陽性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者102例。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中醫(yī)婦科學(xué)》中的中醫(yī)證候診斷有關(guān)內(nèi)容，暫擬腎虛癥，即平日腰膝酸軟，屢孕屢墮，夜尿頻多，健忘，面色晦暗等癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)》[5]中復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)且ACA陽性；發(fā)生3次或3次以上自然流產(chǎn)；內(nèi)分泌無異常；未接受藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：生殖器官先天性發(fā)育異常者；不孕不育者；子宮內(nèi)膜異位癥者；有心、肝及腎功能障礙者；有宮頸解剖結(jié)構(gòu)異常者；有婦科器質(zhì)性病變者。按照分層抽樣法將102患者分為對(duì)照組和滋腎育胎丸組，每組51例。對(duì)照組患者年齡20～38歲，平均(27.55±7.10)歲；流產(chǎn)次數(shù)3～6次。滋腎育胎丸組患者年齡22～37歲，平均(28.03±5.65)歲；流產(chǎn)次數(shù)4～6次。兩組患者的一般資料具有可比性。患者及患者家屬均知情同意本研究，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)治療，給予阿司匹林(規(guī)格:100 mg)50 mg，1日1次，連續(xù)治療30 d。滋腎育胎丸組患者于妊娠前月經(jīng)干凈后，給予滋腎育胎丸(規(guī)格：60 g/瓶)口服，1次5 g，1日3次，淡鹽水送服，經(jīng)期停服，連續(xù)用藥3個(gè)月，妊娠后口服方法同妊娠前，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白12(CTRP12)、sHLA-G、抗繆勒管激素(AMH)、前列腺素E2(PGE2)、環(huán)氧化酶2(COX-2)及β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平和抗精子抗體(AsAb)、EmAb及ACA陽性率表達(dá)檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測，抽取患者治療前后1 d的清晨空腹靜脈血3 ml，離心半徑5 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min下離心10 min，分離血清，-80 ℃保存。設(shè)置10個(gè)標(biāo)準(zhǔn)孔并就讓相應(yīng)水平標(biāo)準(zhǔn)品，設(shè)置1個(gè)空白孔及若干待測樣品在10 μl待測樣品中加入樣本稀釋液40 μl，封板膜封板，置于37 ℃水浴箱溫育30 min，清洗反應(yīng)板5次，每次間隔30 s，拍干，在除空白孔以外的各孔中加入酶標(biāo)液50 μl，封膜溫育30 min，清洗反應(yīng)板5次，每次間隔30 s，拍干，在各孔中加入顯色A液、B液各50 μl，輕輕震蕩混勻，37 ℃避光環(huán)境下顯色15 min，在反應(yīng)孔內(nèi)加入終止液50 μl/孔以終止反應(yīng)，以450 nm波長測量每孔吸光度，檢測CTRP12、sHLA-G、AMH、PGE2、COX-2及β-HCG水平，檢測AsAb、EmAb及ACA陽性表達(dá)率。(2)孕酮(P)、黃體生成激素(LH)及睪酮(T)水平檢測：治療前后取兩組患者空腹靜脈血，4 ℃低溫、離心半徑5 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min下離心10 min，分離血清，采用貝克曼AU5800系列全自動(dòng)生化分析儀檢測P、LH及T水平。(3)臨床療效。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：可以順利分娩，胎兒足月出生。有效：順利分娩，胎兒早產(chǎn)。無效：患者流產(chǎn)或者胎兒死于子宮內(nèi)?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后CTRP12、sHLA-G及AMH水平比較

兩組患者治療前的CTRP12、sHLA-G及AMH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，兩組患者治療后的CTRP12、sHLA-G水平明顯升高，AMH水平明顯降低；且與對(duì)照組相比，滋腎育胎丸組患者治療后的CTRP12、sHLA-G水平明顯升高，AMH水平水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后CTRP12、sHLA-G、AMH水平比較Tab 1 Comparison of levels of CTRP12, sHLA-G and AMH between two groups before and after

