紀(jì)云兆，孟凡浩，康馨勻，余 濤，謝蘭蘭，劉建穎

骨腫瘤是發(fā)生于骨骼或其附屬組織的腫瘤，具有良性與惡性之分[1]。良性骨腫瘤經(jīng)治療后能獲得良好的預(yù)后[2]；而惡性骨腫瘤發(fā)展相對迅速，具有死亡率高、預(yù)后差等特點。骨腫瘤病因復(fù)雜，普遍認(rèn)為與基因、內(nèi)分泌、化學(xué)物質(zhì)接觸與內(nèi)外照射、病毒感染等有關(guān)[3]。由于本疾病早期臨床癥狀不典型，隨著病情不斷發(fā)展，可表現(xiàn)為疼痛、腫脹、功能障礙及壓迫癥狀等，從而影響病人的健康、生活。手術(shù)治療是骨腫瘤病人常用的治療方法，通過手術(shù)能切除病灶組織，延緩病情發(fā)展。由于骨腫瘤病人手術(shù)治療具有較大的風(fēng)險性、創(chuàng)傷性，多數(shù)病人難以耐受康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度與頻率，影響病人術(shù)后恢復(fù)[4]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，骨腫瘤手術(shù)較為常見，病人應(yīng)盡量忍耐，盡可能減少阿片類藥物使用[5]。多模式超前鎮(zhèn)痛是一種阻止外周損傷沖動向中樞的傳遞及傳遞建立的鎮(zhèn)痛方法，能緩解病人疼痛，鞏固手術(shù)效果。但是，臨床上對于多模式超前鎮(zhèn)痛能否改善骨腫瘤病人關(guān)節(jié)功能，降低應(yīng)激反應(yīng)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6]。因此，本研究主要探討多模式超前鎮(zhèn)痛在骨腫瘤手術(shù)治療中的護(hù)理效果及對應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)均為臨床病例或隨機(jī)對照研究[7]；②文獻(xiàn)研究對象均為骨腫瘤手術(shù)治療病人；③檢索文獻(xiàn)不分語言，病例的國籍和性別。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神異常、凝血異常或入院資料不全者；②合并認(rèn)知功能障礙、自身免疫系統(tǒng)疾病者；③合并有嚴(yán)重肝腎異?；虬橛衅渌课粣盒阅[瘤者。

1.2 檢索策略

1.2.1 計算機(jī)檢索 通過對中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中文維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase數(shù)據(jù)庫等進(jìn)行檢索，檢索詞為“多模式超前鎮(zhèn)痛”“骨腫瘤手術(shù)”“護(hù)理效果”“應(yīng)激反應(yīng)”，對于符合上述要求的論文納入其中，檢索至2019年8月。

1.2.2 其他檢索 從其他學(xué)術(shù)會議網(wǎng)站以及學(xué)術(shù)報道中進(jìn)行相應(yīng)的追蹤，追蹤與多模式超前鎮(zhèn)痛在骨腫瘤手術(shù)治療中的護(hù)理效果及對應(yīng)激反應(yīng)的影響有關(guān)文獻(xiàn)并完成Meta分析。

1.2.3 中文檢索式 檢索詞為糖皮質(zhì)激素*骨腫瘤手術(shù)*多模式超前鎮(zhèn)痛*影響。

#1 主題詞：骨腫瘤手術(shù)/全部樹/全部副主題詞。

#2 骨腫瘤手術(shù)與多模式超前鎮(zhèn)痛。

#3 多模式超前鎮(zhèn)痛在骨腫瘤手術(shù)治療中應(yīng)用。

#4 護(hù)理效果*應(yīng)激反應(yīng)。

#5 #1OR#2OR#3。

#6 主題詞：影響/全部樹/全部副主題詞。

#7 多模式超前鎮(zhèn)痛在骨腫瘤手術(shù)治療中的護(hù)理效果及對應(yīng)激反應(yīng)的影響。

#8 #1OR#2OR#3OR#4OR#5OR#6OR#7。

1.2.4 英文檢索式 Search term for glucocorticoids* bone tumor surgery* multi-mode preemptive analgesia* effect.

#1 Subject head: bone tumor surgery / all trees / all subtopics.

#2 Bone Tumor Surgery and Multimodal Preemptive Analgesia.

#3 Multi-mode preemptive analgesia in the surgical treatment of bone tumors.

#4 Nursing effect* stress response.

#5 #1OR#2OR#3.

#6 Subject heading: influence / all trees / all subtopics.

#7 Multi-mode preemptive analgesia in the treatment of bone tumors and its effect on stress response.

#8 #1OR#2OR#3OR#4OR#5OR#6OR#7.

1.3 文獻(xiàn)篩選 邀請資深相關(guān)專業(yè)的老師對入選的論文文獻(xiàn)進(jìn)行審閱。結(jié)合本研究的入組標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)對文章題目、摘要以及整體內(nèi)容進(jìn)行篩選；最終確定入組論文文獻(xiàn)[8]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 利用Newcastle Ottawa Scale(NOS)系統(tǒng)對最終入選的8篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評估，該評分系統(tǒng)總分7分，得分越高文獻(xiàn)質(zhì)量越高，具體評分如下：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生(0～2分)；②分配隱藏(0～2分)；③盲法(0～2分)；④退出或失訪(0～1分)。綜合得分0～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究[9]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 利用Meta軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，二分類的變量采用RR為療效分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量以95% CI表示，完成Meta分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步篩選文獻(xiàn)303篇，運用Note Express軟件獲得文獻(xiàn)229篇，排除題目和文章摘要177篇，閱讀剩余的52篇論文。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終8篇文獻(xiàn)[5-7,10-14]入選，其中2篇是英文文獻(xiàn)，6篇是中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)的篩選流程

2.2 入選文獻(xiàn)的基本情況 最終入選的8篇文獻(xiàn)中共有668例病人，其中觀察組病人350例，對照組病人318例，采集資料的時間為3個月至2年。其中大部分文章中的研究采用圍術(shù)期全程鎮(zhèn)痛，即手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后都使用鎮(zhèn)痛藥，其中只有1篇文章的研究[10]中未提到全程鎮(zhèn)痛而是在術(shù)后康復(fù)鍛煉前給予鎮(zhèn)痛藥。見表1。

表1 文獻(xiàn)納入基本情況

3.3 多模式超前鎮(zhèn)痛在骨腫瘤手術(shù)治療中的護(hù)理效果 多模式超前鎮(zhèn)痛在骨腫瘤手術(shù)治療中的護(hù)理效果結(jié)果表明：χ2=3.41，df=8(P=0.91)，I2=0%，Z=6.69，P<0.000 01，說明多模式超前鎮(zhèn)痛在骨腫瘤手術(shù)治療中加強(qiáng)病人護(hù)理有助于減輕病人疼痛。見圖2。

圖2 多模式超前鎮(zhèn)痛在骨腫瘤手術(shù)治療中護(hù)理效果的Meta分析

3.4 多模式超前鎮(zhèn)痛對骨腫瘤手術(shù)治療中應(yīng)激反應(yīng)的影響 多模式超前鎮(zhèn)痛對骨腫瘤手術(shù)治療病人應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果表明：χ2=35.32，df=19(P=0.01)，I2=46%，Z=8.55，P<0.000 01，說明多模式超前鎮(zhèn)痛在骨腫瘤手術(shù)治療中加強(qiáng)病人護(hù)理有助于減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。見圖3。