2.2 兩組患者治療前后P、T及LH水平比較

兩組患者治療前的P、T及LH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，兩組患者治療后的P水平明顯升高，T、LH水平明顯降低；且與對(duì)照組相比，滋腎育胎丸組患者治療后的P水平明顯升高，T、LH水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后P、T及LH水平比較Tab 2 Comparison of levels of P, T and LH between two groups before and after

2.3 兩組患者治療前后PGE2、COX-2及β-HCG水平比較

兩組患者治療前的PGE2、COX-2及β-HCG水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，兩組患者治療后的PGE2、COX-2及β-HCG水平明顯升高；且與對(duì)照組相比，滋腎育胎丸組患者治療后的PGE2、COX-2及β-HCG水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后PGE2、COX-2及β-HCG水平比較Tab 3 Comparison of levels of PGE2, COX-2 and β-HCG between two groups before and after

2.4 兩組患者治療前后EmAb、ACA及AsAb陽性率比較

兩組患者治療前的EmAb、ACA及AsAb陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，兩組患者治療后的EmAb、ACA及AsAb陽性率明顯降低，且與對(duì)照組相比，滋腎育胎丸組患者治療后的EmAb、ACA及AsAb陽性率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后EmAb、ACA及AsAb陽性率比較[例(%)]Tab 4 Comparison of positive rate of EmAb, ACA and AsAb between two groups before and after treatment[cases(%)]

2.5 兩組患者臨床療效比較

滋腎育胎丸組患者的總有效率為94.12%(48/51)，與對(duì)照組的78.43%(40/51)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 5 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

3 討論

絨毛微血管栓塞可導(dǎo)致ACA陽性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，也可引起胎兒動(dòng)脈栓塞、胎盤梗死，最終出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育、死胎及死產(chǎn)[6]。ACA陽性可引起胎盤血管及子宮動(dòng)脈血栓形成，進(jìn)而影響胚胎及胎兒成長，ACA陽性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主要是由補(bǔ)體激活導(dǎo)致的[7]。近年來，隨著生殖醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步、發(fā)展，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與自身抗體的關(guān)系也受到臨床重視，且臨床認(rèn)為自身抗體是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要因素[8-9]?；诖吮尘埃狙芯糠治隽俗棠I育胎丸對(duì)ACA陽性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的效果，以期為臨床上ACA陽性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的治療提供參考。

滋腎育胎丸是羅元愷教授的經(jīng)驗(yàn)方，有防治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療效果，可用于沖任不固、脾腎兩虛的滑胎，具有益氣培元、養(yǎng)血安胎、補(bǔ)腎健脾和強(qiáng)壯身體之功效[10]。滋腎育胎丸由15味中藥組成，主要包括人參、桑寄生、阿膠、何首烏、菟絲子、巴戟天、鹿角霜、枸杞、續(xù)斷、杜仲、白術(shù)、艾葉、黨參、砂仁以及熟地黃等。菟絲子為主要藥物，味辛、甘，性平，入肝腎二經(jīng)，《本草綱目》謂其“治胎前產(chǎn)后諸病，對(duì)陰道流血、下腹重墜有補(bǔ)氣攝血之效，可健脾補(bǔ)氣”；白術(shù)、大棗、黨參與菟絲子共為本方的主藥，可補(bǔ)氣健脾，助氣血之生化；人參具有強(qiáng)壯補(bǔ)益的功效；續(xù)斷、杜仲可補(bǔ)肝腎、止漏安胎；桑寄生為養(yǎng)血安胎之藥，具有強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎的功效；巴戟天、鹿角霜均具有溫腎益精養(yǎng)血的功效；枸杞、熟地黃和阿膠具有滋血、養(yǎng)肝的功效；何首烏具有補(bǔ)益精血的功效;砂仁可理氣調(diào)中、補(bǔ)而不滯；脾氣健運(yùn)，精血旺盛，則腎氣沖盛，妊娠前服用滋腎育胎丸可使沖任流通，妊娠后服用該藥具有氣能載胎、血能養(yǎng)胎之功效[11-12]。本研究結(jié)果顯示，滋腎育胎丸可升高患者血清P水平，改善臨床特征，效果顯著。