圖3 多模式超前鎮(zhèn)痛在骨腫瘤手術(shù)治療中護(hù)理對應(yīng)激反應(yīng)影響的Meta分析

3 討論

對于骨腫瘤的病人臨床上以手術(shù)治療為主，采取不同的手術(shù)方式切除骨腫瘤組織，以達(dá)到控制病情的發(fā)展[11]。但是，手術(shù)治療存在一定的風(fēng)險性、創(chuàng)傷性。研究表明：骨腫瘤手術(shù)病人所承受的不必要的疼痛能通過完善術(shù)前準(zhǔn)備、制定詳細(xì)的手術(shù)方案等方式進(jìn)行緩解，且疼痛控制已經(jīng)成為臨床護(hù)理的重要組成部分[12-13]。近年來，多模式超前鎮(zhèn)痛在骨腫瘤手術(shù)病人中得到應(yīng)用，且效果理想。通過多模式超前鎮(zhèn)痛能從心理與藥物兩方面對病人疼痛進(jìn)行控制，不僅能消除病人的恐懼心理，也可減輕在脊髓發(fā)生痛覺敏化，阻止外周損傷沖動向中樞傳遞，降低中樞神經(jīng)產(chǎn)生的疼痛閾值，能提高病人手術(shù)耐受性[14-15]。本研究中初步篩選文獻(xiàn)303篇，運用Note Express軟件獲得文獻(xiàn)229篇，排除題目和文章摘要177篇，閱讀剩余的52篇論文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終8篇文獻(xiàn)入選，其中2篇是英文文獻(xiàn)，6篇是中文文獻(xiàn)。多模式超前鎮(zhèn)痛在骨腫瘤手術(shù)治療中的護(hù)理效果結(jié)果表明：χ2=3.41，df=8(P=0.91)，I2=0%，Z=6.69，P<0.000 01，說明多模式超前鎮(zhèn)痛在骨腫瘤手術(shù)治療中加強(qiáng)病人護(hù)理有助于減輕病人疼痛[16]。

應(yīng)激反應(yīng)是指個體發(fā)生非特異性反應(yīng)，主要包括生理反應(yīng)與心理反應(yīng)[17]。生理反應(yīng)多表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮，引起機(jī)體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，從而造成病人血糖、血壓升高，心率加快；而心理反應(yīng)則包括情緒反應(yīng)、自我防御反應(yīng)[18-19]。對于骨腫瘤手術(shù)病人，具有一定的風(fēng)險性、創(chuàng)傷性，導(dǎo)致病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)明顯[20]。而多模式超前鎮(zhèn)痛的使用能減輕病人疼痛，降低病人術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，能鞏固手術(shù)效果，促進(jìn)病人早期恢復(fù)[21]。本研究中多模式超前鎮(zhèn)痛在骨腫瘤手術(shù)治療中的護(hù)理應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果表明：χ2=35.32，df=19(P=0.01)，I2=46%，Z=8.55，P<0.000 01，說明多模式超前鎮(zhèn)痛在骨腫瘤手術(shù)治療中加強(qiáng)病人護(hù)理有助于減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。但是，由于每一位骨腫瘤病因復(fù)雜，病人對于手術(shù)的耐受性存在明顯的差異性，護(hù)理時應(yīng)結(jié)合病人的年齡、文化背景，選擇合適的護(hù)理方案，促進(jìn)病人早期恢復(fù)。

本研究存在一些不足。①現(xiàn)有文獻(xiàn)研究中關(guān)于多模式超前鎮(zhèn)痛的具體實施方案和對應(yīng)的臨床措施既不規(guī)范也不一致，存在較大的異質(zhì)性，對統(tǒng)計結(jié)果有一定的影響。②本研究僅納入已發(fā)表的RCT文獻(xiàn)，未獲得未發(fā)表的數(shù)據(jù)。存在一定程度的發(fā)表偏倚。③盡管納入的文獻(xiàn)均為RCT，但多為中文文獻(xiàn)。其中部分采用的研究方法和盲法描述得不清楚不準(zhǔn)確，實施的樣本量小，對結(jié)果有一定影響。④骨腫瘤手術(shù)病人的術(shù)后恢復(fù)是一個需要長期、系統(tǒng)康復(fù)的過程。目前，針對出院病人的護(hù)理隨訪和連續(xù)性還不完善，居家護(hù)理服務(wù)還不完善。在未來，護(hù)理服務(wù)應(yīng)該擴(kuò)展到社區(qū)和家庭，這將是下一個研究目標(biāo)。

綜上所述，通過多模式超前鎮(zhèn)痛的有效干預(yù)，明顯減輕了骨腫瘤手術(shù)病人的疼痛，能夠積極地促使病人參與康復(fù)訓(xùn)練，從而進(jìn)一步促進(jìn)功能恢復(fù)。早已被世界疼痛組織確認(rèn)為第五大生命體征的疼痛，作為臨床一線的護(hù)士，在整體性系統(tǒng)性護(hù)理模式下，雖然積極參與了病人的疼痛管理，但對于疼痛的評估和控制缺乏主動性和規(guī)范化，仍然需要不斷探索和研究，開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不斷提升病人的就醫(yī)體驗。