CTRP12可激活單磷酸腺苷活化蛋白激酶，使機(jī)體對(duì)葡萄糖的攝取提高，降低肝細(xì)胞中脂質(zhì)堆積，促進(jìn)妊娠[13]。CTRP12可與ADP具有高度同源性的新型脂肪因子，CTRP12和ADP可以通過球狀C1q域構(gòu)成異三聚體形式，進(jìn)入血液循環(huán)。sHLA-G參與了免疫耐受的維持、誘導(dǎo)，對(duì)于母體而言，胚胎、胎兒都屬于半同種異體抗原，之所以不被母體排斥，是由于母胎界面存在免疫耐受，其原因可能為sHLA-G在母胎界面中的免疫活性細(xì)胞間發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[14]。AMH是由2個(gè)相同亞基經(jīng)二硫鍵組成的二聚糖蛋白，可以反映整個(gè)生命周期的卵泡活性，可以預(yù)測絕經(jīng)期及卵子量。女性發(fā)育至青春期以后，AMH水平會(huì)逐漸降低，但如果機(jī)體功能紊亂，會(huì)引起AMH分泌增加[15]。本研究研究顯示，與對(duì)照組相比，滋腎育胎丸組患者治療后的CTRP12、sHLA-G水平明顯升高，AMH水平明顯降低，說明滋腎育胎丸可改善患者激素水平，維持機(jī)體免疫平衡，起到治愈疾病的作用。

COX-2表達(dá)于著床前胚胎的滋養(yǎng)外胚胎細(xì)胞，不僅對(duì)胚胎著床、發(fā)育產(chǎn)生影響，還對(duì)女性生殖起到重要調(diào)控作用[16-17]。COX-2是子宮內(nèi)膜蛻膜化進(jìn)程中的關(guān)鍵影響因素，對(duì)子宮內(nèi)膜血管生成具有促進(jìn)作用，亦可增加血管通透性，有利于胚胎植入和妊娠建立。PGE2是花生四烯酸環(huán)氧合酶的代謝物，是前列腺素的一員，具有舒張血管、提高器官血流量、降低外周血管阻力、抑制免疫以及抗炎的作用[18]。EMAb是特異性的自身抗體，廣泛存在子宮內(nèi)膜中。子宮內(nèi)膜是胚胎著床、發(fā)育的重要場所，內(nèi)膜的功能可以影響妊娠期婦女的妊娠情況。EMAb可與子宮內(nèi)膜細(xì)胞中的抗原相結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，造成局部免疫病理變化，對(duì)子宮內(nèi)膜功能產(chǎn)生直接影響并導(dǎo)致著床的胚胎發(fā)育不良[19]。ACA是以血小板、內(nèi)皮細(xì)胞膜上帶負(fù)電荷的心磷脂為靶抗原的自身抗體，ACA是凝血活性物質(zhì)，可與磷脂結(jié)合，通過爭奪胎盤血管磷脂受體，導(dǎo)致局部微血栓形成，影響子宮內(nèi)膜血供和子宮對(duì)胚胎的接受，導(dǎo)致患者流產(chǎn)[9,20]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，滋腎育胎丸組患者治療后的PGE2、COX-2和β-HCG水平明顯升高，EmAb、ACA和AsAb陽性率明顯降低，說明滋腎育胎丸可以有效改善妊娠結(jié)局，提高抗體清除率，效果顯著。分析其原因，可能與促進(jìn)PGE2、COX-2和β-HCG表達(dá)，降低EmAb、ACA和AsAb陽性表達(dá)，進(jìn)而利于子宮內(nèi)膜血供和胚胎生長相關(guān)。

綜上所述，滋腎育胎丸用于ACA陽性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，可有效提高患者的sHLA-G水平，降低EmAb陽性率，改善患者性激素水平，促進(jìn)內(nèi)分泌功能恢復(fù)正常，效果顯著。